COPD患者如何使用无创呼吸机

1、COPD患者如何使用无创呼吸机 张芳芳COPDCOPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病, 其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展, 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。当慢性支气管炎或（和）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）。支气管哮喘气流受限的特点？外因1. 吸烟：最危险因素，与吸烟指数正相关2. 职业粉尘化学物质：3. 空气污染4. 感染：重要因素5. 蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白酶增多，抗蛋白酶不足6.其他 ：气候因素 社会经济状态 内因局部抵抗力下降遗传因

2、素：1-抗胰蛋白酶（AT）不足自主神经功能失调，营养不良等病因与发病机制支气管慢性炎症管腔狭窄入易出难肺泡残留气体慢性炎症小支气管软骨破坏失去支架作用入易出难肺泡残留气体慢性炎症白细胞、巨噬细胞弹性蛋白酶、蛋白分解酶损害肺组织、肺泡壁肺泡融合成肺大泡肺泡壁毛细血管床受压血供营养障碍弹性肺气肿发生发病机理主要表现为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的病理改变气道粘膜纤毛功能障碍气道炎症气道重塑气道阻塞“三联症”：气道、肺实质、 血管改变呼气气流受限是COPD病理改变的标志电镜下纤毛病理改变气道重塑是发生气流受限的主要病理基础病理生理 慢性过程，进行性加重症状：“咳”、“痰”、“喘”进行性呼吸困难咳：慢性

3、咳嗽，以晨起为著痰：白色泡沫状或粘液浆液性喘：喘息和胸闷炎：反复感染发炎，迁延不愈气短或呼吸困难临床表现慢支肺气肿急性加重期（Acute Excerbation COPD，AECOPD） 短期内咳嗽、咳痰、气短、喘息加重，痰量增加， 呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。 最常见原因是感染稳定期： 患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。 2项以上症状即可病程分期 0（高危） COPD的危险因素， 有咳嗽、咳痰症状， 肺功能正常（轻度） FEV1/FVC70% 有或无慢性咳嗽、 FEV180% 预计值 咳痰症状（中度 FEV1/FVC70% 常伴咳嗽、咳痰 50%FEV180% 活动后呼吸困难症状（

4、重度） FEV1/FVC70% 常伴咳嗽、咳痰 30%FEV150% 呼吸困难症状，AE（极重度） FEV1/FVC70% 伴慢性呼衰，可合并 FEV130% orFEV150%，肺心病及右心衰严重程度分级及标准一秒用力呼气容积：吸气至肺总量后1s内快速呼出气量用力肺活量处理要点Treatment稳定期治疗教育和劝导戒烟，减少危险因素支气管扩张药（ 2受体激动剂 、抗胆碱药、茶碱）糖皮质激素祛痰药疫苗长期家庭氧疗LTOT等急性加重期的治疗控制感染控制性吸氧规律使用支气管扩张剂全身使用激素：优先口服抗凝药物呼吸兴奋剂机械通气治疗要点长期家庭氧疗（LTOT）益处：提高生存率；对血流动力学、血液学特

5、征、运动能力、肺生理和精神状态会产生有益的影响。具体指征是：(1)PaO255 mm Hg或动脉血氧饱和度(SaO2)88，有或没有高碳酸血症。(2)PaO2 5560 mm Hg，或SaO255)。方案：鼻导管流量12L/min，15h以上/天 长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO260 mm Hg和(或)使SaO2升至90，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。 AECOPD应用NPPV益处：降低PaCO2，减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创呼吸机的使用，缩短住院天数，降低患者病死率。应用指征(至少符合其中2项)： 中重度气促伴有使用辅助呼吸肌或反常呼吸轻

6、中度酸中毒（PH7.307.35）高碳酸血症（PaCO24560mmHg)RR25次/分 治疗时间和疗程，每天治疗时间和总治疗时间目前尚没有明确的标准多数文献报道每次用3-6小时，每天1-3次夜间NIPPV：纠正夜间的低氧及低通气长期NIPPV如何实施NIPPV选择什么样的呼吸机？如何选择面罩？如何设置参数？呼吸机的选择面罩选择面罩类型：鼻罩（Nasal Mask）口鼻罩（ Oronasal Mask）全脸面罩（ Total Face Mask ）鼻塞（一般用于新生儿和小儿）鼻罩和口鼻罩是成人应用最多的面罩类型。漏气接头PEV平台漏气阀Whisper Swivel II静音漏气接头一次性漏气接

7、头一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同。PEV的漏气量最大，压力上升到一定水平，漏气量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳。湿化器H2HC100COPD患者常用模式及参数设置S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式IPAP 10-12cmH2O并逐渐递，高碳酸血症呼吸衰竭的患者可增至20 cmH2OEPAP 4-5cmH2O呼吸频率为14-15次/分I：E为1：3压力上升时间（Rise Time） 0.050.1s吸气时间（Ti） 0.8-1.2s氧浓度（FiO2）低流量,一般不超过50%-60% 操作步骤（一）区分不同类型的患者通过对应用范围和指征的把握，在对患者行NIPPV前，我们通常可

8、以对通气效果作出初步预测，这有助于确保治疗的成功和安全。因此，要区分适合行NIPPV、可以尝试NIPPV及不宜行NIPPV的三类患者，在治疗时采取不同的通气策略。（二）与患者的交流只要病情允许，在行NIPPV前要与患者进行充分的交流，减轻患者心理上的不安，增加对治疗的信心，这对于治疗成功是十分重要的，但往往易被忽略。交流的内容主要有：1）行NIPPV的必要性，2）行NIPPV后可能出现的问题及相应措施，如口/鼻面罩可能使面部有不适感，使用面罩时尽量不用口吸气以减少腹胀，使用鼻罩时要闭口呼吸等。3）强调在治疗的开始阶段要尽可能长时间连续行NIPPV，但不能因佩带面罩而影响排痰。4）教会患者和家属

9、如何在紧急情况下（如呕吐）迅速摘下面罩。（三）适应性连接适应性连接是指患者初次行NIPPV时的操作，除了要达到预期的通气效果外，更重要的是帮助患者适应NIPPV。1）患者取半卧位，头抬高30度以上，注意上气道的通畅。2）选择适合患者脸型的鼻/面罩，使之佩戴舒适，漏气量最小。3）将鼻/面罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持鼻/面罩；用头带将鼻/面罩固定，避免头带张力过高，要求头带下可插入1或2个手指；开动呼吸机并将面罩与呼吸机管路相连。4）调整呼吸机参数。原则是由低到高、逐步调节。以S/T模式为例，初始参数为呼气压（EPAP）4cmH2O，吸气压（IPAP）10-12 cmH2O，在5-20分钟内逐

10、步增加至合适的水平。适应性连接的要点是各步骤间紧密衔接，对患者予以充分的鼓励和指导。（四）通气效果判断适应性连接后，随着参数的上调，要注意观察是否达到预期的通气效果。如辅助呼吸肌动用（如胸锁乳突肌收缩、“三凹”征）是否减少或消失，辅助呼吸肌动用说明患者因PEEPi的影响在吸气时要产生更大的胸腔内负压，行NIPPV后由于EPAP的作用会减少患者吸气功耗，当辅助呼吸肌动用减少或消失时，一般认为EPAP达到合适的水平。还要观察患者呼吸困难症状是否缓解，呼吸频率是否减慢，是否可见较明显的胸廓起伏、可闻及清晰的双肺呼吸音，及经皮氧饱和度（SpO2）和血气分析是否改善。根据以上指标综合判断通气效果，确定参

11、数水平。（五）床旁监测完成适应性连接，呼吸机参数相对稳定后，医务人员仍需在患者床边观察2040分钟。主要观察：1）鼻/面罩与患者面部接触部位的漏气量，及时调整面罩及固定带。若漏气量过大，呼吸机就不能感知由患者自主呼吸动作所产生的管路内的压力、流量变化，从而造成人-机对抗，这是导致NIPPV治疗失败的一个重要原因。2）人-机协调性。观察胸廓运动是否与呼吸机送气相协调，以及患者呼吸动作是否与呼气装置的呼气-吸气相漏气声音一致。3） 观察通气效果。4）与患者交流，予以指导和鼓励。 操作步骤 操作步骤要点1评估病人状况病人意识、呼吸、发绀、氧饱和度、血气分析2备齐用物携至病人床旁,核对病人严格查对制度

12、,杜绝发生差错3解释安置无创呼吸机的目的、注意事项消除顾虑,取得合作4协助病人取舒适的体位，必要时协助排痰保持呼吸道的通畅，可选半卧位及坐位，头稍向后仰5连接氧源及电源 6呼吸机湿化罐内注湿化液，安置湿化罐湿化液为无菌蒸馏水7将鼻罩/面罩,头带及呼吸机管路与呼吸机连接备用根据病人的面部情况，选择合适的鼻罩/面罩，呼吸机管道连接正确,无漏气现象8启动呼吸机并调节湿化档位 9调整呼吸机各工作参数根据病情选择合适的通气模式、IPAP、EPAP、压力上升时间以及呼吸频率、吸气时间10按呼吸机暂停送气避免在呼吸机送气过程中给病人带面罩/鼻罩11固定面罩/鼻罩，指导病人有效的呼吸技巧头带固定松紧度合适，面

13、罩压迫处可提前准备好减压敷料12观察病情，调整参数根据病人病情和氧合情况逐渐调整呼吸机参数，保证病人舒适，提高病人依从性13整理床单位，收拾用物协助病人卧位舒适，冬天注意保暖.监 测 内 容 生命体征、神志、主诉等呼吸系统 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统 心率、血压等通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气结果和血氧饱和度SpO2等并发症有胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、气压伤等 常见问题及处理常见问题可能的原因解决办法漏气 鼻面罩型号不适合。固定带过松。管道接头脱落、集液瓶未拧紧。更换鼻面罩

14、。调整固定带。检查各连接。鼻面部压伤 鼻面罩固定带过紧。长时间受压。 以能放一横指为宜。间断放松鼻面罩，使用 硅胶或气垫面罩。 鼻面部贴水胶体敷贴以预防破皮。口鼻咽干燥湿化不良。使用鼻罩又有经口漏气时。间断喝水，调节湿化器，避免张口呼吸。 胃肠胀气 气道压力高（IPAP25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力）。张口呼吸，反复咽气。适当减小吸气压。使用鼻罩，闭嘴呼吸，必要时行胃肠减压。人机对抗 患者紧张。模式不适合或参数设置不合理。漏气过大。机器故障。有效的心理护理。选择合理通气模式，正确设置参数。处理漏气。 维修呼吸机。 呼吸困难不改善或加重 精神紧张恐惧。EPAP过高，影响血流动力学或支持

15、压力不足；氧浓度过低。可能存在未发现的禁忌症。连接错误。 辅导训练呼吸技巧，过度焦虑的病人，少量使用镇静剂。调节参数和氧浓度。排除禁忌征，如未经引流的气胸。检查所有连接。潮气量过小 自主呼吸努力不够，IPAP与EPAP的压差（PS）不够。管道漏气。增加PS值：6 cmH2O8 cmH2O。 密闭管道。CO2潴留改善不理想 压力支持过低，潮气量过小EPAP过小。漏气率不够。分泌物过多。氧浓度过高。呼吸抑制。 加大PS。适当提高EPAP并保持足够的PS）。适当增大漏气量：打开鼻面罩的所有开口或适当松动鼻面罩。吸痰。合理给氧。必要时加用呼吸兴奋剂。COPD患者应用NIPPV成功的关键合适的患者患者的

16、准备呼吸机选择和设置呼吸机效果监测良好的护理肉类的营养价值肝脏： 在烹调加热时，为了保持细胞内水分使成菜后质柔嫩，往往经上浆后，采用爆炒、汆煮等快速加热方式成菜。如白油肝片、软炸猪肝、竹荪肝膏汤、熘肝尖等都是有特色的菜肴。初加工时，需小心去除胆囊，以免胆囊破裂，胆汁污染肝脏。若不小心污染，可用酒、小苏打或发酵粉涂抹在污染的部分使胆汁溶解，再用冷水冲洗，苦味便可消除。肾脏： 肾实质可分为皮质和髓质两部分。由于皮质是由排练紧密的细胞组成，无肌肉细胞的方向性，且加工时内外无筋膜，所以可进行各种刀工处理，尤其适合于剞花刀。肾的质地脆嫩、柔软，与肝脏有相似之处，所以烹调时也应上浆或用温油过油，并采用快速

17、烹调而成菜，保持其脆嫩质感。代表菜式如火爆腰花、火爆双脆、炝腰片等。胃（肠） ： 粘膜和粘膜下层，以结缔组织为主，所以脆性强，常撕片、切丝供爆炒、拌制成菜，也是常用的火锅原料之一。 肠的结构分小肠和大肠两部分。食品中常用的是大肠中的结肠段，由于脂肪含量高，又称肥肠。适于烧、煨、卤、火爆等。山东九转大肠、陕西葫芦头、吉林白肉血肠、四川火爆肥肠等菜品都尽显此原料的特色。此外，也常利用小肠和大肠的以结缔组织为主的粘膜下层作天然肠衣，灌制香肠。 畜肉类的营养价值1蛋白质 肉类蛋白质大部分存在于畜禽的肌肉组织中，其含量约在1 0%20%之间，如猪肉中含蛋白质16.9%，牛肉为20.1%，羊肉为11.1%

18、。肉类蛋白质中各种氨基酸种类与人体蛋白质相似，是完全蛋白质，因此，肉类蛋白质在人们膳食中的营养价值是很高的。 2脂肪 肉类中脂肪的含量随动物种类、饲料及肉的部位不同而异，平均含量为10%30%，如猪肉为29.2%，牛肉为10.2%，羊肉为28.2%，鸡肉为2.5%左右，鸭和鹅的含量为10%左右。肉类脂肪中饱和脂肪酸含量较多，主要是各种脂肪酸的甘油三脂，还有少量卵磷脂、胆固醇、游离脂肪酸及色素，缺乏必需脂肪酸。 （二）禽肉的营养价值 与畜肉相似，不同在于脂肪含量少，且含有20%的亚油酸。蛋白质质地细嫩，含氮浸出物多。 禽类制品是以禽类的肉、蛋等为原料，经过腌制、干制、烤制、煮（卤、酱）制、熏制等

19、烹调方法加工而成的制品。禽类制品的分类方法很多： 可以根据不同的烹调方法进行分类，如腌制类、干制类、烤制类、煮制类、熏制类等。 根据原料加工特点的不同分类，如板鸭、盐水鸭、香酥鸭、风鸡、烧鸡、扒鸡、熏鸡等禽肉制品，以及咸蛋、皮蛋、糟蛋、蛋粉等禽蛋制品。 按照原料生熟来分，有些品种是可以直接食用的熟禽制品，如扒鸡、香酥鸡、皮蛋，有些则必须加工后才能食用，如风鸡、板鸭、咸蛋等。鱼类原料 1、去除腥味的方法：由于导致鱼腥气产生的三甲胺、氨、硫化氢、甲硫醇、吲哚等物质都属于碱性物质，所以，烹制鱼类菜肴时添加醋酸、食醋、柠檬汁等会使鱼腥气大大降低。淡水鱼在初加工时应尽量将血液洗净，去掉鱼腹中的黑膜会使腥

20、味减少。 烹制过程中加入料酒、葱、姜、蒜也可使鱼腥味物质减少或被掩盖。2、鱼类的食品运用鱼类原料由于品种繁多，滋味鲜美，营养丰富，深受人们的喜爱，所以是食品中运用及其广泛的一类原料。在具体的应用过程中，需根据各种鱼的肌肉组织特点、风味特点等，选择相适应的加工和制作方法。但总体上，鱼类的食品运用也表现出一定的规律性。（1）、鱼类原料主要作为菜肴的主料运用；也可作为汤品或面点的馅心用料，如鲫鱼汤、鲅鱼饺；有的还可用于调味，如长江下游地区常将银鱼油炸后制成面鱼脯，具有独特的风味。（2）、鱼体的肌肉组织在食品运用中使用的最多。某些鱼类的副产品，也可作为菜肴的主料加以运用或是加工成珍贵的制品，如鳙鱼头、

21、鲨鱼皮、鲟鱼子、黄鱼肚等。 （三）鱼类的营养价值1蛋白质：含量15%-25%，肌纤维短，间质蛋白少，更易消化。2脂肪：鱼类脂肪含量约为1一3，多由不饱和脂肪酸组成，熔点低，消化吸收率达95。海鱼中含多不饱和肪肪EPA、DHA。鱼籽胆固醇含量高。 3矿物质：钙的含量较高，海产鱼类含碘丰富。4维生素：是维生素B2的良好来源，海鱼肝脏富含VA和VD。（四）加工对营养价值的影响 加工过程中蛋白质影响不大，但高温制作时B族维生素会受损；蛋类食品：蛋白质影响不大，B族维生素全部破坏。 肉类食品通过加工烹调，可以提高蛋白质和脂肪的消化率。除水溶性维生素外。其他营养素含量变化较小。只有当加热出现焦糊现象时，才

22、使其营养价值降低甚至失去。各种炖、煮等烹调方法可增加食品中无机盐、含氮物质及水溶性维生素的溶出，食用汤汁可避免营养素丢失。 在加热烹调过程，维生素B1的损失与加热程度有关，如罐装肉、熟肉制品经高温加热维生素B1的保存率低于一般烹调方法。五、奶与奶制品（一）奶的营养价值 奶类的是由水、乳糖、水溶性盐类、维生素、蛋白质等构成的多级分散体系的乳胶体。比重与脂肪含量可作为评定鲜奶质量的指标。 1蛋白质 鲜奶中含有3.5%的蛋白质，其中85%为酪蛋白，其次是乳白蛋白和乳球蛋白，还含有少量的脂肪球膜蛋白等，蛋白质消化率高达8789，生物学价值为85,含有满足人体需要的必需氨基酸，因此是一种完全蛋白质。 牛

23、奶中酪蛋白含量高于人奶，相反白蛋白含量低于人奶。为了使奶与奶制品的蛋白质组成接近人奶，可以利用乳清蛋白质加以调整，从而生产出母乳化的高质量婴幼儿营养食品。另外奶中的蛋白质含有丰富的赖氨酸，是粮谷类食物蛋白质的天然互补食品。 2脂肪 奶中脂肪含量约为3.0，呈较小的微粒分散于乳浆中，易消化吸收，乳脂中含有必需脂肪酸、卵磷脂和脂溶性维生素(以维生素A居多)，并具有良好的色、香、味，所以牛乳脂肪的营养价值很高。乳脂中油酸含量占30，亚油酸和亚麻酸分别占5.3和2.1。 但奶油中胆固醇含量较高，每100克中含量可达168毫克，故动脉硬化患者和血脂过高者不宜食用。 3碳水化物 奶中所含碳水化合物为乳糖，

24、其含量较人奶为低，乳糖有调节胃酸，促进胃肠蠕动，有利钙吸收和消化液分泌的作用。牛乳中碳水化合物主要是乳糖，含糖量为5%，较人乳(7%左右)少，其甜度仅为蔗糖的1/6，所以乳不甚甜。以牛乳代替人乳喂养婴儿时应适量加些蔗糖或葡萄糖，以保持应有的甜度和足够的热量。乳糖的消化吸收率很高，可达100%。有些成人因缺少乳糖酶，不能分解乳糖，因此喝牛乳后易发生腹泻等症状。 4矿物质 牛乳中含无机盐约0.7%0.75%，尤以钙、磷、镁、钾、钠含量丰富。l升牛乳可含l克的钙，且易消化吸收，能保证婴儿生长发育的需要。牛乳中铁含量不多，每升乳中约含2毫克，故用牛乳喂养婴儿应在婴儿满4个月后补充些蛋黄、菜泥和肝泥等含

25、铁较丰富的食物。此外，牛乳中还含有多种微量元素，如铜、锌、锰、碘等。由于牛乳中成碱性元素含量超过成酸性元素，所以牛乳为成碱性食品，有助于调节酸碱平衡。 5维生素 牛乳中几乎含有目前已知的所有维生素。但各种维生素的含量容易受乳牛饲养条件、季节和加工方式的影响。如在有青饲料的季节放牧时，牛乳中维生素A、胡萝卜素和维生素C的含量就高，夏季日照多时，维生素D随之增加。牛乳中含维生素B1含量很少，但维生素B2含量较多。由于牛乳营养成分全面，不但是婴儿的理想食物，也是老人、孕妇、乳母和病人的良好滋补品。 （二）奶制品的营养价值 奶制品是鲜奶经过消毒后，进一步加工制成的奶类食品，主要包括炼奶、奶粉、调制奶粉

26、、酸奶、奶酪和奶油等。1乳粉 乳粉又分为全脂乳粉、脱脂乳粉、母乳化乳粉、调制乳粉、乳清粉等。 乳粉生产时一般要经过杀菌、浓缩、干燥处理，对热不稳定的营养素有不同程度的损失，蛋自质的消化性略有改善，但生物价值不变。 母乳化乳粉是参照人乳组成的模式和特点，通过添加某些营养素或提取牛乳中的某些成分，使其营养价值接近人乳，做为婴儿的母乳代用品。 脱脂乳粉由于脱去脂肪，脂溶性维生素也随之消失。 2炼乳 炼乳是一种浓缩乳制品，有甜炼乳和淡炼乳之分。 甜炼乳含有大量的蔗糖，即使冲稀到常乳的程度，其蔗糖含量仍过高。因其营养比率不平衡；故不宜长期喂养婴儿。 淡炼乳经过均质处理和高温杀菌，维生素B1、赖氨酸等有损

27、失。但食用后蛋白质凝块松软，更易消化。冲稀时，其营养密度与鲜乳基本相同。3干酪 由于生产干酪时要将乳清排除，这等于将原料乳中的蛋白质和脂肪浓缩了10倍。因此，干酪成了富含无机质(特别是钙、磷)和乳酸的高蛋白，高脂肪食品。干酪中保留了原料乳中大部分维生素，但维生素D和维生素C消失。成熟干酪中的蛋白质经过发酵，部分分解成脲、胨、肽和氨基酸等，不但增加了鲜味，更易被消化吸收。干酪中蛋白质的消化率在96%98%。 4酸奶 酸奶中含有丰富的活乳酸杆菌和乳酸，经常饮用能够调节肠道菌群的平衡和机体的物质代谢，帮助消化，促进食欲，具有食疗兼备的功能。 酸奶是以牛奶为原料。经乳酸菌发酵而制成的，它的营养价值比牛奶更受一筹。酸奶有发