腋-腋动脉搭桥术知情同意书

1、 腋-腋动脉搭桥术知情同意书医院腋-腋动脉搭桥术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。锁骨下动脉闭塞或重度狭窄，导致上肢缺血症状，如上肢发凉、乏力、麻木等，也可能出现椎动脉窃血综合征，表现为头晕等。 手术改善血运，可能缓解上肢缺血或椎动脉窃血症状，具体疗效因个体而异；存在搭桥血管再狭窄或闭塞，缺血或窃血症状复发的可能，存在截肢风险。手术潜在风险和对策医生告知我如下腋-腋动脉搭桥术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问

2、题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；术中根据具体情况改变术式，人工血管或自体大隐静脉搭桥；术中出血，失血性休克，生命危险；术中损伤周围血管、神经组织等，导致相应暂时或永久感觉或运动障碍症状；术中、术后缺血后酸性代谢产物回入循环，严重可致心律失常、心跳骤停，肾功能衰竭并发症，重者透析治疗或生命危险；术后感染，包括切口、呼吸系统、泌尿系、人工血管感染等，严重者败血症；人工血管感染可

3、能需手术取出；术后伤口出血，血肿形成，必要时二次手术治疗；术后近、远期吻合口漏，血肿形成或假性动脉瘤，必要时需手术治疗；术后切口淋巴漏，积液，脂肪液化，并发感染，切口愈合延迟或愈合不良，人工血管外露，并发感染，切口长期不愈合；术后自身动脉病变发展，近、远期搭桥血管血栓形成或内膜增生，管腔狭窄或闭塞，吻合口狭窄等，导致相应缺血症状，必要时考虑再次手术治疗；术后肢体出现缺血再灌注损伤，甚至骨筋膜室综合征，肢体肿胀，重者神经、肌肉组织坏死，肾功能衰竭等，需切开减张治疗，可能遗留功能障碍；术后肢体缺血改善不明显，或出现缺血后遗症，如组织坏死、神经功能障碍等，重者可能需截肢。术后患侧肢体脉搏、血压及椎动

4、脉窃血症状等改善不明显，继续治疗；术后下肢深静脉血栓形成，可能并发肺动脉栓塞，生命危险；其他意外。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将