慢性肾小球肾炎的诊疗

1、慢性肾小球肾炎Chronic Glomerulonephritis概 述 慢性肾炎是一组病情迁延,病变缓慢进展,最终将发展成肾功能衰竭的疾病. 肾炎综合征:水肿、高血压、蛋白尿、血尿、肾功损害. 病理类型 影响临床表现 病 程 临床表现多样化病因和发病机制1.少数是急性肾炎发展而来（直接迁延或痊愈后重发）2.确切病因尚不清楚、起病即属慢性肾炎（其病理类型决定其病程必定迁延）3.免疫介导4.慢性进程 非免疫因素参与,高血压致 肾小球内高压,肾小球高滤过致肾小球硬化.病 理 多样性 主要病理类型 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化 硬化性肾小球肾炎 毛细

2、血管内增生性肾小球肾炎轻度系膜增生性肾小球肾炎中度系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎IgG沿系膜区沉积临 床 表 现一.早期表现 乏力、疲倦、腰痛、纳差、有轻度尿异常 1.蛋白尿 中度蛋白尿,24小时1.5-3克 2.血尿 RBC10/Hp,偶见红细胞管型 3.水肿 部分病人有,部分病人无（轻-中度） 4.高血压 部分病人有,部分病人无（轻、中度） 5.肾功 部分正常（正常期或代偿期）或轻度受损.可持续数年.数十年,肾功能逐渐恶化临 床 表 现二、高血压表现突出 1.除具备上述特点外 2.血压呈持续性,中度以上升高,舒张压 持续110mmHg（14.7Kpa） 3.眼底损害突出.A变细.

3、A-V交叉压迹, 渗血.出血.视乳头水肿 4.一般降压药效果欠佳,肾功能恶化较快,预 后较差 临 床 表 现三、慢性进展中急性发作 1.有链球菌或病毒感染或肾毒性药物劳累受凉诱因 2.潜伏期短（仅1-2天, 5天） 3.漫性病程中突然出现蛋白尿.血尿.水肿,高血压加重,甚至肾功能损害突然加重 4.尿沉渣改变突出,除血尿.蛋白尿外,管型尿 WBC 特别是RBC管型出现提示肾炎活跃临床及实验室检查 任何年龄,中青年男性多见,多数起病隐匿,缓慢,临床表现多样性,蛋白尿,高血压,水肿为基本临床表现, 可有不同程度肾功能减退,病情时轻时重,迁延进展为慢性肾衰.临床实验室检查 1.蛋白尿 1-3g/d 2

4、.血尿.肾小球源性,可有肉眼血尿 3.水肿.轻于肾病综合征,多无体腔 积液 4.高血压.肾衰时90%出现诊 断 凡尿化验异常（蛋白尿.血尿.管型尿）水肿及高血压病史达一年以上,无论有无肾功能损害均应考虑此病,在除外继发性及遗传性肾小球肾炎后,临床上可以诊断为慢性肾炎。鉴 别 诊 断一、急性肾炎二、继发性肾小球肾炎 狼疮性肾炎.过敏性紫癜,根据临床表现及实验检查, 则不难鉴别 三、Alport综合征 眼（球形晶状体等） 耳（神经性耳聋） 青少年儿童10岁 肾（神经性耳聋.轻度蛋白 尿.进行性肾功衰） 阳性家族史（性链锁性遗传） 鉴 别 诊 断四、原发性高血压继发性肾损害 1.发病年令40岁 2,

5、多年高血压病史,高血压的出现早于尿沉 渣异常 3.尿沉渣改变较肾炎更轻 4.少量蛋白尿.24小时1.0,且为小分子（如2微球蛋白） 5.晚期肾脏受损时,主要是肾小管功能下降. 夜尿,同时应有靶器官心.脑损害.眼底改变 治 疗 目的: 防止或延缓肾功能进行性恶化,改善或缓解临床症状,防止严重合并症 原则: 不强求消除尿蛋白及血尿,一般不主张用激素及细胞毒药物治 疗1.限制食物蛋白及磷入量 肾功能不全氮质血症时 蛋白质 0.5-0.8/kg/d 优质必须氨基酸,-酮酸 磷-600-800mg/d 治 疗 2.积极控制高血压 高血压是加速肾小球硬化,促进肾功能恶化 的重要因素 原则:力争把血压控制在理想水平 尿蛋白1g/d.Bp125/75mmHg 尿蛋白1g/d.Bp130/80mmHg 选择能延缓肾功,具有保护的降压药 限盐3.0/d 利尿 水钠潴留者,氢氯噻嗪.速尿治 疗 降压药物 首选血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）贝那普利（洛丁新）5-10mg Qd.或 Ang受体拮抗剂（ARB）洛沙坦50-100mg Qd 钙通道抑制剂.洛活喜.硝苯吡啶 -受体阻滞剂.倍他乐克25mgBid 血管扩张 剂 肼苯达嗪 顽固性高