麻醉死亡,围术期心跳骤停pp课件

1、围术期心跳骤停4例病例剖析汕头大学医学院第一附属医院麻醉科 程明华1、硬膜外麻醉或硬膜下间隙麻醉致麻醉平面过高引起血压降低,心肌灌注压下降,导致严重的心肌缺血2、麻醉平面过高上胸段脊神经阻滞致呼吸抑制,低氧血症3、探查引起牵拉反应处理不及时4、全脊麻可能性不大心跳骤停的可能原因医疗安全是医疗工作的生命线世界卫生组织（WHO）将麻醉定位为“第二个全球安全的挑战”（the second global safety challenge） 医 疗安 全经 济效 益患者冯光乐，26岁，男性，9月3日入院，诊断为急性阑尾炎。9月3日在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术，手术过程中，出现呼吸、心跳骤停。抢救22

2、天后（9月25日）无效死亡患者章春梅，44岁，女性，9月10日入院，诊断为子宫肌瘤。9月18日行全子宫切除术，手术过程顺利。术后刚回病房时出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救8天无效死亡患者邹郑涛，3岁，男童，诊断为左腹股沟斜疝。9月13日入院，9月24日行疝囊高位结扎术，麻醉及手术过程中，患者突发呼吸、心跳骤停及肺水肿。抢救7小时无效死亡患者姜陈锋，29岁，男性，7月4日入院，诊断为重型颅脑损伤手术+气管切开术后，神志及生命体征正常。10月10日在全麻下进行颅骨修补术。麻醉诱导气管插管后数分钟，出现心脏骤停。抢救19个小时无效死亡第一例1、男，26岁，08-9-3下午自己骑摩托车到医院就诊 17

3、:00 硬外麻醉下行急诊阑尾切除术，作麻醉的医师是第五年的住院医师2、麻醉前生命征正常，右侧卧位行T12-L1硬膜外穿刺置管，顺利3、17:06注1:2:1液（2%利多卡因10mL+生理盐水10mL+丁卡因50mg）3mL，5min后病人无不适再推7mL，此时麻醉平面为T10， 10min后加3mL， 测BP112/70mmHg，HR70次/分，SpO2 100%4、17:35 消毒铺巾后，术者询问病人，病人诉“有点累”，此时BP110/65mmHg，HR64次/min，SpO2 100%。麻醉科医师予面罩吸氧，快速输液，就去写麻醉记录单。过后证实，监测报警处于关闭状态5、 17:42 阑尾手

4、术开始6、 17:50 处理阑尾时，病人面色发青，ECG显示心率骤降至24次/min， SpO2 82%，测血压105/46mmHg静注阿托品1mg，麻黄碱15mg，面罩手控呼吸（发现麻醉机没装螺纹管，临时安装呼吸管路），叫停手术随后心跳停止，胸外按压，气管插管（发现没拿气管导管，叫别人去拿气管导管），静注肾上腺素1mg约3min后心脏复跳，静注地塞米松10mg、乌司他丁20万u、氢化可的松50mg和甘露醇250mL复跳后心电图为窦性心动过速，ST段及T波无压低18：50 手术继续19：30 手术结束19：45 病人自主呼吸恢复，能睁眼但意识未恢复19：55 请科主任到场组织抢救20：30 拔

5、除气管导管，生命征平稳，SpO2100%20：50 病人欲吐，心率150-160次/分，遂静注丙泊酚、卡肌宁 静注再次气管插管21：05 自主恢复呼吸，但四肢抽搐，静注咪唑安定，丙泊酚, 带管送ICU，但病人始终未清醒，肌张力高。情况最好 时呼之能做睁眼伸舌动作配合9月25日 （22天后）做高压氧治疗时出现呼吸衰竭死亡 质疑注试验剂量后是否测试阻滞平面？手术时麻醉阻滞效果如何？心跳骤停原因： 神经反射？ 异常广泛神经阻滞？ 教训 1、对病人的生命体征观察不够仔细，应每次注药后观察平面， 确定麻醉起效时间和最高平面 2、监测不及时，擅自关闭报警装置，违反操作常规3、心动过缓、低血压和呼吸抑制处理

6、不及时，效果不佳4、复苏后处理不够恰当，如气管拔管过早5、临床经验不足,把握病情不够准确6、监护仪质量较差，非手术室专用监护仪，受电刀干扰大7、血压反复测量时间过长，影响对病情的观察 权威结论选择的麻醉方法和给予麻醉药物及剂量符合麻醉常规硬外腔给予局麻药后出现呼吸抑制、缺氧（面色发青、SPO282%），可能是意外出现高平面阻滞（自觉累、说话费力和缺氧体征）SPO2 从100%降至82%是一个渐进过程，如及时发现SPO2下降，及时采取有效措施，有可能避免心跳停止。麻醉医师观察不认真、处理不及时麻醉医师未按临床麻醉规定于麻醉前准备好麻醉机、监护仪（报警关闭）和必要的抢救器材（如气管导管），延误了最

7、佳抢救时机。患者心肺复苏后，始终处于中重度昏迷、高热、肌张力增高、阵发性抽搐，表明中枢神经系统受到严重缺氧性损害4、术顺，术中血压平稳。关腹前硬外腔分两次共给氯普7ml5、术毕病人清醒，阻滞平面在T6上下6、手术结束时患者完全清醒，还和医生交谈7、术毕单次静脉推注芬太尼，连接静脉镇痛泵（舒芬100ug+高乌甲素托烷司琼NS100 ml,2ml/h)8、由医院聘请的陪护人员（非医务人员）从四层送回三层妇科病房9、病房护士发现患者颜色不好，心跳呼吸骤停，紧急复苏和气管插管，成功后生命征渐趋正常，3hr后可睁眼，转ICU。但意识未恢复，血钾2.7mEq/L10、第三天病人意识恢复，可与医务人员交流

8、11、在ICU期间，病人曾多次出现呼吸骤停，均及时发现予辅助呼吸后，意识及呼吸恢复 12、第四天下午患者在医务人员和家属陪同下到CT室，途中病人能与家属清醒交流，但再次呼吸心跳骤停，心跳复跳，呼吸未恢复，瞳孔散大固定、对光反射消失，呈深昏迷状态，治疗无效于9月26日死亡 正面意见？1、麻醉适应症、穿刺点选择无违反医疗操作常规2、麻醉药选择和剂量的应用均无明显违反医疗操作常规3、麻醉效果确切 心跳骤停的可能原因 1、搬动病人致体位变化引起体位低血压，未能及时发现和有效处理 2、手术结束时连续应用硬外麻醉药和麻醉性镇痛药，不能排除麻醉平面过高和镇痛药的呼吸抑制作用导致的共同效应，引起心跳骤停3、不

9、明原因的呼吸抑制，中枢神经系统疾患 4、心源性因素和肺栓塞应排除5、不能排除麻醉药过敏反应导致的脱髓鞘病变 6、不能排除患者原有涉及中枢系统功能障碍的疾病（术后反复呼吸暂停），麻醉和手术后诱发发作质疑麻醉前心功能评估不祥？用药量是否偏大，也未测平面？术前患有“心脏病”，下半身阻滞致低血压，加重心肌缺血？术中辅助镇痛镇静药如何管理？术后镇痛泵何时启动（尤其平面达T6）？第三例1、患儿，男，约3岁，17.5kg，9月24日10AM静脉全麻复合腰麻下行左腹股沟斜疝修补+包皮环切术，麻醉医师与例2为同一医师(大学毕业刚1年多）！2、术前有过敏性鼻炎病史，一周前发热病史，经治已愈 3、患儿入室后予阿托品

10、0.2mg、氯胺酮37mg基础麻醉后，生命征正常，进行腰麻，给予0.75%布比卡因0.5mL（据说1mL？），过程顺利，无法测麻醉平面4、手术开始时泵注丙泊酚8mL/h，5min后呼吸停止予面罩加压人工控制呼吸，停用丙泊酚，开始测血压150-180 /90-110mgHg, HR 100-140次/min5、面罩加压控制呼吸约25min后，患儿SPO2100，PETCO22650mmHg6、手术结束自主呼吸未恢复，气管插管，机械通气7、15min后恢复呼吸，余反射正常，燥动，静注10mg丙泊酚,20秒后口唇，甲床紫绀，SPO2无法维持正常(小于80%) 8、约过半小时后心跳骤停，复苏成功后，出

11、现顽固性肺水肿。抢救7小时，于15：40抢救无效死亡质疑在基础麻醉下实施腰麻，对小儿是常规吗？0.75%布比原液注入是否常规？氯胺酮麻醉，又加丙泊酚8ml/h,不插管安全吗？此患儿有过敏性鼻炎病史，有无丙泊酚过敏的可能性？权威结论医院管理存在严重问题 完成该患儿麻醉和病例2为同一麻醉医师，毕业1年多刚取得执业医师资格，从未作过8岁以下患儿的麻醉，何况6天前刚发生例2事故，病人还在抢救 麻醉科没有三级医师负责制和术前讨论制度，没有重症病例和死亡病例讨论制度麻醉实施严重失误 蛛网膜下腔给予过高浓度局麻药 麻醉早期没有监测患儿的血压 麻醉准备缺失 不能有效管理患儿呼吸，在腰麻已产生呼吸循环抑制的情况

12、下，给予较大剂量抑制呼吸循环的静脉麻醉药，导致心跳骤停第四例1、男性，29岁，因颅脑损伤术后颅骨缺损于10月10日9AM在全麻下行颅骨修补术，麻醉者为副主任医师2、术前患者对之前医院发生的麻醉死亡有了解，对自己的麻醉安全表示强烈担心，且一度不愿手术 3、神清，对答切题，可行走，心电图：窦性心律，血常规、生化正常，双肺呼吸清 4、入室BP 108/75mmHg、HR 68次/min、R 19次/min、SPO2 97%5、全麻诱导：依次静注咪达唑仑4mg、丙泊酚50mg、阿曲库铵50mg、芬太尼0.2mg，面罩给氧去氮，3min后BP 88/55mmHg，HR75次/min，SPO2 99%，气

13、管插管顺利，机控呼吸，吸入2%异氟醚6、导尿，BP 128/88mmHg，HR86次/min）,静注芬太尼0.1mg，丙 泊酚30mg7、约5分钟后，心率从86次/分135次/分193次/分，出现室上速、室速（NBP剧升至216/167mmHg）, 继而转为室颤（粗颤）8、胸外按压，200J除颤一次，转为窦性心律，心率48/min,阿托品1mg后迅速升至128次/min，抢救时间约3min,心外按压20秒，发生心律失常后1小时，患者意识恢复恢复，呼之能应，摇头、手动、睁眼、能听从命令，同时出现自主呼吸 9、签于前面3例患者死亡的原因，院内专家组（ICU、内科专家）认为不宜拔出气管导管，继续观察10、意识恢复后约10min，抬头一次后再次呼吸骤停，血压下降、呼之不应，立即机械通气，静脉给予多巴胺和阿拉明，两次出现血压升高达210/150mmHg,，心率达165次/min，产出现粉红色泡沫痰，SPO2在60-70%之间波动，强心，利尿等处理，于下午16:50出现心跳骤停，再次复苏后,出现顽固性肺水肿，吸出肺水1700 ml，低血压,瞳孔散大