血液透析急性并发症及其处理课件

1、血液透析急性并发症及其处理 血液透析（简称血透）这种临床技术的出现，在医疗卫生事业上可以说具有划时代的的意义，它拯救了千百万人的生命。血透是各种肾脏替代性治疗中发展最早、应用最普遍的方法。其相关领域的发展也极其迅速，从新型血液透析机、新材料透析器、水处理设备的问世和完善，到各类型血管通路的创建、透析液的改进以及由血透技术衍生出来的各种血液净化技术，如血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、连续性动静脉血液滤过等，使成千上万的病人得以存活或延长生命。 透析（dialysis）是一种溶液通过半透膜与另一种溶液进行溶质交换的过程。 半透膜是指一张布满许多小孔的薄膜，因膜的孔隙直径大小在一定范围内，使

2、得膜两侧溶液中的水分子和小分子的溶质可通过膜孔进行交换，但大分子溶质（如蛋白质分子）则不能通过。透析原理常见血液透析急性并发症低血压高血压肌肉痛性痉挛心律失常失衡综合征透析器反应发热出血溶血空气栓塞恶心、呕吐体外循环凝血1.透析低血压及其处理 透析中低血压（intradialysis hypertension）是指患者在血液透析过程中SBP下降20mmHg，或平均动脉压下降10mmHg，且伴有临床症状。是透析过程中常见急性并发症之一，发生率25-50%临床表现：轻者头晕、头痛、痉挛、心慌、出汗、恶心、呕吐、便意。重者血压显著下降、面色苍白、心肌缺血、心律失常、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。1.透

3、析低血压及其处理1.透析低血压及其处理如呼吸功能允许，立即采用头低脚高位；快速静脉注入生理盐水100-200ml，并且暂停超滤；如停止超滤、扩容后仍不能缓解，可降低血流量；高糖、高渗盐水使用降低透析温度，提高透析钠浓度；吸氧，改善心肌功能；若输液500ml以上血压仍不回升，可给予升压药；严密观察病情变化，必要时终止透析治疗。应急处理 血液透析过程中发生的高血压(intradialytic hypertension)是指一部分血液透析患者在透析过程中平均动脉压较透析前不但没有下降反而升高，并且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得到有效改善。 目前对于这一类特定类型的高血压国际上尚无统一的定义，

4、最广泛接受的就是透析开始或进程中平均动脉压较透析前升高超过15mmHg。 2.透析高血压及其处理2.透析高血压及其处理超滤过度有效血容量下降肾脏灌注减少肾素分泌增加血管紧张素原AngI强收缩血管物质收缩血压升高AngIIACE2.透析高血压及其处理提高患者依从性，避免体重过快增长。适当下调干体重。避免过多过快超滤调整EPO的用量顽固性高血压患者可考虑行血液滤过预防3.肌肉痛性痉挛及其处理肌肉痛性痉挛发生率为1015%，一般发生在透析中、后期，多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛，典型者可持续10分钟。肌肉痛性痉挛的发生与低血压有关，但部分患者无低血压倾向。超滤过快过多低钠透析血浆钠浓度

5、急性下降，导致血管收缩，肌肉痉挛。电解质紊乱，如低钙血症原因及表现3.肌肉痛性痉挛及其处理输注生理盐水100-200ml。高渗盐水、高渗糖、甘露醇、葡萄糖酸钙也可有效缓解症状。应急处理3.肌肉痛性痉挛及其处理体重增加过多者，延长透析时间或增加透析频率。采用可调钠透析，起始钠浓度140-145mmol/L，结束时为135-140mmol/L。补充左卡尼汀（左旋肉碱，每次透析后静脉注射1-2g）。预防4.心律失常及其处理与尿毒症本身导致电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害有关。尿毒症患者心血管并发症发生率高，如冠心病、心力衰竭等。透析本身原因，一方面电解质的迅速变化，另一方面超滤量过大，血流动力

6、学不稳定，各种血管活性物质的产生从而导致心律失常。透析3小时左右是血循环最不稳定阶段，心律失常多发生于此阶段。发生原因4.心律失常及其处理预防去除病因，纠正电解质、酸碱失衡，改善贫血和营养不良以加强冠状动脉供血及心肌营养。血液透析中避免过快、过多超滤，防止血流动力学过大变化，避免低血压、高血压。反复严重心律失常不能纠正者，改行腹膜透析5.失衡综合征及其处理 失衡综合征是指在透析中或透析结束后不久（一般24h内）出现的以神经系统症状为主的综合征，主要表现为头痛、恶心、呕吐，血压升高，肌肉痉挛，嗜睡，行为异常，严重者可出现惊厥、癫痫样发作，甚至昏迷、死亡。发生率3.4%-20%常发生于透析前血尿素

7、氮和肌酐较高；初次或诱导血液透析，或透析间期过长患者；使用大面积透析器，血流速度大，超滤过快，透析时间过长。5.失衡综合征及其处理吸氧。50%葡萄糖4060ml或2.53%盐水静注。20%甘露醇快速静注。终止透析。抽搐、昏迷者要保持呼吸道通畅，给予相应处理。应急处理5.失衡综合征及其处理首次诱导透析时间2小时，血流量不超过 200ml/min，BUN下降不超过30%40% ，不能在诱导透析时使用低钠透析。应用膜面积较小、清除率较低的透析器。提高透析液钠浓度。规律透析预防6.透析器反应及其处理7.发热及其处理致热源反应：由于透析管路、透析器复用过程消毒不严格，透析液污染、透析供水管路污染等。感染

8、：无菌操作不严格，感染或原有感染透析后扩散。发生原因7.发热及其处理8.出血及其处理根据不同的出血部位，实施不同的处理措施，如应用质子泵抑制剂、止血药物、心包腔穿刺、制动、开颅等。立即终止血液透析，应用鱼精蛋白中和体内肝素，低分子肝素可以部分被鱼精蛋白中和。应急处理8.出血及其处理预防老年患者、肝病患者、血小板减少者出血风险高，应给予严密监测凝血功能，及时调整抗凝剂用量及种类。注意有肝素相关血小板减少的患者。高危出血者，可采用枸橼酸局部抗凝。9.溶血及其处理管道内表面对红细胞的机械性破坏。透析液温度过高低渗透析液可导致红细胞破裂溶血，多为配方或比例泵失误引起。透析液受甲醛、漂白剂、氯胺、游离铜

9、、硝酸盐等污染，引起红细胞脆性增加，导致溶血。异型输血。发生原因9.溶血及其处理临床表现：气急、烦躁，胸部紧压感、腰背痛，可伴有发冷、发热，呼吸困难。低血压、心律失常，有时甚至昏迷。静脉回路血液变深变黑。9.溶血及其处理立即停止血泵，夹闭血路导管，丢弃体外循环的血液。对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等。积极查找并明确溶血原因。吸氧等支持治疗。重者应输入新鲜血液。应急处理9.溶血及其处理预防严格操作规程，避免血路阻塞。应保证透析液质量。定期检测血透机及水处理设备。避免低钠及高温透析。严格查对制度，避免异型输血。10.空气栓塞及其处理发生原因 空气栓塞是较为严重的透析事故之一，大多与技术操作和机械

10、装置失误有关，虽发生率较低，但如发现不及时，常引起死亡等严重后果。管路或穿刺针连接不良或有破损动脉穿刺针斜面未完全进入血管或双腔导管部分脱出没有预冲管路或预冲不严格，气体在管路内滞留透析结束时操作失误，空气随血液进入体内10.空气栓塞及其处理 空气栓塞的表现与进入人体空气的量、速度及栓塞部位有关。小量气体缓慢进入人体不致引起症状；如大量气体快速进入体内或栓塞心、脑等重要脏器，会出现严重后果，如呼吸困难、咳嗽、胸闷、气短、面色苍白、发绀、抽搐，甚至昏迷、死亡。 立即停止血泵，夹闭静脉管路。 将患者处于头低脚高左侧卧位，必要时高举患者双下肢。 禁止心脏按压， 吸入纯氧或高压氧治疗。如空气量较多，有

11、条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。对症支持治疗。应急处理10.空气栓塞及其处理预防严格操作规程。开始透析前，细心检查血管通路、穿刺针、导管、透析器等连接部位，务必连接紧密。透析结束时不用空气回血做好新工作人员的培训，熟悉掌握各种操作。注意透析机空气报警装置的维护。透析中恶心、呕吐较常见，发生率为10%15%。常见原因多为低血压、失衡综合征、硬水综合征、糖尿病导致的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成分异常（如高钠、高钙）、致热源反应等。及时处理引起恶心、呕吐的原发病因，必要时补充生理盐水或高渗盐水，如果恶心持续存在可使用止吐剂。加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神志欠清者11.恶心、呕

12、吐及处理原因及处理12.体外循环凝血凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关。另外如下因素易促发凝血，包括：（1）血流速度过慢。（2）外周血Hb 过高。（3）超滤率过高。（4）透析中输血、血制品或脂肪乳剂。（5）透析通路再循环过大。（6）使用了管路中补液壶（引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）原因12.体外循环凝血（1）轻度凝血：常可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。在治疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况，一旦凝血程度加重，应立即回血，更换透析器和管路。（2）重度凝血：常需立即回血。如凝血重而不能回血，则建议直接丢弃体外循环管路和透析器，不主张强行回血，以免凝血块进入体内发生栓塞。处理（1）透析治疗前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂是预防关键。（2）加强透析中凝血状况的监测，并早期采取措施进行防治。包括：压力参数改变（静脉压快速升高）、管路和透析器血液颜色变暗、透析器见小黑线、管路（动脉壶或静脉壶内）小凝血块