肝硬化、肝性脑病课件

1、肝硬化、肝性脑病汇报病史12床 杨金雨，00797664，男，48岁，永嘉人 ，因“反复呕血、黑便1年余，再发6小时” 拟“上消化道出血待查，酒精性肝硬化失代偿期”收住我科 患者诉20余年有胃出血手术史，发现“酒精性肝病”病史16年，5年前发现“肝硬化” 。否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认否认药物食物过敏史，嗜酒史40余年，白酒1斤/天。一般农保的 ，育有一子，孩子孝顺，经济条件欠佳。患者1年前出现呕血，量较多，伴黑便、腹胀、乏力，无腹痛，伴恶心、呕吐及发热，就诊于当地医院，诊断为“酒精性肝硬化（失代偿）”，予对症治疗后好转。9.8夜里患者无明显诱因

2、出现呕血，为暗红色血液，量约700ml，伴大量血凝块，伴解血便3次，色鲜红，量约300ml，头晕、乏力，无黑矇，稍有上腹痛，无恶心、呕吐，就诊于当地医院，予“洛赛克、善宁、巴曲宁”等对症处理后转至我院，急诊拟“上消化道出血待查”收住我科。入科时患者神志清，肝病面容，巩膜黄染，诉有口干、乏力，上腹轻压痛，无反跳痛，无诉有恶心、呕吐等不适。T：37.0，P：111次/分，R：21次/分，BP：106/62mmHg, 急诊查急诊凝血功能常规检查（4项）.(2014.09.09本院)：凝血酶原时间测定28.90秒，PT-INR 2.77，活化部份凝血活酶 57.20秒，D-D二聚体 11.51g/ml

3、。血常规（五分类）(急诊）.(2014.09.09本院)：血红蛋白(Hb） 58g/L，红细胞计数(RBC) 2.211012/L，红细胞压积 0.18，平均红细胞血红蛋白量 26.2pg，红细胞体积分布宽度-CV 20.5%，血小板计数(PLT) 18109/L，医嘱予内护II级，禁食、心电监护及善宁针抑制胰液分泌，奥西康针制酸护胃，巴曲亭止血，林格补液，营养等对症支持治疗。9.11 患者意识较前稍清晰，偶有烦躁不安，偶有胡言乱语，对答部分切题，无恶心、呕血，无便血，医嘱予半流低盐优质低蛋白饮食。夜里患者精神软，对答尚切题，诉乏力，无头晕不适。12号患者嗜睡，能唤醒,意识清晰，对答切题，人物

4、辨识能力尚可，诉有咳嗽，无腹痛腹泻，无恶心呕吐。生命体征平稳,P80-100，BP100-130/70-90，医嘱予停心电监护,予标准桃金娘油胶囊祛痰止咳。 13号血报告示：急诊血氨 12.1mol/L，急诊尿素氮 42.31mmol/L，急诊肌酐 204mol/L，急诊钠 128mmol/L。诉有腹胀，予速尿静推后有所缓解，14号患者今查体移动性浊音阳性，提示腹水生成，今医嘱予呋塞米片及螺内酯片利尿、消腹水。15号患者血报告示：白蛋白 20.9g/L，钠 124.7mmol/L，血红蛋白(Hb) 50g/L，红细胞计数(RBC) 1.681012/L，血小板计数(PLT) 52109/L，钾

5、 5.25mmol/L， C反应蛋白 28.4mg/L，谷丙转氨酶 77U/L，谷草转氨酶 150U/L，谷氨酰转肽酶 198U/L，碱性磷酸酶 147U/L，总胆红素 297.3mol/L，直接胆红素 148.8mol/L，间接胆红素 148.5mol/L，肌酐 165.1mol/L，尿素 37.51mmol/L，尿酸 504mol/L，予速尿针及白蛋白针治疗。16患者诉有腹胀不适。医嘱予腹穿，放黄色澄清腹水约1000ml,过程顺利。患者血报告示：总胆红素 370.3mol/L，直接胆红素 229.0mol/L，间接胆红素 141.3mol/L，碱性磷酸酶 170U/L，谷氨酰转肽酶 182

6、U/L，钠 氯 96.6mmol/L，钾 5.39mmol/L，白细胞计数(WBC) 19.25109/L，血红蛋白(Hb) 57g/L，红细胞压积 0.179，红细胞计数(RBC) 2.111012/L，血小板压积 0.13，血小板计数(PLT) 120109/L。已无咳嗽，予停用标准桃金娘油。今患者已无明显感染指征，予停用哌拉西林钠他唑巴坦钠针抗感染，备血6U.17患者诉腹胀伴有恶心，无呕吐，医嘱予胃复安针,托拉塞米针治疗可缓解。 18血报告示：C反应蛋白（快速） 19.00mg/L，血红蛋白(Hb） 52g/L，急诊尿素氮 37.38mmol/L，急诊肌酐 238mol/L。9.20患者

7、擅自离院，离院期间坐车约4-5小时，返回病房时尾骶部见明显压红，局部有波动感，面积约2cm*1.5cm,无明显疼痛。9.22血报告示：白蛋白 25.5g/L，血红蛋白(Hb) 45g/L，急诊血氨 27.1mol/L，血浆凝血酶原时间测定 23.40秒，钠 125mmol/L总胆红素 396.9mol/L，直接胆红素 229.6mol/L，间接胆红素 167.3mol/L，尿素 33.37mmol/L，肌酐 218.2mol/L，尿素/肌肝 0.15，尿酸 549mol/L，血清钙 1.95mmol/L，医嘱予备血6u.近几日患者诉睡眠欠安，胃纳欠佳，腹胀，腹部膨隆，腹部、背部及大腿处出现散在

8、瘀斑，医嘱加用螺内酯片增强利尿效果，予托拉塞米针、速尿针等对症治疗。24晚T38.39.25血报告示：血红蛋白(Hb) 52g/L，血小板计数(PLT) 60109/L。护理诊断 体液过多低血小板血症T升高营养失调 活动无耐力、有受伤的危险：与失血性周围循环衰竭，肝性脑病有关体液不足：与大量出血有关并发症：肝性脑病-意识障碍，睡眠型态紊乱皮肤完整性受损知识缺乏焦虑护理措施1体液过多:1）体位：平卧位，抬高下肢，大量腹水可半卧位，膈肌下降，利于呼吸2）避免腹内压骤升3）限制水钠摄入：钠500-800mg，水1000左右4）用药护理：遵医嘱使用利尿药，利尿以每天体重减轻不超过0.5KG为宜5 ）腹

9、腔穿刺放腹水的护理6 ）病情观察：观察腹水及下肢水肿的消涨，记出入量，记腹围体重，观察水电解质酸碱度及生命体征的变化3T升高1）降温方法：物理降温，包括局部全身和药物降温，遵医嘱用药。降温后30分钟测体温。2）加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重。3）补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；适当饮水4）促进患者舒适休息：（1）高热者绝对卧床休息；低热者适当休息；（2）口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染；（3）皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等；（4）室温适宜，环境安静，空气流通；（5）心理护理。5活动无耐力

10、、有受伤的危险:大出血时绝对卧床休息，指导床上大小便，定时翻身，随时拉好床栏，家属24小时陪护，病情好转后可稍事活动，做起时动作缓慢，有头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士，及时满足患者的需求，患者生活用品放于患者方便取放的地方，协助生活护理。 7肝性脑病:1.严密观察病人思维、认知的变化，以判断意识障碍的程度。加强对病人生命体征及瞳孔的监测并记录2.安慰病人，提供情感支持。3.加强护理，如有烦躁者应加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤等意外。4.去除和避免各种诱发因素：(1)避免使用镇静安眠药、麻醉剂等，以防抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧加重肝脏损害。(2)防止大量输液，过量输液可

11、导致低血钾、稀释性低钠血症,脑水肿等，从而加重肝性脑病等。(3)避免快速利尿及大量放腹水，防止有效循环血量减少及大量蛋白质和水电解质丢失，肝脏损害加重。 (4)防止感染。感染可加重肝脏吞噬、免疫及解毒功能的负荷，并引起机体分解代谢增高，使氨的产生和耗氧量增加。(5)保持大便通畅，便秘使氨及其它有毒物质在肠道内停留时间过长，促进毒物吸收，可用生理盐水加食醋保留灌肠。忌用肥皂水灌肠，因其为碱性，可增加氨的吸收。 (6)上消化道出血可使肠道产氨增多，故出血停止后也应灌肠和导泻，以清除肠道内积血，减少氨的产生。 (7)禁食或限食者，避免发生低血糖。因低血糖可使大 脑能量减少，致脑内去氨活动停滞，氨毒性

12、增加。5减少蛋白质的摄入量：昏迷开始数日内禁食蛋白质，每日供给足够的热量和维生素，以碳水化合物为主。神志清醒后可逐步增加蛋白质的量，每天20g以后每3-5天增加10g，但短期内不能超过4050gd以植物蛋白为主。 6用药护理： (1)使用谷氨酸钠或谷氨酸钾时，应注意观察尿量、腹水和水肿状况，尿少时慎用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠盐。应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，以免引起流涎，面色潮红与呕吐。(2)应用苯甲酸钠时注意有无饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等。(3)根据医嘱及时纠正水、电解质、酸碱失衡，做好出入量的记录。(4)保护脑细胞功能，可用冰帽降低颅内温度，以减少耗氧量。遵医嘱快速滴注高渗葡萄糖、甘露醇以防治脑水肿。 7做好昏迷病人的护理：(1)保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。(2)做好口腔、眼的护埋，对眼睑闭合不全者可用生理盐水纱布覆盖。(3)尿潴留者留置导尿管并详细记录尿的量、性状、气 味等。(4)预防压疮：定时翻身，保持床铺干燥、平整。(5)给病人做肢体的被动运动，防止静脉血栓形成及肌肉萎缩。8皮肤完整性受损：定时予患者翻身，以侧卧位为主，翻身时避免拖拉拽等动作，保持床单位清洁干燥，使