乳腺疾病分类诊断治疗课件

1、乳腺外科 Surgery of the breast 1 乳腺疾病分类 先天性 生理性 病理性 乳腺常见疾病 急性乳腺炎 乳腺增生症 乳腺癌2 先天性 乳腺缺如 多乳症 胚胎 6-9W 原发性乳头内陷3副乳腺 过剩乳腺5右侧副乳头6左侧副乳头7 生理性 性早熟 8岁 9岁 20 cm 分为4个象限 + 中央区，25乳房的分区Axillarry tail26 乳腺癌发生部位（国家肿瘤资料库） 部位 外上象限 35.4 内上象限 8.4 中央象限 7.8 外下象限 5.8 内下象限 4.6 腋尾区 0.7 重叠 18.5 不确定 18.527 乳腺的内部结构 树枝样导管系统 腺泡 小叶内末梢导管

2、腺小叶 小叶外末梢导管 末梢导管小叶单位（TDLU） 100 （1520个）腺叶 腺体 + 间质 乳房 Cooper 悬韧带28第一肋浅筋膜浅层皮肤乳房悬韧带输乳管窦输乳孔输乳管锁骨胸大肌胸肌筋膜乳房后间隙肺浅筋膜深层乳腺小叶肋间肌乳房脂肪体303132乳腺导管系统解剖示意图末梢导管小叶单位33 血液供应乳腺动脉供应胸外侧动脉 内乳动脉 外侧乳腺 内侧乳腺肩胛下动脉 胸肩峰动脉34 乳腺静脉回流 腋静脉分支 腋静脉 锁骨下静脉 内乳静脉穿支 内乳静脉 无名静脉 肺 肋间静脉穿支 肋间静脉 (半)奇静脉 上腔静脉 椎静脉系 椎骨35乳腺的静脉回流36椎静脉系统37奇静脉 半奇静脉38播散性乳腺癌

3、 转移39 乳腺癌转移部位构成比 部位 % 骨 30 （4960） 肺 20 （1520） 胸膜 10 （1018） 肝 10 （515） 局部复发 530（715）4041 淋巴回流 乳腺淋巴回流 腋窝淋巴结 内乳淋巴结 腋淋巴结 前群(13) 后群(67) 中央群(1012 ） 外群(1213) 尖群(4) Rotter淋巴结(12) 42乳腺的淋巴回流Rotter淋巴结4344左腋窝淋巴结的分组腋尖组胸肌组中央组肩胛下组45Berg分级4647乳房内淋巴结48乳腺癌发病因素 发病率居女性癌首位 部位 % 乳腺 31 宫颈 大肠 各 14 肺 胃 各 10 卵巢 子宫体 各 6 肝 5 食

4、管 44950 发病率的地域差异 地域 发病率（1/10万） 美国 91.4 英国 74.9 澳大利亚 82.7 日本 31.4 中国 16.45152 发病地域差异逐步缩小 原来 差异明显 高发区 北美 北欧 中发区 东欧 南欧 南美 低发区 亚洲 非洲53 现在 日本 新加坡 中国沿海 沪 津 京 年均 （1/10万） 2070年代 8.3 80年代 23 90年代 3754 我国发病率的城乡差异 城市发病率仅次于肺癌居第二位 大城市发病率已居首位 农村发病率居第五位 胃、肝、食管、肺之后 目前差异正在缩小55 发病率持续增长 每年增长 1%2% 每年新发 130万人 每年死亡 40万人

5、我国现有乳癌 47万人56 发病年龄高峰化 20岁罕见 30岁少见 30岁开始上升 3540岁增长幅度最大 美国白人随年龄增长而上升 80岁达高峰 日本高峰年龄4050岁 绝经后510年有个小高峰57 我国发病年青化 年龄（岁） 构成比（%） 29 3.2 3039 21.3 4049 43.9 5059 14.9 6069 12.2 70 4.5 最小17岁 最大90岁 医学院附属医院58发病危险因素性激素 激素依赖性肿瘤 雌激素Estrone Estrodial Estriol 绝经后乳腺癌 VS 健康女性 体内雌激素水平高1524 雄激素 雌激素 绝经后乳腺癌 催乳素 乳癌 雌激素替代疗

6、法59 生殖因素 初潮年龄推迟1岁 乳癌危险度减少20 停经每推迟1年 患乳癌概率增加3 月经史40年vs 30年 患乳癌概率增加1倍 月经周期短 黄体周期相对长 雌激素水平高 癌危险性大6030岁未婚 35岁未育 未授乳首胎年龄越小 患癌概率越小高产次 间隔短 患癌概率越小长时间哺乳 患癌概率降低 加拿大爱斯基摩人乳癌发病率1.3 /10万 香港船民左乳癌占8061家族和遗传因素 家族性乳腺癌 2025 一个家族2人患乳腺癌（血缘关系） 遗传性乳腺癌 510 有明确遗传因子的乳癌 BRCA 1/2突变基因 大部分属家族性乳癌 小部分为散发性6263饮食营养因素 高热量高脂饮食 生长发育加速及

7、月经提前 每超重10kg 危险增加80 饮酒2次/d 雌激素水平上升 3次/d 危险度增加5070 黄豆含异黄酮有防癌作用 纤维素20g/d危险性降低1564 高动物脂肪营养过剩 肥胖 高动物蛋白 高热量 脂肪含类固醇饮酒 转变成体内激素65环境因素 电离辐射 原子弹 放疗 X线 年龄越小 危险性越大危险职业 美容业 药物制造业 4h/w VS不锻炼妇女(40岁） 患乳腺癌危险性减少60 乳腺不典型性增生和乳头状瘤病 癌前病变66 Gail模型评估患乳癌绝对风险的因素 高危因素 年龄 随年龄增长而增加 种族 白人 黑人 西班牙人 亚洲人 土著美国人 月经初潮 12岁 首次生育 35岁 乳房活检

8、 随活检次数增多而增加 活检提示 不典型性乳腺增生 家族史 一级亲属成员患乳腺癌67 检测和诊断 临床体征 乳房肿块 首发症状的95% 乳头溢液 10% 血性 皮肤征象 Dimpling征 桔皮征 乳头变位 内陷 变形 偏位 区域淋巴结肿大68酒窝征浅窝delle酒窝征69轻微酒窝征Slight dimple70乳房皮肤水肿 炎性乳癌71桔皮样征72乳头变位73乳头凹陷74乳头凹陷 桔皮样征75累及皮肤76腋淋巴结肿大77腋窝淋巴结转移右乳晕湿疹样癌Paget氏病7879湿疹样癌80湿疹样癌81 双侧乳腺癌右乳严重变形 乳头上抬回缩左乳头凹陷 外上方酒窝征82双侧乳腺癌同时根治术后83男性左侧

9、乳腺癌溃疡84男性左侧乳腺癌858687晚期乳癌88 女 34岁 左乳癌术后1年复发 半年后死于转移（肺 骨 肝）89临床体检 CBE 平摸乳房Clinical breast examination90腋窝的检查方法9192 自查自首 BSE Breast self-examination 家族乳癌病史 末婚 末育 末授乳 初潮13岁 首胎 35岁 非典型性增生症 经济条件好 文化层次高 职位高 18岁 93面对镜子 观察乳房外形94下垂形巨乳 弯腰前倾 双手高举过头 双手下垂叉腰 易发现深部肿块95洗澡擦肥皂时平摸乳房 寻找肿块96仰卧位触膜乳房三圈 发现肿块97轻轻挤压双侧乳头乳晕 发现乳

10、头血性溢液9899 X线检查 MPR 肿块影 密度高 边不整 星形毛刺 索状影 恶性钙化灶 密集细沙样 厚皮征 漏斗征 牛角征 塔尖征100高密度肿块影101边缘不整齐毛剌征102103恶性钙化灶104105星形影106乳腺癌107 其它诊断方法 Doppler 乳管内视镜 FDS 针吸细胞学检查 手术活检108乳腺癌内微钙化声像图109110111112113见导管内红色实质性占位病变表面不光滑不规则范围广在管壁内不能移动表面有出血周围管壁不光滑 增厚与新生物相联系114见导管内淡黄色实质性占位病变在管腔内不能前后移动表面不光滑不规则 有出血周围管壁不光滑 增厚与新生物相联系115 乳腺癌早

11、期发现方法 普查 自查 + 体检 + 钼靶 BSE+CBE+MPR 美国癌症学会（ACS） American Cancer Society 18岁 每月自查 1次 1839岁 每3年体检 1次 40岁 每年体检 钼靶摄片 1次116 一个世纪以来乳癌术式演变 Halsted根治术 1894 局部切除术 小 大 扩大根治术 仿根治术 1948 1951乳癌的治疗保乳手术 20th70s1949117Halsted根治术Stewart incision118切除胸大小肌119洞式仿根治术保留胸大小肌Auchincloss术120121保乳手术122123124 乳腺癌辅助放疗 肿瘤位于内象限 中央区 腋淋巴结（+） 改良根治术 保乳术后125乳腺癌辅助化疗 腋淋巴结(+) ER (-) PR (-) 肿瘤 1cm 高危妇女 35岁 分化差 癌