截瘫教学查房

1、截瘫患者护理查房 1.截瘫的定义、临床表现 2. 病例介绍及治疗要点 3. 护理诊断、护理措施 4. 截瘫的康复锻炼 5. 健康教育 查房内容。截瘫定义截瘫，在医学上一般将第二胸椎以上的脊髓横惯性病变引起的截瘫称为高位截瘫，第三胸椎以下的脊髓损伤所引起的截瘫称为低位截瘫。又叫下肢不遂，是由脊髓损伤引起的综合症，以下半身功能丧失为主要临床表现。 分类：完全性截瘫、不完全性截瘫、高位截瘫及低位截瘫脊髓损伤主要致病因素 直接暴力（砸伤、摔伤、刺伤、枪伤等）造成脊柱过度屈曲骨折、脱位伤及脊神经，其次是因脊髓感染、变性、肿瘤侵及脊髓。 截瘫临床表现1.疼痛：从上腹部到脚24小时疼痛，有时如万根针扎、有时

2、如刀搅、有时如火烧，并且整个下身象被水泥灌注了一样僵硬的疼痛；2. 痉挛：从腰部到脚都会有痉挛，而且对声音过敏，突然的声音会加重疼痛和痉挛；3. 从腰部到脚都不会出汗，是在做了磁共振以后不再出汗了，而且疼痛也加重了；4. 尿闭：小便需用导尿管才能排出，大便需用“开塞露”药物帮助排出。病情介绍患者，男性，62岁，体温36.3 脉搏58次/分 呼吸18次/分，血压为97/56mmHg,因“外伤致全身多处疼痛伴肢体活动障碍2小时” 于2017年05月14日行局麻下颅骨牵引术、2017年05月17日全身麻醉下行“经后路颈6椎体滑脱复位+植骨融合内固定术”，2017年05月18日“气管切开术”，后于6月

3、5日成功脱机，经我科主任会诊后，为行高压氧及针灸理疗等康复治疗，于2017年6月22日14:25由ICU平车推入我科，神志清，带入气管切开套管，鼻饲管及留置导尿管各一根，诊断：1、C6椎体滑脱伴截瘫，颈椎多发骨折、T3、T4、T5椎体骨折伴椎前软组织肿胀；2、胸骨柄骨折，肺气肿，两侧胸腔少许积液；3.腹腔少量积液；4.左枕部及顶部头皮血肿，枕部头皮挫裂伤伴多发异物；5.胆囊憩后。病史介绍既往史：平素身体健康状况一般，否认高血压病，否认糖尿病，否认冠心病，否认肝炎、结核、伤寒、菌痢等传染病史，否认手术、输血、其它外伤史。个人史：生于本地，否认长期外地居住史，文化程度初中，水泥工，否认疫区居留史，

4、否认药物过敏史。偶有吸烟、喝酒，否认其它不良嗜好史，家庭关系和睦。婚育史:已婚，配偶体健，育1子1女，子女体健。家族史：父已故，死因不详，母亲健在；有1兄弟有4姐妹，均体健。体格检查查双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏，神志清，被动体位，查体合作欠佳，问答切题，压疮评分12分、Morse评分50分、ADL评分0分，头颅无畸形，口腔黏膜完整，口腔清洁无异味，舌淡紫，苔薄白，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹膨隆，叩诊鼓音，肠鸣音亢进，约5次/分，肩以下感觉、运动障碍，耸肩转颈受限，左上肢肌力2级、右上肢及双下肢肌张力0级，双侧巴氏征未引出。辅助检查实验室检查异常指标：血电解质示：

5、钙2.07mmol/L (2.11-2.52 mmol/L )钠136mmol/L (137-145 mmol/L)白蛋白30.3g/L (40-55g/L) 葡萄糖 4.8 mmol/L (3.89-6.11 mmol/L)超敏C反应蛋白测定+血常规示：红细胞计数3.331012/L (3.80-5.10 1012/L)血红蛋白105g/L (115-150g/L)糖化血红蛋白示：糖化血红蛋白6.4% （4.0-6.0）治疗要点及护理康复科护理常规，一级护理，卧气垫床，禁食，连接心电监护，鼻导管吸氧3L/min，监测血压、血氧饱和度q8h，床边备吸引器，并予盐酸纳美芬0.2mg qd、依达拉

6、奉30mg qd清除氧自由基；鼠神经生长因子30ug qd；吡拉西坦100ml qd营养神经；奥美拉唑40mg qd制酸；静脉营养支持；调节胃肠道功能，盐酸莫西沙星0.4g qd抗炎；盐酸氨溴索化痰及对症支持治疗。行高压氧及针灸理疗等康复治疗。治疗要点及护理患者于6月28日16：18出现呼吸困难，张口呼吸，鼻导管吸氧状态下脉氧88%（8L/min），查体：神志清楚，双肺听诊呼吸音粗，可闻及干湿啰音，腹膨隆，叩诊鼓音，肠鸣音正常，肩以下感觉、运动障碍，耸肩转颈受限，四肢肌张力降低，双侧巴氏征未引出，遵医嘱予停II级护理，改为I级护理、报病重，急查血气分析，并予呼吸机辅助通气治疗为压力控制+压力支

7、持模式，氧浓度40%，0.9%氯化钠100ml+甲强龙40mg静滴，经以上处理，患者症状缓解，脉氧97%以上。护理诊断一、气体交换受损:与脊髓损伤、呼吸肌麻痹、清理呼吸 道无效致分泌物无法排出有关。二、有皮肤完整性受损的危险:与感觉及活动障碍有关。三、泌尿系统感染 ：与小便失禁有关四、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及不活动有关。五、摔伤的危险：与活动障碍有关六、躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。七、心理障碍：与担心疾病的预后有关 护理措施一、气体交换受损 患者咳嗽无力加上腹肌麻痹，肺膨胀不全，容易发生坠积性肺炎，甚至呼吸道分泌物不能排除而发生窒息，应经常为病人翻身拍背，以助

8、排痰，颈椎骨折病人容易出现呼吸困难，床旁应置气管切开包，随时做好气管切开的准备，一旦出现呼吸困难，马上通知医院行气管切开，对气管切开的病人应进行吸痰，湿化气道，清洁口腔等护理。吸痰是保持呼吸道通畅及预防呼吸系统并发症的关键措施。因此要学会掌握正确的吸痰方法。护理措施一、气体交换受损 每次吸痰时间不超过15秒，减少对呼吸道黏膜的损害，吸痰前吸纯氧1-2分钟，保持足够的氧饱和度，我们护理人员要有高度的责任心，特别是气管切开后最初12小时内气道分泌物多，必须要及时吸痰，保持气道通畅，防止痰液结痂，每天可做雾化吸入3-4次，做好口腔护理，鼓励患者有效咳嗽咳痰，协助翻身拍背以助排痰，指导患者做深呼吸或腹

9、式呼吸，幅度由大到小，使肺部肺活量及膈肌力量增加。护理措施二、有皮肤完整性受损的危险:与感觉及活动障碍有关。1、病人长期卧床局部皮肤受压缺血，容易发生压疮，好发于骨突隆处，间歇性解除压迫是有效预防压疮的关键，按时翻身2小时，卧气垫床，并训练病人主动翻身，注意翻身时轴线翻身保持脊柱中立位，建立翻身卡，做好“七勤”，床单位平整洁干净，大小便失禁时，应及时擦洗，并保持肛周 皮肤清洁，由于自主神经紊乱，对周围环境温度变化丧失了调节和适应的能力，常出现高热或低温，高时一般采用物理降温，如：冰敷、温水擦浴等；低温时应做保暖工作，但避免使热用水袋以防烫伤皮肤。护理措施二、有皮肤完整性受损的危险:与感觉及活动

10、障碍有关。1、截瘫患者容易发生压疮，压疮的好发部位：常见于骶尾部和足跟，其为外踝等，组织坏死的深度可由皮肤、皮下组织、肌 肉直达骨骼。2、翻身时将患者轻轻抬起移动翻转，禁止在床上拖拉患者。 护理措施三、泌尿系感染 膀胱排尿功能需要逼尿肌与尿道括约肌的密切协调，脊髓损伤后，患者的排尿功能失去大脑及低级中枢的控制，使排尿损伤紊乱或消失。 表现为尿潴留，残余尿液多，当膀胱内尿液积聚，压力增高超过括约肌张力，尿液溢出，不能自行控制，造成患者痛苦，并易引起泌尿路感染的原因。护理措施四、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及长期 卧床有关。 1、截瘫病人由于长期卧床，导致肠蠕动减慢，容易发生便秘，必须

11、告诉病人多饮水，多吃水果蔬菜，高纤维易消化食物。指导患者家属每日行腹部环形按摩30-60次，以促进肠蠕动，蜂蜜或白开水，促进每日晨起排便。 2、按摩，顺结肠走向由右下向左向下进行按摩。 3、使用润肠缓泻药，如通开塞、乳果糖、再次灌肠。护理措施五、防跌倒护理 1、积极巡视患者，卧床时加床栏，做好基础护理及生活护理 2、24小时有陪护，照顾生活起居。 3、护士熟知预防住院患者跌倒须知，并根据患者的具体情况采取预防措施。护理措施六、躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。 畸形最常发生的部位：是髋、膝、踝和足趾，四肢关节易发生屈曲、内收和内旋畸形，在早期可因体位及长期未注意被动活动四肢关节而造成

12、，因此，每天均应最大幅度的活动四肢关节，注意充分伸直和外展，防止关节僵硬，后期逐步发展为挛缩性瘫痪，应注意保持关节伸直和外展位并施加强被动活动，膝关节易发生屈曲畸形，每日数次将膝关节完全伸直。护理措施七、心理护理 对突如其来来的交通伤导致颈椎骨折伴高位截瘫，病人毫无心理准备他们往往无法接受现实，情绪低落，对生活产生绝望，不利于病情治疗，护理及病情恢复，因此心理护理特别重要，要用恰当的语言关心安慰病人，通过和蔼可亲，热情耐心，细致周到的服务态度赢得患者的信任，帮助病人树立战胜疾病的信心，另外要鼓励其家属特别是配偶多关心爱护患者，使患者觉得自己没有被遗弃，从而使其以消极等态度改变为主动的接受治疗和

13、进行功能锻炼以使康复。补充：睡眠紊乱一四肢瘫痪有关 八、护理措施 1.安排有助于睡眠的环境，如：保持周围环境安静，避免声大喧哗, 病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜 , 在 病情允许的情况下，适当增加白天的功能锻炼量, 尽量减少白天睡眠次数和时间，减少对病人睡眠干扰。 2.提供促进睡眠的措施，如：缓解疼痛，给予舒适的体位。 3.减轻患者的焦虑，增加病人与护理人员相互信任，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。 4.必要时给予安定注射液，注意评估睡眠情况。 4.必要时给予安定注射液补充：下肢深静脉血栓的护理措施九、护理措施 1.指导并协助患者进行四肢被动功能锻炼，包括各手指、足趾、腕关节

14、、肘关节、踝关节及膝关节伸屈锻炼，以改善局部血液循环。 2.严格交接班，密切观察四肢肢体皮肤温度，颜色，肿胀程度，感觉及运动情况。发现异常及时报告医生并处理。 3.遵医嘱予气压治疗，必要时应用低分子肝素钙等抗凝药物。康复锻炼一预防肌肉萎缩及关节畸形1.正确摆放躯干、肢体及主要关节，用软枕垫双足，使足背伸置于功能位，预防足下垂，定时翻身，防止关节挛缩和压疮。搬运病人时采用多人平托法缓慢移动，防止高位脊髓损伤。 2.运动功能训练：鼓励和指导病人进行上肢、下肢的主动活动，对不能活动的下肢需行被动锻炼，给予肌肉按摩，下肢功能康复锻炼等，加强关节活动范围训练、肌力训练，上下肢肌力小于3级要做被动训练，肌力大于3级鼓励病人做主动活动训练，逐渐增加阻抗训练，从单关节到多关节，从单一方向到多方向，从近端到远端大关节练习。手功能训练非常重要，对恢复正常生活活动能力有重要意义，对有伸腕功能者重点练习抓握、放松训练，不能主动伸腕者，可运用支具完成训练。 康复锻炼一转移训练 病情平稳并允许下，训练床上横向、纵向移位练习；在上肢的肌力和耐力允许条件下进行轮椅推进和转移训练。技巧性活动训练原则是应在功能体位下