外科学教案-颅脑损伤

1、 颅脑损伤教学目的：掌握颅脑损伤的原因、损失机理、分类、临床特点、诊断和处理方法教学重点：颅脑损伤的机理、闭合性和开放性脑损伤、颅内血肿临床特点及抢救；掌握手术指征。教学难点：颅脑损伤机理、GCS（格拉斯哥昏迷记分法）、我国颅脑损伤分级、颅脑损伤综合治疗。教具和媒体使用：采用多媒体教学方法：启发式及理论联系临床教学过程：包括复习旧课、引入新课、重点难点讲授、作业和习题布置、问题讨论、归纳总结及课后辅导等内容的时间分配颅脑损伤概述 1.学习颅脑损伤重要性（5分钟） 2.常见致伤原因 （5分钟） 3.致伤机理（10分钟） 4.分类 （10分钟）头皮损伤、颅骨损伤分类及特点（10分钟）闭合性脑损伤、

2、开放性脑损伤临床特点（25分钟）颅内血肿分类及不同特点（10分钟）颅脑损伤处理（25分钟）一般处理（5分钟）特殊处理（5分钟）手术治疗指征及手术方法。（10分钟）并发症的处理（10分钟）讲授新进展内容：亚低温治疗对重症颅脑损伤的作用激素在颅脑损伤中的合理应用课后总结：掌握了颅脑损伤的原因、机理、分类、临床特点、诊断和处理方法第十九章颅脑损伤(Craniocerebral trauma)颅脑损伤多见于交通、工矿事故；坠落、 跌倒及各种头部钝器、锐器伤等。 随着交通等的发展颅脑损伤的发生率也逐年增加。颅脑损伤分为：头皮损伤(scalp injury）颅骨损伤(skull injury)脑损伤 (b

3、rain injury) 三者可单独发生,亦可同时出现。 第一节 头皮损伤(Scalp injury)一 头皮血肿（scalp hematoma） 1.皮下血肿(subcutaneous hematoma) 位于皮下组织层，体积小，周围肿胀， 中心有凹陷感。可自行吸收。触诊可 误为凹陷骨折。 2.帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma) 范围大，广泛不易局限，可致休克、贫血；可自行吸收也可抽出积血，需加压包扎。 3.骨膜下血肿(subperiosteal hematoma) 多伴有骨折，范围一般不超过骨缝， 局限于某一颅骨范围。处理：一般不采用穿刺抽吸；小的头皮血肿1-2w自行吸

4、收，大的血肿4-6w；局部加压包扎，减少血肿扩大的可能。重在考虑有无颅骨损伤、脑损伤。 提示受伤机制、着力点、手术探察点。二头皮裂伤(scalp laceration) 为直接损伤，钝、锐器伤均可形成，出血多可引起休克。如帽状腱膜层破裂，伤口裂开呈唇形。清创缝合可延迟到伤后24小时。要缝合帽状腱膜。治疗的关键是止血。 头皮裂伤可分为： 1.单纯头皮裂伤; 2.头皮复杂裂伤; 3.头皮撕裂伤; 4.头皮撕脱伤 诊断中须注意有无颅骨和脑损伤。处理 1.压迫止血，彻底清创缝合； 2.处理伤口骨折及骨折碎片，有CSF漏脑组织溢出，按开放伤处理； 3.清创时一期缝合时限24h。第二节 颅骨骨折(Skul

5、l Fracture)颅骨骨折分类: 按部位：颅盖骨折(fracture of vault);颅底骨折(fracture of skull base); 按骨折形态：线性骨折(linear fracture); 凹陷形骨折(depressed fracture) ; 按骨折与外界是否相通：开放性骨折(open fracture);颅底骨折通过气窦 闭和性骨折(closed fracture);一线形骨折(linear fracture of skull)颅盖骨发生率最高，靠X-线平片确诊； 骨折本身无需特殊处理，可至硬膜外血肿，重在有无脑损伤。 颅底线性骨折可为间接暴力伤，多为颅盖骨折的延续;

6、诊断靠临床表现，X线平片检出率30-50%。多为开放性颅脑损伤。（二）颅底骨折诊断及定位： 1.临床表现； 2.有CSF耳鼻漏者属开放伤，收集行 葡萄糖定性定量检查； 3.普通X-线；可见气颅。 4.CT。诊断视神经管骨折。 颅底骨折的重要在于是否合并脑、颅神经损伤及脑脊液漏（三）颅底骨折的治疗本身无须特殊治疗。合并脑脊液漏者： （1）半卧位，头偏向患侧；（2）应用抗生素预防感染；（3）禁止堵塞，冲洗耳鼻腔或向腔内滴药；（4）避免咳嗽，打喷嚏；（5）禁止腰穿；（6）适量补生理盐水，维持体液平衡； (7) 漏夜超过一月，手术修补瘘口。 视神经受压者，力争12h以内减压；(1)合并脑损伤、面积大者

7、导致颅内压增高， CT示中线结构移位，有脑疝可能者，急诊手术；(2)深度超过1厘米。(3)压迫重要功能区有神经功能障碍，如偏瘫、癫痫，骨折复位或去除；(4)开放性骨折易致感染，需全部取除；硬脑膜破裂者逢合或修补；(5)大静脉窦处，无神经体征或IIP者，不宜手术。必须手术者，做好处理大出血的准备；第三节 脑损伤（brain injury） 按伤后脑组织与外界相通与否分为:开放性脑损伤(open brain injury) 锐器伤多见，头皮至硬脑膜均破裂，有CSF漏；闭合性脑损伤(closed brain injury) 钝器伤多见，硬脑膜完整，无CSF漏； 原发性脑损伤 继发性脑损伤1. 脑损伤 即刻发生 伤后一定时间 2.症状体征 立即出现 一段时间后出现3.症状体征 不继续加重 伤后进行性加重4.手术 无需开颅 常需开颅5.预后 取决伤势轻重 取决于处理是否及 时正确原发性脑损伤包括：脑震荡脑挫裂伤原发性脑干损伤弥漫性轴索损伤下丘脑损伤（一）脑震荡 1.一过性脑功能障碍，无肉眼可见