PiCCO参数解读-阜外医院

1、领先的微创血流动力学监测PiCCO- 参数解读 Pulse Contour Cardiac Output2PiCCO 连接示意图中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管 注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0温度测量电缆 压力电缆3PiCCO测得参数：容量/前负荷参数：胸腔内血容积 ITBV 全心舒张末期容积 GEDV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 中心静脉压CVP 流量/后负荷参数：心输出量 CO 每搏量 SV 系统血管阻力 SVR 动脉压 AP 心率 HR心肌收缩力参数： 全心射血分数 GEF 心功能指数

2、CFI 左心室收缩力指数 dPmx 心输出力CPO肺相关参数： 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI氧饱和参数： 中心静脉氧饱和度ScvO2 氧供DO2 氧耗VO24前负荷压力指标CVP / PCWP容量反映值SVV / PPV容量指标 GEDV / ITBVPiCCO前负荷参数解读：PiCCO参数5中心静脉压和每搏输出量的关联：Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 6Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699肺动脉嵌压和每搏输出量的关联：7压力容量 CVP、PCWP评价前负荷，不但受

3、到血管充盈情况的影响，还受到 胸腔腹腔内压力、心室血管顺应性和心脏收缩力，机械通气等影响。 大量文献研究得出结论：用CVP评价感染性休克患者容量反应性有指 导作用，但CVP大于11mmhg时患者对容量负荷试验有反应的可能性 较小。 压力反应前负荷，并没有显示出优越性，不能正确评估前负荷。8前负荷的容量指标：全心舒张末期容积GEDV: 指数正常值 680-800ml/m2GEDV Global End-diastolic VolumeGEDI Global End-diastolic Volume Index心脏四个腔室内血液的总量前负荷是充足CO的必要前提GEDI is indexed to

4、“理想体表面积”9GEDV 和SV之间有良好的关联性：Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-190810ITBV Intrathoracic Blood VolumeITBI Intrathoracic Blood Volume Index心脏四个腔室以及肺血管内的血液量总和Preload volume is necessary for an adequate COITBV is indexed to “Predicted Body Surface Area”ITBV 900 ml/m胸腔内血容积ITBV: 指数正常值 850-1000ml/m211压力

5、和容量反映前负荷 ITBV (and thus GEDV) seems to be a better indicator of left ventricular preload than PCWPHoeft A, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 19951112压力和容量反映前负荷 急性呼吸衰竭采用机械通气病人 ichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992 CVPITBVIPCWP13胸腔内血容积ITBV和全心舒张末期容积GEDV在反映心脏前负荷的

6、敏感性和特异性方面，已经被证实不但远比心脏充盈压CVP + PCWP强，也比右心室舒张末期容积更强。ITBV和GEDV最主要的优点是它们不会受机械通气的影响而产生错误，因此能够在任何情况下给出前负荷情况的正确信息。容量优于压力！141400200400600800100012002.55.07.5GEDI (ml/m2) CI (l/min/m2)Preload increased / Volume recruitmentInotropic drugsFrank-Starling curve容量最优化使心输出最大化容量达到最优以后，心输出量进一步提升需给予正性肌力药物容量前负荷指标和CO之间直

7、接关联：15前负荷的容量反映值:动态指标过去30秒内 ,最大SV减去最小SV ,再除以平均SV所得的值吸呼气过程回心血液量改变造成前负荷的改变容量反映值可以用来预测液体管理SVmaxSVminPPminPPmax每博量变异SVV：正常值10%脉压变异PPV：正常值 10%16 SVV / PPV 限制要求：为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点: 病人是否完全机械通气? 病人是否窦性心律而无心律失常? 动脉压力波形是否正常，有没有收到外界因素干扰?1717Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5PLR as a “reversible volume challen

8、ge”容量反应性方法：18前负荷是CO的必要前提，心肌收缩力则是CO的必须补充 左心室收缩力指数：dPmx 全心射血分数：GEF 心功能指数：CFI 心输出力：CPOPiCCO心肌收缩力参数：19心肌收缩力参数：是p/t max的缩写，动脉压力波形上升支的最大斜率和速率也就是收缩期大动脉压上升速度的快慢它是左心室收缩力的近似值，和左心收缩时的最大收缩压力有绝佳关联左心室收缩力指数:dpmx 正常值：1000-2000 mmHg/s 20心肌收缩力参数：dpmx临床意义：反映了左心室最大压力增加的速度。在前负荷、后负荷以及心率稳定的前提下，直接反应左心室功能情况。21全心射血分数（GEF）（经肺

9、热稀释导管）GEF =GEDV4 x SVRVEF =RVEDVSVLVEF =LVEDVSV右室射血分数RVEF（肺动脉热稀释导管）左室射血分数LVEF（心脏超声）12&3射血分数：每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。 用于评价心肌泵功能的最基本指标。心肌收缩力参数：22反应左右心室的收缩力，可以用于判断左右心室的功能是否发生衰竭。Global Stroke Volume divided by Global End-diastolic Volume全心射血分数：GEF 正常值：25-35%GEF = 4 x SV / GEDV心肌收缩力参数：23在前负荷充足的情况下，心衰病人需进一步给予

10、强心治疗，CFI能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后的作用情况心肌收缩力参数：心功能指数 CFI 正常值：4.5-6.5 l/min CFI = CI / GEDI24它表明血管血液流速与其遇到的反作用阻力有关它是评价全心状况表现的指标 预测心源性休克病人死亡率的最佳指数心肌收缩力参数：心输出力CPO= MAP x CO指数正常值：0.5-0.7 W/m2 25后负荷SVRI 全身血管阻力 指数正常值：1700-2400 dyn.S.cm-5.m2Flow (CO) =血管收缩: Flow (CO)血管舒张: Flow (CO)压力 阻力在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力

11、，阻力越大心输出量越小26肺相关参数：肺血管外面的水。 包括细胞内液，间质液以及肺泡内液 (不受胸腔积液的影响)床边直接量化肺水肿程度计算理想体重的ELWI：肺水仅出现在肺脏中，肺的体积最有意义EVLW 指数正常值：3-7 ml/kg27EVLW和胸部X光片的对比严重肺水肿ELWI 21 ml/kg中度肺水肿ELWI 11 ml/kg没有发生肺水肿ELWI 5 ml/kg胸部X光片常受到胸腔内渗出的影响受床旁拍摄X光片技术方面的限制28肺相关参数：PVPI 肺血管通透性指数 正常值：1-3肺水与肺血管中的血液比值 临床意义：判断肺水肿的类型 AlveolusAlveolus wallAlveo

12、lus wallCapillaryCapillary通透性肺水肿 感染 ARDS静水压性肺水肿： 心衰 液体过负荷29Preload前负荷不足应当施以扩容优化前负荷使得CO最大化进一步扩容将会导致肺水增加 同时CO无法获得提高参数 容量管理时的相互关联7COEVLW35330利尿减少肺水也可能会影响前负荷从而影响CO的值容量管理的目标是获得平衡充分的前负荷，足够的CO并且尽可能的降低肺水量7COEVLW353参数 容量管理时的相互关联31血流动力容量管理决策树CI (l/min/m2)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)ELWI* (ml/kg)(slowly respond

13、ing)3.0700850700700850700850ELWI (ml/kg)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)CFI (1/min)or GEF (%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-100010101010V-V+ = 增加容量 (! = 慎重)V- = 减少容量Cat = 儿茶酚胺心血管药物* SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人7

14、00850 10Optimise to SVV* (%)101010测量结果目标治疗1.2.不承诺完全合乎您的临床实践1010101032 CeVOX光学模块： 通过放置在中心静脉导管主腔的专用光纤探头和CeVOX光学 模块相连接，持续的监测中心静脉血氧饱和度。 不依赖PiCCO动脉导管，可以独立监测氧合参数33测量原理： 采用分光光度测定法 二极管(LED)发出不同波长的红光和红外光传送到血液 血红蛋白和氧合血红蛋白的不同吸收特性，波长被分选出来 设备 光学模块 光纤探头34氧合参数：ScvO270-80 %O2 DeliveryO2 ConsumptionScvO2 中心静脉氧饱和度 (7

15、0-80%) 临床意义：判断组织氧不足的指征SvO2 : 混合静脉氧饱和度 (65-75%) SvO2只能通过右心导管获得 ScvO2 和SvO2之间有良好的相关性35氧合参数：DO2I 氧供 (400 - 650 ml/min/m2 ) 指每秒提供给组织的氧的总量S(c)vO2CO, HbOxygen intakeOxygen transportOxygen deliveryOxygen consumptionVO2I = CI x Hb x 1,34 x (SaO2 S(c)vO2) DO2I = CI x Hb x 1,34 x SaO2 SaO2VO2I 氧耗 (125 - 175 m

16、l/min/m2) 指每秒钟被组织消耗的氧的总量36- +36O2 消耗O2 摄取O2 输送O2 摄入PiCCO监测优化组织氧合CeVOX监测- +容量?血管活性药?正性肌力药?浓缩红细胞?选择最佳的治疗方案 机械通气？- + +- +37 谢 谢促进身体健康第一节 生活方式对健康的影响教学目标1.引导学生了解生活方式与健康的关系2.使学生全面掌握健康生活方式的内容3.帮助学生树立健康生活方式的方法教学重点：通过讲解健康生活方式，理解树立现代健康观念，建立健康生活方式教学难点：明确生活方式与体育锻炼的关系课标考纲要求：1.增强体质、规划健康人生的基本能力。2.利用图表信息进行检索应用的基本能力

17、。个人健康和寿命取决于以下因素60%15%10%8%知识点一死因顺位中国1957年中国2000年美国2000年疾病种类死亡率（1/10）疾病种类死亡率（1/10）疾病种类死亡率（1/10）1.呼吸系统疾病120恶性肿瘤146心脏病2572急性传染病56脑血管127恶性肿瘤2003肺结核54心脏病106脑血管疾病604消化系统疾病52呼吸系统79慢性呼吸疾病455心脏病47外伤35意外事故336脑血管39消化系统疾病18病247恶性肿瘤36内分泌系统17流感238神经系统疾病29泌尿生殖系统9自杀109外伤19精神疾病7慢性肝病9.10其他结核14神经疾病5凶手5 我国1957年和2000年部分

18、城市人口主要疾病死亡率及美国2000年主要主要疾病死亡率对照表探讨：1.我国1957年和2000年疾病种类的构成以及死亡顺位发生了那些主要变化？顺位变化：20世纪50年代 呼吸系统疾病、传染病、消化系统疾病、心脏病、呼吸系统等90年代，恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病等2.我国与美国2000年疾病种类的构成以及死因顺位有何异同？为什么？ 有过去的传染性疾病转变为慢性传染性疾病开放性答案（结合医疗、交通、治安、营养、教育方式等方面考虑）2001年世界卫生组织对慢性病危害因素监测结果危险因素疾 病心血管病糖尿病癌症呼吸系统病吸烟酗酒体力活动不足肥胖血压升高血糖血脂表中看出：体力活动不足、

19、吸烟、酗酒以及肥胖等是导致慢性非传染病的主要原因，这与人们的不良生活方式有着密切的关系。相关链接：人类健康三大杀手：心血管病、糖尿病、癌症思考：日常生活中不良生活方式有那些？过量食用油炸食品 长时间上网、看电视、一车代步、缺乏运动、吸烟、酗酒。健康的四大基石1992年世界卫生组织在维多利亚宣言中提出了健康的四大基石 1.合理膳食 2.适度运动 3.规律生活 4.心理健康 （1）平衡膳食（1食物多样2.减少脂肪摄入3.增加富含纤维食品（玉米、黄瓜、大豆、燕麦、荞麦、山药、核桃、黑木耳、芹菜、苦瓜、水果等 （2）.良好的个人饮食行为（1按时一日三餐2食用新鲜食品3少吃煎炸食品4少喝含糖饮料）每天锻

20、炼1小时 运动量适宜、多做有氧运动 避免伤害事故 避免在雾天、受污染的环境中运动不吸烟不饮酒拒绝毒品 按时作息、保证睡眠，避免长时间看电视、上网、玩游戏正确评价自己 提高调控情绪的能力 建立良好的人际关系 面对现实，适应环境知识点二：拓展材料1：体育锻炼对增进健康的作用调节情绪，减轻心理疾病的症状增加肺活量减少患心脏病的概率减少脂肪提高肌肉的质量改善血液循环增加骨密度，提高关节的灵活性如何养成健康的生活方式(模式)知（正确的认识） 信（信念为动力） 行（付诸于行动） 知识点三健康材料图片拓展材料二：香烟的危害香烟盒警示语：香烟三大杀人元凶：吸烟有害健康，尽早戒烟有益健康焦油，尼古丁和一氧化碳

21、小资料：焦油在肺中会浓缩成一种粘性物质。尼古丁是一种会使人成瘾的药物，由肺部吸收，主要是对神经系统发生作用。一氧化碳能减低红血球将氧输送到全身去能力。酗酒的危害有：肝硬化、肝癌、急性胆囊炎、急性胰腺炎、记忆力下降、发脑卒中、消化器官溃疡、心脏脂肪变性、酒精中毒精神病、头晕、头痛、食欲下降、黏膜充血、引起胃出血、大脑萎缩、神智不清、皮肤过敏、视力下降、失去理智 资料阅读根据一项新的研究，抽一根香烟会使人折寿十一分钟，如果一天抽上二十根的一包香烟，则可能约当使人减少三小时又四十分钟的生命。这项估计是以十七岁开始抽烟，在七十一岁的平均龄里死亡的男人为依据，假定他和一般的英国瘾君子一样，一天抽烟十五根

22、，他的一生将消耗三十一万一千六百八十八根香烟。抽烟者平均将比不抽烟的人早死六年半。吸烟三大危害：1、可以直接毒杀生命 2、可以破坏人体的营养成分 3、引诱多种疾病香烟中3500种不同的化学物质，其中至少有43种是致癌物质 ，英国有五分之一的冠心病患者是由吸烟导致的，并且每年都有4000人因为吸烟死于心脏病和血液循环疾病。 看完图片和资料描述你有何感想？实践与探究： 情景模拟 拒绝第一支烟要求：（1）前后桌为一个学习小组 （2）归纳拒绝的办法提示:1.拒绝时要注意礼貌 2.通过观看和表演，学会拒绝的技巧，只要选择是正确的，就应该坚持去做拓展材料三：为身体健康保驾护航常见运动损伤的急救1.肌肉拉伤

23、后，要立即进行冷处理用冷水冲局部或用毛巾包裹冰决冷敷，然后用绷带适当用力包裹损伤部位，防止肿胀。在放松损伤部位肌肉并抬高伤肢的同时，可服用一些止疼、止血类药物。24小时至48小时后可适当热敷或用较轻的手法对损伤局部进行按摩。2.脚踝扭伤(1)如果自己活动脚踝时虽然疼痛，但并不剧烈，大多是软组织损伤，可以自己医治。如果自己活动脚踝时有剧痛，不能站立和挪步，疼在骨头上，扭伤时有声响，伤后迅速肿胀等，是骨折的表现，应马上到医院诊治。(2)脚踝扭伤之后要正确使用热敷和冷敷。热敷和冷敷都是物理疗法，作用却截然不同。血遇热而活，遇寒则凝，所以在受伤早期宜冷敷，以减少局部血肿；一般而言，受伤24小时后始用热

24、敷。(3)脚踝扭伤之后局部按摩。总结：运动损伤的处理办法：冷敷-加压包扎-抬高伤肢- （24小时至48小时后可适当）热敷3.指关节挫伤(1)立即用冰或凉水冷敷受伤的手指，直至手指灼痛感减轻为止。(2)冷敷后再在伤处涂擦正骨水轻轻按摩，同时，应用关节镇痛膏将手指伸直固定，以免再次挫伤。(3)症状较轻时，应等肿痛消退后，用手指轻轻按摩肿痛处，同时缓缓活动伤指，以促使伤指早日恢复。(4)当发生指骨骨折时，应禁止牵拉和按摩，以避免病情恶化；还要及时送医院小试牛刀-体验高考1.(2009年高考)2009年4月27日，卫生部首次向社会及媒体发布保持健康体重知识要点，向肥胖“宣战”。对肥胖者而言，要想达到健康体重，下列做法科学的是每天坚持中等强度锻炼至少持续半小时可以通过不吃早餐等节食方法减轻体重利用药物减轻体重是目前最科学有效的方法食物多样，少食高热量、油炸食物，控制膳食总热量A B C D2.（ 2009年高考）12、传染病严重危害着人类的健康。下列关于传染病的说法不