内分泌常见疾病课件

1、内分泌常见疾病诊治内分泌系统及功能内稳态生长发育生殖应激/ images/endocrine.jpg内分泌常见病与多发病From P.Zimmet et al.:Bulletin of the International Diabetes Federation 48:13,2003世界范围糖尿病的流行及发展趋势2008 ADA2007246 million2025380 millionNew diagnosis 7 million / year估算城市糖尿病消费188.2亿，占总卫生费4% 无并发症者19%，有并发症者81% 平均普通糖尿病病人年费用3726元 平均有并发症者年费用13897元

2、中国糖尿病的流行病学调查2002年上海复旦大学公共卫生学院的局部调查一、分型 1型：胰岛细胞破坏，胰岛素绝对缺乏。 免疫介导：胰岛细胞抗体、胰岛素抗体或谷氨 酸脱羧酶抗体阳性，青少年多见。 LADA(1.5型）：Latent autoimmune diabetes in adults.成人隐匿性自身免疫性糖尿病。 特发性：遗传性强，与HLA无关，缺乏自身免疫损 伤的免疫学证据。 2型：胰岛素抵抗为主伴胰岛素缺乏； 或胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗。 特殊类型 1.胰岛细胞功能基因缺陷-MODY16，属 常染色体突变；此外还有线粒体基因突变。 2.胰岛素作用遗传性缺陷。 3.内分泌疾病-皮质醇增多症

3、、肢端肥大等。 4.胰腺外分泌疾病； 5.药物或化学品； 其它若干。 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM） 筛查：妊娠2428周，口服葡萄糖50g OGTT: 口服葡萄糖100g IGT按照糖尿病处理（二）2型糖尿病： 1.遗传因素：多基因、广泛的遗传异质性 （基因诊断-MODY、线粒体基因突变糖尿病） 2.环境因素：老龄化、营养、肥胖、体力活动减少、 生活方式西化、子宫内环境不良等等。 3.胰岛素抵抗/高胰岛素血症： 胰岛素分泌第1相消失 4.糖耐量减低（IGT）/空腹血糖调节受损（IFG） 5.临床糖尿病最新研究发现：IFG患者细胞功能损失近

4、50IGT阶段B细胞功能丧失80三、临床表现 （一） 1型：起病急，常突然出现多饮、多尿、 多食，易出现酮症酸中毒。 环孢菌素+胰岛素治疗促进缓解。 亦可见自行缓解数月-2年，此后需 胰岛素终身治疗。 （二）2型：典型为“三多一少”，出现此症状 多有2年以上病史。相当病人是查体 或因其它病就诊时才发现。糖尿病急性并发症的临床表现： 1.酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷 2.感染：皮肤化脓性感染、结核、尿路感染糖尿病慢性并发症的临床表现1.心血管疾病：冠心病，植物神经病变-固定心率； 无痛性心梗；肢体/端坏疽。2.脑血管病变：腔梗塞、腔出血。3.肾脏病变：肾小球基底膜增厚，滤过率(GFR) 微量蛋白

5、尿/间歇性蛋白尿持续性蛋 白尿(GFR) -临床白蛋白尿终末期 肾病氮质血症、肾衰。4.神经病变：感觉异常肢端麻木、疼痛；植物神经 功能紊乱阳痿、泌汗异常；胃肠神经 病变、神经性膀胱、体位性低血压、颅 神经病变。糖尿病合并褥疮李XX ，男，75岁；住院费用：！住院时间：2008-2-102008-7-25，总计166天糖尿病足谢XX，女，63岁；住院费用：29144.20元住院时间：2008-11-172009-1-18，总计62天糖尿病足 任XX，男，68岁；住院费用： 32716.12元住院时间：2009-6-3住院中，总计 82天四、实验室检查及诊断 1.尿糖、尿酮体、尿微量白蛋白 2.

6、血糖 3.糖化血红蛋白：812w血糖水平， 糖化血浆白蛋白：23w血糖水平 4.血浆胰岛素、C肽（释放试验） 5.自身抗体GDA、ICA、IAA 6.血脂：甘油三脂、胆固醇 7.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)： 75g葡萄糖配成25%溶液，5分钟内喝完。 儿童1.75g/Kg，但总量 75g8.静脉注射葡萄糖耐量试验(IVGTT): 胃切除后、胃空肠吻合术后、吸收不良综合征、 实验研究等。OGTT注意事项： 1.晚餐后禁食，可饮水，第2天清晨空腹进行。 2.试验前3-6天需进食适量碳水化合物，主食4两 3.试验前、试验中卧床休息。 4.禁烟、酒、咖啡等刺激性物质。五、治疗 (一）饮食治疗（二）

7、运动治疗（三）药物治疗 1.口服降糖药 磺脲类： 优降糖、美吡达、糖适平等 作用机理：促进胰岛素分泌(30%残存) 增强胰岛素敏感性。 适应症： 非肥胖2型糖尿病 非磺脲类胰岛素促泌剂：瑞格列奈，那格列奈 作用机理：与磺脲类作用位点不同 适应症： 同磺脲类2.胰岛素 适应症： 1型糖尿病、 2型糖尿病中口服药失 效者、存在严重并发症者，感染、结 核，妊娠，手术，全胰腺切除。 副作用：低血糖、过敏、脂肪萎缩、视力模糊、 抗体、体重 种类：来源-基因重组人胰岛素/猪/牛胰岛素 胰岛素类似物 作用时间-速效、短效、中效、长效 方法：普通注射、胰岛素笔、胰岛素泵 黎明现象Somogyi现象 3.胰升糖

8、素样肽1(GLP-1)类似物 二肽基肽酶（DDP）抑制剂 GLP-1可以 刺激胰岛细胞葡萄糖介导的胰岛素分泌； 抑制胰升血糖素，减少肝糖输出； 延缓胃内容物排空； 改善外周组织对胰岛素的敏感性； 抑制食欲及摄食 GLP-1 在体内迅速被DDP降解而失去活性。 4.胰腺移植、胰岛细胞移植（五）血糖控制标准-尽可能达到正常水平。（六）疗效监测-self-monitoring of blood glocuse（七）糖尿病合并妊娠的治疗。（八）糖尿病慢性并发症的治疗六、预防 三级预防高危人群糖尿病并发症糖尿病酮症酸中毒Diabetic ketoacidosis高渗性非酮症糖尿病昏迷Hyperosmol

9、ar nonketoticdiabetic coma DKA HONKDC病史 青少年，DM史 老年，常无DM史诱因 感染，INS中断 感染，脱水起病 较慢（24d） 更慢（数天）症状 厌食恶心呕吐 嗜睡幻觉震颤抽搐 口渴多尿昏睡体征 皮肤 失水干燥 失水 呼吸 深快 加快 脉搏 细速 细速 血压 下降 下降 DKA HONKDC化验 尿糖 2+4+ 2+4+ 酮体 2+4+ 2+ 血糖 16.733.3 33.3 mmol/L 血钠 降低/正常 增高 血钾 正常/稍高 正常/增高 pH 降低 正常/降低 CO2-CP 降低 正常/降低 血浆 正常/稍高 显著增高 渗透压 350mosm/L复

10、习思考题糖尿病的分型？糖尿病的诊断标准？糖尿病的口服药物适应症与常见副作用？胰岛素的适应症与副作用？糖尿病酮症酸中毒的治疗原则？糖尿病非酮症高渗性昏迷的治疗原则？甲状腺疾病(Thyroid Diseases)甲状腺激素反馈调节甲状腺激素的生理作用甲状腺机能亢进症(Hyperthyroidism) 简称甲亢，系甲状腺产生甲状腺激素过多所引起的甲状腺毒症。甲亢的分类甲状腺甲亢 1.Graves病GD 2.甲状腺炎并甲亢 3.结节性甲状腺肿伴甲亢 4.功能自主性腺瘤 5.滤泡状甲状腺癌 6.新生儿甲亢 7.碘甲亢垂体性甲亢：垂体TSH瘤/TSH细胞增生 垂体对TH不敏感HCG相关甲亢：绒毛膜癌、葡萄

11、胎，恶性肿瘤卵巢甲状腺肿伴甲亢医源性甲亢 Graves病(GD)病因与发病机理 （一）遗传因素 同卵双胞胎发生率30-60%，异卵双胞胎发生率3-9% 。 HLA-Bw46、B5为中国人患病的相对危险因子。 （二）精神、环境因素 精神创伤、感染应激等，神经-免疫-内分泌交互作用。 （三）免疫功能异常： *促甲状腺素受体抗体 TRAb ( TSH- receptor antibodies) TSAb (thyroid stimulating antibody) TSBAb (TSH stimulating blocking antibody) TGI (thyroid growth immuno

12、globulins) * TSAb可经胎盘致新生儿甲亢。临床表现 典型表现：甲状腺肿大，甲状腺毒症，突眼。 女性多见，女/男5/1，20-40岁多发。 （一）甲状腺肿：多呈弥漫性、对称性肿大。质 软、表面光滑、无压痛、随吞咽上下移动 可触及细震颤或闻及血管杂音。 甲状腺大小与病情轻重无明显关系。 （二） 甲状腺毒症高代谢症群T3T4分泌增多代谢，产热、散热 患者皮 肤潮湿、红润，怕热、多汗 可有低热；高热危象！糖 代 谢：吸收，氧化利用，肝糖分解 合并 IGT/DM。脂 代 谢：胆固醇分解 血胆固醇蛋白代谢：分解，负氮平衡削瘦、体重 乏力；尿肌酸排出。精神、神经系统 烦躁、易怒，紧张、多虑、失

13、眠。躁狂/精神分裂 偶有淡漠、抑郁者。手、舌震颤，腱反射亢进。 心血管系统 心悸、气短；心动过速90次以上；第一心音亢进， 杂音；收缩压升高、脉压增大；毛细血管搏动征； 甲亢心脏病心律失常，心脏扩大，心衰等。消化系统 多食消瘦、大便次数多；纳差或呈恶液质者。 病情严重者可有肝功损害、胆汁淤积性黄疸。神经肌肉、骨骼系统 伴周期性麻痹-东方、青年、男性，低钾所致 慢性甲亢性肌病-累及近躯干肌群 伴重症肌无力-睑下垂 骨质疏松- T3T4 脱钙，杵状指血液系统 白细胞减少，淋巴细胞增多，血小板减少紫癜生殖系统 女性月经减少或闭经； 男性阳萎。 眼征 良性突眼：眼球突出-露白，突眼度18mm； 瞬目减

14、少；上睑挛缩，眼裂增宽-凝视； 下看-上睑；上看-额纹；辐辏反射不良； 交感神经兴奋，眼外肌群、上睑肌张力 恶性突眼：占5%，甲亢与突眼程度无明显关系， 某些患者T3T4正常后突眼加重 突眼分级：轻中重-突眼度、复视、视神经受累其它 1、胫前黏液性水肿 5 2、淡漠型甲亢 老年人多见，淡漠、消瘦、厌食 -恶液质 3、甲亢性心脏病 心率失常、心衰、 心脏增大等 4、T3或T4型甲亢 碘缺乏/老年，碘过量/全身性疾病 5、亚临床甲亢 TSH 6、妊娠甲亢 高代谢、消瘦、TGB T3T4 ， 7、甲亢危象实验室检查1、血清T3T4检查：受甲状腺结合球蛋白影响 妊娠、雌激素、肝硬化-TBG- T3T4

15、 雄激素、低蛋白血症-TBG- T3T4 血清游离T3T42、rT33、TSH测定4、甲状腺抗体 TSAb，TPOAb，TGAb，TMAb5、甲状腺摄碘率：孕妇、哺乳期禁此检查 正常 3h：5-25%， 24h：20-45% 甲亢 3h： 25%， 24h： 45%6、TRH兴奋试验：TSH无反应-甲亢， 甲功正常的Graves眼病7、T3抑制试验：冠心病、甲亢心、重甲亢禁此8、B超、ECT甲状腺及结节9、CT、MRI突眼、眶内肿瘤诊断、鉴别诊断治疗（一）抗甲状腺药物（ATD） 硫脲类 丙基硫氧嘧啶（PTU） 咪唑类 他巴唑（MMI） 作用机制：抑制碘活化- T3T4合成全过程 适应症： 用

16、法：46周症状控制逐渐减量维持 副作用：白细胞减少、皮疹、肝损害 注 意：甲肿、突眼强的松、甲状腺制剂 受体阻断剂（哮喘、房室阻滞）（二）放射碘治疗适应症：中度、年龄25y、ATD无效或过敏、 不宜或不愿手术禁忌症：妊娠/哺乳、年龄、心肝肾功能/肺结核 WBC39、心动过速（ 140次/分） 1.降低血中甲状腺素水平： 首选：丙基硫氧嘧啶600mg，此后250mg，4/日。 碘制剂：复方碘溶液30-60滴，此后5-10滴/6h。 或碘化钠0.5-1g/12-24h静滴。 2.降低外周组织对儿茶酚胺的敏感性： 心得安 20-40mg/6-8h；利血平1-2mg/ 6-8h。 3.抗应激：氢考50

17、-100mg静滴/ 6-8h，逐渐减量。 4.对症处理：降温-物理降温，人工冬眠，抗感染等。甲状腺功能减退症（Hypothyroidism）概述TH合成、分泌、生物效应不足所致呆小病/克汀病、幼年型甲减、成年型甲减 粘液性水肿病因原发性继发性TSH/TH不敏感综合征临床表现成年型 男女1510一般表现 怕冷、懒言、少动、乏力、纳差、低体温精神神经 记忆、智力、反应，嗜睡，抑郁， 腱反射延长肌肉关节 软弱无力，肌萎缩/肥大，肌肉关节疼痛心 血 管 窦缓，心界大心音弱，心包积液，胆固醇消化系统 厌食腹胀便秘，肠梗阻，贫血内 分 泌 月经量多期长，PRL，不育。粘液性水肿 病重，表情淡漠、面色苍白、眼睑浮肿 皮肤干燥发凉肿胀粗糙脱屑、毛发稀疏， 贫血/胡萝卜素血症手脚掌姜黄色呆小病 起病越早越严重出生体重，不活泼，不主动吸奶体格、智力发育迟缓，表情呆滞神经型、粘液性水肿型、混合型幼年型介于成人型与呆小病之间幼儿呆小病；儿童与成人型相似检查一般检查HGB：铁缺乏小细胞贫血 Vit12、叶酸巨细胞性贫血生化：血脂、血糖甲状腺功能TSH、TT4 / FT4、TT3 / FT3、rT3甲状腺摄碘率病