2022年度质控科工作计划

1、第PAGE15页共NUMPAGES15页2022年度质控科工作计划患者安全是全球_的重要问题，提高医疗安全必须_系统改进，为了最大可能地通过合格的员工利用正确的方法为合适的患者提供及时、安全、有效的服务，建立一个更安全的医疗系统，促使全院医疗质量持续改进，按照质控办三年规划及质控办岗位职责，结合_年质控工作的经验总结，现制定_年工作计划如下：一、完善医疗质量控制方案。为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系，首先要健全医院医疗质量管理网络，如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、医疗质量督导组、科室质控小组。在原有科室的质控成员中筛选出组长，进一步完

2、善院内质控网络。二、加强合理用药，控制药占比。针对我院_年度药比超标具体情况，根据各科_年实际完成的药比指标数为依据，制定各科各项药比指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时，控制药比在规定范围内，与超标科室沟通药比高的原因，制定切实可行的措施，力争_年能够达标。三、加强病历质量管理与监测。1、病历文书书写质量(包括检查申请单)。由于_年_月我院更换信息系统软件，需要一段时间的调试，期间各科室病历文书书写质量明显下降，特别是医学检查申请单书写的不规范，导致放射科、检验科等职能科室工作延后，但是我科在这几个月努力收集各方面信息，找出医学检查申请单书写不规范的原因，与各科室开会探讨，已经改善大部分不规

3、范的地方，但仍存在不足之处，在接下来的一年，配合信息系统的完善，我科将会把该项工作做好，方便临床工作流程。2、病历首页填写质量与编码录入。总结中提到该问题是医疗质量管理一个薄弱环节，但在新的一年，质控科将会定期召开科室主任会议，强调病历质量管理的重要性，更加认真注重病历首页的检查，发现问题将严厉批评甚至处罚当事医生，争取该板块工作有所进步。3、出院病历归档。我科将在接下来的工作中设立科室质控分，对未归档病历的科室医生扣分，最终会扣到相应医生的工资中，以此来促进病历及时归档。四、加强手术及日间手术质量控制。联合临床药学部门对运行病历中手术预防用药的正确性进行点评，防止抗生素滥用，针对我院实际情况

4、，主要对妇产科剖宫产手术预防用药进行监督，力争明年达到规范。查看手术记录，对病历上的不规范进行整改，力求手术病历质量过关。五、加强临床路径质量管理与监测。对于临床路径这块工作，存在漏报、医生不重视等现象，我科不定期与科主任举行临床路径会议，强调临床路径的重要性和鼓动医生上报临床路径的积极性。逐渐在科室设立病案管理人员，即监督临床路径人员，有临床路径的讲课将积极派相关医师参加，对于有外出学习进修的人员，多注意大医院临床路径的做法思路，多向大医院学习交流六、加强重症病例质量管理与监测。争取每天早上参与科室查房，听取科室医护人员心声，对各科危急值有一定概念，通过信息系统知道每天医院的重症病人数及具体

5、病情发展，多下临床学习了解，参与科室重症病人讨论分析，掌握重症病人重症程度，出现问题及时解决，找出解决办法再请示上级院长。七、加强传染病报告质量管理与监测。加强住院部医生诊断传染病的意识，要结合临床和医技科室如检验科、放射科等观点看法，若医生与医技人员判断不一致，应展开讨论，住院病人统一住院部医生上报，医技部门负责通知医生是否检查出传染病，但最终诊断还是住院部医生结合临床定夺。加强医生上报传染病的意识，_年上报工作基本圆满完成，新一年希望能再接再厉，做到不漏报、误报一例。八、加强医疗不良事件监测。完善相关医疗不良事件监测制度，对于上报的医疗不良事件及时及时_讨论，制动应对措施。加强医疗不良事件

6、监测管理的宣教工作，制定医疗不良事件应急预案，加强医生上报意识。九、定期_开展质量检查、分析与反馈。每月定期进行业务查房，找出临床科室的需求，尽量简化临床工作，减少临床科室工作量、方便医生工作。十、进一步完善质控_架构，加强质控工作人员的培训，提升质控人员综合能力。多_型质控讲座，听取多方建议，思考总结出适合本院实际的质控管理。十一、不断推进质控信息化管理。信息系统正在逐渐完善，各部分工作也能通过信息系统落实，这极大方便了质控部门工作。扩大信息系统的覆盖面，是我科必需继续跟进管理医疗质量的重要渠道。在新一年年的工作中，质控办全体成员将坚持做艰苦的工作，有正确的方法，少说空话，做好数据的收集、分

7、析、使用，提供在结构、流程和结果方面的可比性资料，发现质量改进机会，为优化医院系统改进，保障医院医疗安全，提升医院服务品质而不懈努力。质控科工作计划一、质控科工作目标(一)管理目标：医院科室医疗质控_管理病历质量、单病种质量管理，医疗质量的考评。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展.二、医疗质量工作计划(一)健全医院医疗质量管理网络：为了达到医院医疗质量

8、管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。1、医疗质量管理委员会。每半年开展一次医疗质量评议会。2、病案管理委员会。每半年开展一次病案管理工作会。3、质控科。每月一次全院病历抽查，发现存在的病历质量问题，发现医疗安全隐患。形成质控工作报告，将发现的不足之处反馈给临床一线，为院领导提供医疗质量的动态变化。4、科室质控小组。进行科室内的质控工作，检查科室内的全部病历，做好病历评分。(二)加强全员质量意识1、所有新进院人员(新调入和新分配人员)进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。

9、(三)医疗质量管理流程1、个人目标质量管理。职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度的要求进行自我管理。2、基层质量管理。由科室主任、护士长和科秘书等组成质控小组，负责本科的质量管理。3、中层质量管理。由质控科室负责全院各临床科室的医疗质量管理及终末质量管理。4、高层质量管理。由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的基础质量水准。三、监测指标及主要措施1、要求各临床科室成立以科主任、护士长，高年资医生，护士等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育

10、情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，年终有质量控制总结。2、全院临床科室总医疗指标。抓好服务质量与医疗质量，治愈好转率为_%，手术前后诊断符合率_%，临床诊断符合率_%，甲级病案率_%，无丙级病历，危重病人抢救成功率_%；院内感染率_%，出入院诊断符合率_%，无菌手术切口感染率_%；住院产妇死亡率_%。其余指标继续达到二级医院标准。3、住院病历质量由科室、质控科、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照_部、卫生厅第三版病历书写基本规范进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，

11、出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率_%，无丙级病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。4、收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。四、综合考评及奖惩根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。质控科年0_月_日2022年度质控科工作计划（二）加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量持续改进方案：根据医院及护理部_年

12、工作计划及目标，制定_年内科护理质控工作计划如下：一、护理质量的质控原则。护士长科室护理质控员-全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。二、成立质控小组：组长：吴晓梅组员：刘巧英、刘芳、王孝萍三、质量控制检查分工：1、基础护理、特一级护理质量管理及考核常用药品和物质管理：刘芳2、护理文件书写质量控制、三基三严培训及考核：王孝萍3、护理规章制度落实、急救药品和器材考核、病员意见调查、出院随访：刘巧英四、护理质量管理实施方案：(一)进一步完善护理质量标准与工作流程。1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级

13、护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，护士长对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。3、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。(二)建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。1、实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪

14、。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。4、加大落实、督促、检查力度，抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。5、完善护理质控管理制度，职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。6、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。7、加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。8、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，查对者签字记录。9、每周对护理文件书写进行

15、检查，出院病历由主班护士初审，文书质控护士最后复审后交病案室。10、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题，以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患，实行每周重点查找安全问题，并进行分析，提出改进措施。超声科质控计划在院领导及医务科正确领导下，超声科作为门诊的一个窗口，质量管理直接体现我科室甚至医院医疗水平。本年度质控方案：1、积极完成医院综合目标量化管理责任书。认真贯彻执行党的各项方针政策和医院的各项规章制度，遵纪守法，服从医院统一领导，及时完成院方布置的各项工作任务，接受院部检查、监督和考评。2、认真执行医务科下达的各项任务，按照各项规章

16、制度，完成好医疗业务和质量管理，加强科室间的支持与协作。3、定期对照质控方案，自查、自纠，及时发现问题，提出整改措施并认真做好记录，每个月一次。4、经常对疑难或误诊病例分析，并有详细记录，每个月四次。5、积极参加业务学习，经常自学总结学习心得，每个月四次。6、及时出具诊断报告，报告书写完整，规范描述与结论对应。7、严格执行操作规程，报告单出科前要登记，申请单要装订成册。年超声科质控计划医疗质量是医院生存和发展的生命线，为了提高医院的医疗质量水平，在院领导班子的领导下开展质量控制工作，现将_年的质控工作安排如下：一、每月定期_科室人员进行业务学习，通过不断地学习，巩固了日常工作的操作规范之余还学

17、习了新的技术和知识。二、为了提高超声诊断准确性，和更好的配合临床工作的需要，将不定期派工作人员参加临床课题会议或讲座，吸收新的知识，不断扩展相关专业知识。三、做好日常的设备仪器保养工作，包括防尘、防水以及探头使用及闲置时的注意事项。四、组建由组长和成员构成的科室质控小组，定期在组长的带领下，_科室成员进行各项质控活动。五、定期对科室工作量进行统计分析，做好每个月的工作量统计，包括阳性率及符合率等。到年底在做年终总结，从汇总数据中发现问题，讨论问题，解决问题。六、除了专业知识，由于现在医患关系的紧张持续发展，学习相关法律、道德知识也成为日常工作的必修课，做到与患者沟通时，能最大限度保存彼此的权益

18、。七、将科室质控结果向上级部门报备，以便统筹分析，院部便可_各科室负责人参加全院质控反馈会议，更好的分配这个任务，使全院工作可持续、稳健的发展。2022年度质控科工作计划（三）质控科科室简介质控科是在院长和业务院长的领导下，依据国家法律法规和卫生行业质量管理要求，通过对医院运行过程中的总体质量状况进行全方位的质量监督、检查、分析评价，对医院总体质量改进提出意见和建议，以推动医院质量持续改进的职能管理部门。质控科定编三人。科长：马宏平组员：程永杰谢阳天质控科职责职责概述质控科的职责是“协助院领导监督医院运行过程中的总体质量情况，并依据国家有关规定对医院的质量做出客观评价，对存在质量偏差的部门和影

19、响质量提高的因素进行综合分析，提出持续质量改进的建议。”质控科工作职责一、负责全院各个工作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量管理工作的_和实施。二、根据上级有关规定、要求以及医院医疗工作的核心，制定医疗质量管理方案，如目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等等。三、制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反馈。四、研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。建立医疗质量监控指标体系和评价方法。五、定期、不定期_医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施。(一)负责基础质量的监控1、协助完善有关的医疗规章制度。2、提高全员的质量意识。(二)负责环节质

20、量的监控1、每月_运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。_临床科室每月自查及交叉检查病区运行病历；_质检员每月到临床科室抽检运行病历；及时复查有问题、有争议的运行病历；2、负责检查有关规章制度的落实。通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。(三)负责终未质量的监控1、对各病区的平均住院日、术前住院日、抢救成功率、出入院诊断符合率等指标进行监控；2、对住院病历的终末质量进行三级监控；2、汇总监察科、医务科、门诊办、护理部、信息科、卫防科、医保办、教学科、后勤等有关医疗质量管理部门的监控结果，报经管小组执行扣罚。六、定期召开医疗质量通报会，对医院、各科室的

21、医疗质量完成情况、存在问题进行通报。对各部门或科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。质控小组的分工质控科工作制度一、严格执行国家和卫生行政管理部门的各项法律、法规、规章和规范等。二、本着公平、公正、合理的原则，对各科室的工作质量进行控制、反馈、通报、并提出合理化建议，以促进医院各项工作质量的持续改进。三、经常深入科室开展调查研究，掌握全院质量管理工作情况，努力发现问题和解决问题。四，耐心细致做好各类解释工作。五，积极探索现代医院质量控制方法。2022年度质控科工作计划（四）坚持公司“安全第一、预防为主、综合治理、持续改进”的企业安全生产方针，是本年度安全生产的主题，认真贯彻执行国家安全生产法律法规、上级部门有关安全生产规定，用安全标准化的管理要求强化本部门安全生产的监管，发现隐患及时整治，及时开展安全活动和对员工的安全培训教育，通过质检中心人员的努力实现年度安全目标。_年质检中心的安全目标是：一、在用监视和测量设备合格率达_%；二、安全活动按计划完成率_%。1、针对质检中心安全工作的特点，积极参加厂级安全教育，掌握基本的安全生产技能，合格上岗。参加公司安全活动每月不少于一次，参加_安全教育每季度不少于一次，安全隐患整改完成率_%，每月参加公司安全例会；每月进行安全考核，做到有奖有罚。服从公司开展的各级项安全培训工作。抓好安全生产有关法