病例分析汇报课件

1、-江南脑科医院护理部 王红蕾病例汇报 科 室：手足外科1滨州市人民医院一、术前护理 护理评估 护理问题 病例介绍 患者黄xx因“机器绞伤右上肢致疼痛、流血，活动障碍约2小时”以“创伤性休克、右肩部旋转撕脱、不完全离断伤”X线示“右肩胛骨粉碎骨折”02月26日17:03急症入院 目前健康状况 体格检查 既往健康状况 心理状态 家庭及社会支持状况P1体液不足P2疼痛：P3体温异常P4焦虑、恐惧P5皮肤受损或意外 受伤危险P6潜在并发症2滨州市人民医院 护理评价 急症手术 护理措施 输液补血抗休克病情观察疼痛护理适当约束术前准备心理护理 生命体征平稳 休克纠正 疼痛能耐 无并发症发生 焦虑恐惧减轻气

2、管插管全麻下内固定组织修复术3滨州市人民医院（一）护理评估 治疗用药、辅助检查、并发症4321 各种管路、疼痛程度、皮肤情况 生命体征、卧位、切口及患肢 麻醉、手术和术中输血、补液等 术后2周内 每天晨间交接班 病情变化时 术后2周后 每周一次 术毕安返病房后5滨州市人民医院（二）主要护理诊断/问题P1体液不足：与创伤、大量失血失液有关 P3体温异常：与血液灌注不足、手术、感染等有关 P4焦虑、恐惧：与意外创伤致残、担心预后有关 P6潜在并发症：骨筋膜室综合症、血管危象与创伤、再 灌注、水肿、寒冷、疼 精神紧张有关P5皮肤受损危险：与卧床、肢体功能丧失有关 P2疼痛：与手术、麻醉作用消失、感染

3、等有关6滨州市人民医院（二）主要护理诊断/问题P11躯体移动障碍：与再植肢体功能丧失有关 P10知识缺乏：缺乏相关创伤、断肢再植方面知识 P8舒适改变：疼痛、恶心呕吐、腹胀、便秘，与创伤、手 术、卧床、及留置管道有关P12功能障碍性悲哀：与对于长期功能锻炼缺乏信心有关 P9其他并发症：深静脉血栓、肺炎、肺不张等,与卧床有关 P7潜在体液不足与营养失调：与创伤、手术、暂禁食 有关 7滨州市人民医院（三）护理措施1病房环境体位安置观察生命体征管道护理用药护理营养支持对症护理心理护理2卧位与活动疼痛护理专科病情观察并发症预防与护理康复护理一般护理专科护理8滨州市人民医院 呼 吸 急促 痛苦 焦虑 高

4、凝 状态 血压 升高 血管 痉挛组织损伤或潜在组织损伤引起 的不愉快感觉和情感体验诱发血管危象 危害 疼痛 胃肠 道不适10滨州市人民医院 皮温 切口 动脉 搏动 张力 肿胀 专科病情观察 一看、二摸、三试验 患肢 24 h:每30 分钟 24 h72 h:每60 分钟 3 天2 周:每2 小时 12滨州市人民医院 麻木 剧烈疼痛 进行性加重 剧烈 牵拉痛 活动障碍 烧灼样疼痛 骨筋膜室内的压力增加或组织体积肿大使空间 变小，所继发肌肉、神经组织缺血坏死症候群。 早期临床表现 骨筋膜室综合症 14滨州市人民医院 发展治疗过程 骨筋膜室综合症08:30前臂肿胀明显、皮纹消失、张力高，10:20

5、前臂坚硬无弹性，指端颜色变浅、 毛细血管反应延迟、 桡动脉搏动减弱，10:45前臂坚硬如束条， 指端颜色苍白、皮温降 低毛细血管反应及桡动 脉搏动消失、环小指被 动活动抵抗阻力。10:50 右前臂骨筋膜 切开减压术。 11:20前臂敷料包扎，渗血多，张力降低，指端颜色红润、皮温正常、毛细血管反应良好、桡动脉搏动触及15滨州市人民医院 环境 安静 密切 观察 患肢 制动 患肢 保温 血管危象 预防护理 情绪 平稳 缓解疼痛 戒烟 16滨州市人民医院康复护理个体化、渐进性、全面性 术后2周 术后3-4周 术后1周 抬高制动局部按摩烤灯照射指间关节掌指关节小范围的被动牵拉训练肘关节腕关节小范围的被动牵拉训练患肢针灸肌肉电刺激17滨州市人民医院（四）护理评价无痛或轻度疼痛 体温波动在36.937.9，无灌注不足、感染等发生 情绪平稳，能够积极配合治疗、护理 体液平衡得以维持，无失水、电解质及酸碱平衡紊乱发生 营养状态良好 术后不适