PCI的常见并发症的防治

1、PCI并发症及处理解放军第一一七医院心血管内科 陈翔进攻之前，先做好防守目 录外周血管并发症冠状动脉并发症其它并发症外周血管并发症局部血肿骨筋膜室综合征 腹膜后血肿假性动脉瘤动静脉瘘桡动脉痉挛动脉夹层动脉血栓、闭塞局部血肿预防：一针见血、透视下进导丝、正确拔管、正确压迫处理：密切观察、及时处理股动脉血肿前臂血肿骨筋膜室综合征骨筋膜室综合症：即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期的症状和体征。 常见于局部血肿压迫。症状：局部肿胀、疼痛、肌力减弱、严重时出现“5P症。预防：局部出血及时处理。制动；压迫止血（弹力绷带或血压计袖带）；停用抗凝药；冰敷

2、；抬高患肢处理：本征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉、神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。腹膜后血肿病因：穿刺位置过高，又损伤后壁时，出血或血肿则可上延至腹膜后引起腹膜后血肿。症状：腰背痛，失血性贫血、休克。特点：出血量大，早期难以发现，往往等到有血压或血红蛋白下降时，才得到怀疑。诊断：腹部超声、CT可确诊。预防：不要穿透壁。所有股动脉穿刺的病人术后出现血压下降、失血，均应考虑此症的可能。治疗；停抗凝药，在动脉穿刺点处压迫止血，扩容和输血。若无效，请血管外科处理。假性动脉瘤定义：经皮穿刺后血液通过动脉壁裂口进入血管周围组织并形成一个或多个腔隙，收缩期动脉血液流入瘤腔内

3、，舒张期血流回流到动脉。表现：局部疼痛、搏动性肿块、血流杂音。预防：一针见血。处理：1、压迫后加压包扎 ：先用血管压迫器或手加压压迫假性动脉瘤的瘤颈部30-60分钟，然后加压包扎24-48小时，应确认是压住了瘤颈部，压迫或包扎后血管杂音消失。2、特别大的，压迫无效的，在超声引导下注射凝血酶（UGTI）。巨大瘤体动静脉瘘临床特点：同假性动脉瘤，如：疼痛、硬节，血管杂音和震颤，大的动静脉瘘可增加心脏负荷。诊断：穿刺区域听到连续性血管杂音，血管多普勒彩超可确诊。处理：常需要外科修补，也可先试用压迫的方法治疗，或介入封堵桡动脉痉挛原因：导丝导管刺激，女性易发生预防：穿刺前舌下含化1片硝酸甘油。进导管前

4、经动脉鞘注射鸡尾酒，或硝酸甘油、或维拉帕米等。泥鳅导丝透视下进。处理：发生血管痉挛时，术者可感觉到操纵导管困难，严重时甚至不能抽动导管,动作不能粗暴。不能拔管时，忌强行拔管。痉挛股动脉夹层预防：进导丝一定不能有阻力夹层股动脉血栓、远端闭塞未及时拔管致股动脉鞘管内血栓形成，拔管后导致股动脉远端闭塞冠状动脉并发症无复流、慢血流冠脉穿孔冠脉夹层急性支架内血栓支架脱载急性冠脉闭塞慢血流无复流无复流无复流 (No re-flow) ：指冠脉原狭窄病变处无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄,其血流明显减慢(TIMI 0-I级)的现象；慢-血流(Slow flow)现象：指血流为TIMI II级。 机制:微循

5、环功能障碍有关,包括痉挛、栓塞(血栓、气栓或碎片)、氧自由基介导的血管内皮损伤、毛细血管被红细胞和中性粒细胞堵塞,和因出血所致的心肌间质水肿。处理:(1) 冠脉内给替罗菲班、硝酸甘油、维拉帕米、硝普钠等（或送微导管至远端血管内注射以上药物） (2) 循环支持(包括多巴胺升压、IABP)维持血液动力学稳定； (3) 通过引导管加压注入动脉血,试图清除微循环内堵塞或栓塞物；预防:(1) 术前充分缺血小板抗凝； (2) 避免反复后扩张； (3) 高危病人要注意，如ACS、静脉桥血管病变、旋磨等；冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔3.5*28Firebird支架，18atm压力释放病人出现烦躁、胸闷、大汗、恶心

6、、呕吐，血压下降、心率加快冠状动脉穿孔 1型：血管腔外局限性造影剂滞留,无外渗 2型：心包或心肌内局部造影剂着色,但无喷射状外渗 3型：造影剂经破口呈喷射状进入心包腔致心包填塞常见原因：1、球囊等器械选择过大；2、硬钢丝或亲水导丝所致；3、旋磨；怎么办？冠状动脉穿孔处理：球囊封堵-少量鱼精蛋白-扩容、升压-心包穿刺引流覆膜支架外科。或双层支架？怎么办？导丝致冠状动脉远端穿孔导丝致冠状动脉远端穿孔处理：经微导管远端注射脑外科常用的血管瘤栓塞剂NCBA胶，成功封堵穿孔口。冠状动脉穿孔的预防和处理预防： 严格适应证、规范操作处理： 局部球囊压迫 3型穿孔：覆膜支架、双层支架 远端穿孔：弹簧圈、明胶海

7、棉、自体血 栓、NCBA胶、手术缝线等等导管打折冠状动脉夹层左主干开口夹层； 导丝至螺旋型夹层 夹层的IVUS图片； 预防：切忌粗暴操作、密切观察、防止球囊扩过后导丝脱位定义：血管扩张部位造影可见管腔内充盈缺损、管腔外造影剂滞留或内膜片。IVUS显示斑块碎裂和内膜撕裂，并在内膜和中膜之间新出现液性暗区。形成原因：器械及技术原因：导引导管操作不当，导丝、球囊、支架等选择不当。解剖因素：扭曲、成角病变；长病变；CTO病变；严重钙化；偏心性狭窄。冠状动脉夹层预防：选择正确的手术器械，规范操作过程。处理：无临床症状、无缺血心电图改变的小损伤、血流TIMI3级近、远期预后好，不需处理。小血管（2.5mm

8、）长时间低压扩张，可使用GpIIb/IIIa受体拮抗剂。大血管、夹层长度50%、多普勒冠脉血流储备受损或有压差则需植入第2个支架。急性支架内血栓急性下壁心梗3小时入院，行急诊右冠状动脉PCI术，术中比伐卢定抗凝急性支架内血栓术后2小时再次发作胸痛、心电图ST段抬高。复查造影，急性支架内血栓形成分型：急性：24小时内造影示支架部位血栓。亚急性：24小时后造影示支架部位血流TIMI0-1级或1月内的猝死。早期支架内血栓：30天内支架部血管供血区心电图缺血或梗死性改变。晚期支架内血栓：30天至一年内出现支架内血栓。极晚期支架内血栓：一年后出现支架内血栓。易患因素： 支架扩张不全 术中抗凝不够 停用抗

9、血小板药 左室射血分数降低 小血管、血栓病变支架内血栓术前：充分抗血小板：PCI术前阿司匹林、波立维服用3天，不足3天的，术前一天口服各300mg，急诊手术波立维术前600mg。术中： 充分抗凝 常规后扩张、支架贴壁良好 血栓负荷重的使用IIbIIIa受体拮抗剂（替罗非班）术后： 常规普通肝素24小时，后改为低分子肝素3天。 阿司匹林、波立维 血栓病变、长病变、小血管、钙化病变，加强抗栓（阿司匹林300mg 3个月）支架内血栓的预防气栓预防：注意排气、用环柄注射器。处理：自体动脉血冠脉快速推注；阿托品；临时起搏。术中冠状动脉闭塞超滑导丝致右冠状动脉近端闭塞急性冠脉闭塞预防正确选用器材:导引导管

10、/导引钢丝规范操作 导引导管深插、注射造影剂用力适当、导引钢丝由软至硬、球囊从小直径开始、支架覆盖病变(夹层)充分抗血小板(抗凝)保证PCI时质量：支架覆盖病变(夹层)、支架扩张充分 、 贴壁良好 (IVUS)、血流良好术后充分抗栓 (高危人群)分支血管闭塞术前评估分支闭塞风险、边支架导丝保护、边支预埋球囊、预估闭塞风险对角支闭塞支架脱载处理： （1）取出支架 用一小球囊套入支架，扩张时取出； （2）用另一钢丝与原钢丝缠绕，带出支架； （3）伸进球囊，原位植入； （4）再植入一支架将其压扁原因： （1）病变未充分扩张时植入支架 （2）病变弯曲、钙化 （3）支架与球囊未紧贴 （4）支架后撤被指引

11、导管卡脱 （5）经支架网孔进分支支架支架其它并发症造影剂过敏造影剂肾病血管迷走反射其它部位出血造影剂过敏症状：1、皮肤瘙痒、皮疹2、咳嗽、喷嚏、喉部紧缩感、呼吸困难3、喉头水肿、休克处理：1、地塞米松20mg IV2、快速补液3、喉部水肿压迫的必要时气管插管预防：1、有无过敏史2、术前皮试造影剂肾病预防及处理：1、尽量减少造影剂用量；用低渗造影剂。2 术前水化治疗高危病人术前4小时静脉滴注生理盐水，以50-100ml/h的速度静脉输注，持续至造影后24h。3、造影后鼓励病人多饮水，24h饮水应超过1500 ml，每次饮水以不出现腹胀为宜。定义：造影术后3天内，肌酐升高值大于基础值的25%或增加

12、44.2mol/L（0.5mg/dl）。血管迷走反射症状：血压降低、心率减慢、头晕、面色苍白、出汗、恶心和呕吐。病因：穿刺血管时发生与紧张有关；术后拔管时发生则与疼痛和血容量偏低有关。处理：阿托品0.5-1mg静脉推注；若有血压降低，多巴胺5mg静注；同时给予快速补液。预防：避免空腹时间太长、拔管动作轻柔出 血穿刺点腹膜后出血消化道出血脑出血其它部位（导丝曾到过的部位、术前留置管道的部位）低体重、老年人、女性、术前血小板下降等都是危险因素。术后（特别是24小时之内）密切观察，特别是出现烦燥、血压下降、血色素降低等情况时。术后黄金24小时胸痛：支架内血栓？夹层？边支闭塞？血压下降：出血？心包填塞

13、？迷走反射？伤口疼痛：血肿？血管闭塞？不要放过任何一个细节！术前术后常规术前:1、抗血小板；2、抗凝（低分子肝素手术当天不用）；3、水化；4、胃粘膜保护；5、仅第一台手术禁食；术后1、伤口观察；2、病人主诉；3、生命体征；4、肝素24小时后换低分子肝素3天；5、继续水化；6、有情况及时汇报一切皆有可能发生！病例分析患者男，65岁，PCI术后5小时，诉头晕、胸闷、呼吸困难。查体：出冷汗、面色苍白、血压：85/55mmHg，心率125次/分，心电图ST段无明显改变。问：要考虑哪些问题？如何快速区分心包填塞和失血？谢 谢！儿童急性发热的处理目录发热的分度和病理生理机制发热的利与弊发热的处理流程儿童发

14、热临床评估预警分级与诊断建议实验室检查 对于3个月的发热患儿的临床评估建议降温措施发热与体温测量发热为儿童最常见的症状之一，也是最常见的急诊与住院原因。1周的发热为急性发热。小儿正常体温可波动于一定范围。正常测量体温，提倡使用电子体温计。专家共识认为0-5岁儿童不推荐口腔或直肠测温。发热的分度发热的分度目前尚不统一，但大多数采用以下标准：37.5-38 为低热38.1-39 为中度发热39.1-40.4 为高热40.5以上为超高热发热的病理生理机制人类体温的相对稳定是在体温调节中枢的控制下实现的发热不是独立的疾病 而是疾病的症状和临床表现，也是机体抗感染机制之一外来病原微生物（外致热源）或体内

15、某些致热物质（内致热源）均可引起发热发热的利与弊发热时人体各种免疫功能增强动物实验证明，许多低等动物受感染时也发热，发热可提高其生存率，若给予退热措施，存活率下降发热的危害：高热惊厥；增加氧耗量和心率，增加心脏负担发热，体内的一道：“防护墙”发热是一种症状，是体内一种正常的免疫反应，有帮助消灭病原体及提升抵抗力的作用。发热时，机体内的各种免疫功能被“激活”，新陈代谢增快、抗体合成增加和吞噬细胞活性增强等。这些免疫反应，可以抑制病原体的生长、繁殖，有利于病情的恢复。因此，发热是体内的一道“防护墙”，是人体的一种自我保护。如果在确诊病因前就急于用药物强行降温，等于支持了病原体的致病作用，这样做反而

16、会让孩子病得更重，病程更长。发热恐惧症发热会烧成肺炎吗？发烧会烧坏脑子吗？发热会烧抽吗？发热会引起严重后果吗？发热是结果，而不是原因发热患儿的病情轻重 取决于引起发热的基础疾病，而不是体温的高低发热程度 发热时体温升高的程度与病情轻重不一定平行，如幼儿急诊。不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度，但当3个月的患儿体温38，6个月婴儿体温39时，提示可能存在严重细菌感染。发热持续时间 发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素 发热的处理要点应注意小儿体温升高比成人多见，注意摒除外界环境和生理因素对体温的影响。区别那些发热但病情轻微与发热伴严重疾病。医生的重要任务是弄清楚引起发热的基础疾病是什么

17、？应查明除发热以外的其他阳性体征属于哪一个系统，再结合年龄、季节、流行病学资料、必要的化验或X线检查结果进行鉴别。儿童发热临床评估预警分级与诊断建议绿色预警绿色正常皮肤、嘴唇和舌颜色正常；反应正常、清醒、正常哭声或微笑；正常皮肤、眼睛和黏膜湿润。建议选择实验室检查，尿常规、评估临床症状或体征，重复评估时间为4H黄色预警（危险因素）皮肤颜色：苍白；活动：对周围环境无正常反应、长刺激方能清醒、动作减少和无微笑；呼吸：鼻翼扇动 气促：612个月呼吸频率50次/分，12个月呼吸频率40次/分，氧饱和度95%，闻及湿啰音；脱水：黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充盈时间3S和尿量减少；其他：发热5D、肢体或关

18、节肿胀、不能负重、肢体瘫痪和肿块2cm建议选择实验室检查：尿、血常规，CRP和血培养，腰椎穿刺（特别是1岁）和X线胸片（体温39+血WBC20109/L），重复评估时间为3h。橙色预警（中毒症状）皮肤颜色：苍白、花纹、苍灰和发绀；活动：对外界事物无反应，病态面容、各种刺激不能唤醒、虚弱、哭声尖或持续哭吵；呼吸：呻吟，呼吸频率60次/分，中至重度呼气性凹陷；脱水：皮肤弹性减弱；其他：皮疹压之褪、前 饱满、颈项强直、惊厥状态、神经系统阳性体征、胆汁性呕吐。建议选择实验室检查：全血检查：全血检查、血培养、CRP和尿液检查，同时可考虑腰椎穿刺、X线胸片、水电解质检查和血气分析，重复评估时间为1h实验室

19、检查 血计数 研究结果提示细菌性感染时WBC计数的临界阈值为WBC5109/L或（1517.1）109/L尿液检查 包括尿常规和尿培养。血培养 建议不同部位采血，避免假阳性。实验室检查CRP提示严重细菌感染的验后概率为：CRP40mg/L时为86%。降钙素原（PCT）3个月患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎，PCT优于CRP和血WBC计数，在发热起病12h内PCT预测细菌感染优于CRP。PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标，临界值为2ug/L。发热期间CRP和PCT重复检测时间间隔3天。腰椎穿刺检查 尽量争取在抗生素使用之前进行，适用于新生儿、13个月婴幼儿5109/L或15109/L。对

20、于3个月的发热患儿的临床评估建议对于3个月儿童，3个月的婴儿建议采用物理降温退热。WHO推荐的退热药物有：对乙酰氨基酚与布洛芬，为最常用的退热剂，可安全用于小儿。应用退热药应同时多饮水。对乙酰氨基酚 用法用量：对乙酰氨基酚1015mg/kg（每次600mg）,口服，间隔时间4小时，每天最多4次。常用药物：扑热息痛、泰诺林、百服宁对乙酰氨基酚不良反应主要是反复多次的应用，超剂量所致。治疗剂量的反复多次使用，可引起肝转氨酶增高，但未见肝功能衰竭和死亡的报到；超剂量应用后肝酶升高明显有造成肝功能衰竭甚至死亡的报到。布洛芬用法用量：布洛芬510mg/kg（400mg/d）口服，每天最多4次常用药物：恬

21、倩、美林、托恩、安瑞克单次应用常规剂量的布洛芬，其退热作用比对乙酰氨基酚强且维持时间久不良反应主要为肠道出血、胃烧灼感、恶心和呕吐等，不良反应较轻微。其他退热剂安乃近 可致中性粒细胞减少和过敏性休克等严重的不良反应儿童不推荐应用阿司匹林 与其他退热剂退热效果相当，但是增加胃溃疡很胃出血风险；同时影响血小板功能，增加出血概率；儿童患病毒感染性疾病时增加瑞氏综合征风险，不推荐阿司匹林作为退热剂在儿童中应用。尼美舒利 短期内（10d）不良反应有低体温、胃肠出血和无症状肝酶升高，不推荐应用。糖皮质激素 反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。持续高热的处理对严重持续高热建议采用退热剂交替使用。先用布洛芬10mg/kg, 4小时后对乙酰氨基酚15mg/kg;对乙酰氨基酚12.5mg/kg,4h后布洛芬5mg/kg,每4h交替使用 发烧勿打退烧针目前儿童退热的针剂主要为氨基比林及其衍生物，如：安痛定、安乃近