心血管内科主治医师专业基础知识2019全1

1、第二章 体格检查体格检查考纲要求知识点一 一般检查考点 1：生命体征体温 见第一章呼吸 见第一章脉搏几种异常脉搏水冲脉：脉搏骤起骤落，急促而有力，犹冲的感觉，系脉压增大所致。交替脉：脉搏节律规则而强弱交替出现，为功能不全早期的重要体征之一。奇脉：又称吸停脉，指平静吸气时脉搏明显减弱或。见于大量心包积液、缩窄性心包炎等。短绌脉：时间内脉率小于心率，也称脉搏短绌。见于房颤。（4）血压血压的分类脉压指收缩压与舒张压之差，正常成人一般为 3040mmHg。脉压增大见于主动脉瓣关闭不全和动脉硬化等。脉压减小见于主动脉瓣狭窄、严重心衰及心包积液等。考点 2：发育与体型在发育成熟前，如出现垂体前叶功能，可导

2、致体格异常高达，称为巨人症。如发生垂体功能减退，可导致体格异常矮小，称为侏儒症。如发生甲状腺功能减退时，可导致体格矮小和智力低下，称为呆小病。考点 3：营养状态异常用肥胖和消瘦进行描述。当体重超过正常标准的 20%，为肥胖。体重指数=体重（kg）/身高（m2），WHO 肥胖标准 BMI30kg/m2。2010 年中华医学会分会建议代谢综合征中肥胖标准定义为 BMI25kg/m2。考点 4：意识状态类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常高值1201398089高血压140901 级高血压（轻度级高血压（中度）1601791001093 级高血压（

3、重度）180110单纯收缩期高血压14090一般检查心检查皮肤、黏膜、淋检查腹部检查头颈部检查脊柱、四肢检查胸部检查神经系统检查嗜睡、意识模糊、昏睡、。见第一章考点 5：语调与语态：例如声音嘶哑考点 6：（一）与：、强迫常见的强迫：强迫坐位（端坐呼吸）、强迫仰卧位、辗转、强迫蹲位（蹲踞）、强迫停立位、角弓反张位。（二）。考点 7：面容与表情1.急容 见急染性疾病。2.慢容 面容憔悴无光泽，见慢性消耗性疾病。贫血面容 见所致贫血。肝病面容 见慢性肝脏疾病。肾病面容。6.甲状腺功能面容。7.水肿面容 面色，颜面水肿，睑厚面宽，目光呆滞，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大。见甲状腺功能减退症。二尖瓣面容。

4、肢端肥大症面容。伤寒面容 表情淡漠，反应迟钝呈无欲状。苦笑面容 牙关紧闭、面肌痉挛呈苦笑状。见破伤风。12.满月面容见库欣综合征和长期应用糖皮质激素的。13.面具面容面肌僵硬，表情呆板，如戴面具。见于帕金森病、脑炎、脑见于严重脱水、休克等。病、脑萎缩等。14.面容知识点二 皮肤、黏膜、淋考点 1：皮肤、黏膜检查检查检查时应注意其颜色、湿度、弹性、皮疹、点、紫癜、蜘蛛痣及肝掌、水肿、皮下结节、有无瘢痕及毛发分布等。（一）颜色苍白发红发绀4.表现为全身皮肤、黏膜苍白，可因的贫血。亦可见于发热性疾病如、肺结核、猩红热等，见阿托品及一氧化碳时。皮肤呈青紫色，见于还原性血红蛋白增多或异常血红蛋白血症。（

5、见第一章）黄疸：总胆红素34.2mol/L 出现黄疸，轻者见巩膜及软腭黏膜，重时皮肤出现；胡萝卜素增高。色素沉着 表现为全身或部分皮肤色泽加深，见肾上腺皮质功能减退、肝硬化等。色素脱失 表现为全身或部分皮肤色素脱失，色泽变浅。全身皮肤色素脱失见白化病。（二）皮疹常见斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、荨麻疹、疱疹等。斑疹 只有局部皮肤颜色变化，既不皮面也无凹陷的皮肤损害，见斑疹伤寒、丹毒等。丘疹 是一种较小的实质性皮肤隆起伴有颜色改变的皮肤损害，见药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。3.玫瑰疹胸、腹部出现的一种鲜红色、小的（直径多为 23mm）、圆形斑疹、压之退色。为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。斑丘疹 在斑疹

6、的底盘上出现丘疹为斑丘疹，见猩红热、风疹及药疹等。荨麻疹 为稍隆起皮肤表面的苍白或淡红的局限性水肿，大小不等，形态不一，消退后不留痕迹，由速发型皮肤反应所致，见各种过敏反应。6.疱疹 为局限性皮面的腔性皮损。见单纯疱瘆，水痘等。（三）皮下。（四）蜘蛛痣与肝掌。（五）水肿。考点 2：淋检查正常淋直径多在 0.20.5cm，不易触及，无压痛。1.浅表淋的组成 耳前淋、耳后淋、枕淋、颌下淋淋、颏下淋、腘窝淋、颈前淋、颈后淋、锁骨上淋、腋窝淋、滑车上淋、。知识点三 头颈部检查考点 1：瞳孔正常直径为 34mm，对瞳孔的检查应注意瞳孔的形状、大小、位置、双侧是否等大、等圆，对光及集合反射等。瞳孔缩小：见

7、于虹膜炎症、（有机磷类）、药物反应（、氯丙嗪等）；瞳孔扩大：见于外伤、视神经萎缩、完全失明、药物影响等。双侧瞳孔散大，并且伴有对光反射消失为濒死状态的表现。瞳孔大小不等：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等见于脑疝居多。瞳孔对光反射迟钝或，见于。考点 2：颈部颈部 外形、运动、包块、（静脉怒张，肝-颈静脉回流征，动脉杂音）。半卧位或坐位时在锁骨上方可见到充盈的颈外静脉。考点 3：甲状腺 甲状腺肿大分 3 度度：看不见，但能摸的到；度：能看见，能摸到，但不超过胸锁乳突肌后缘； 度：能看见，能摸到，且超过了胸锁乳突肌后缘。甲状腺肿大常见甲状腺功能、单纯性甲状腺肿、甲状等。、慢性淋巴性甲状腺炎（桥本

8、甲状腺炎）考点 4：气管移位临床意义：胸膜粘连、肺不张、肺萎缩、肺硬化等病变时气管移向患侧；气胸、大量胸腔积液等病变时，气管被推向健侧。知识点四 胸部检查考点 1：胸部体表标志骨性标志、线性标志、自然陷窝胸骨角（Louis 角）：平第 2 肋软骨、支气管分叉、心房上缘。第 7 颈椎棘突肩胛角（作为第 7 或第 8 肋骨水平的标志）。考点 2：视诊（一）胸壁静脉 当上腔静脉阻塞时，静脉血流方向为自上而下，下腔静脉阻塞时，静脉血流方向为自下而上。（二）胸廓形态1.正常：前后径：左右径1：1.5。2.异常胸廓扁平胸。桶状胸：前后径：左右径1，见肺气肿。佝偻病胸：包括佝偻病串珠、漏斗胸、鸡胸。脊柱畸形

9、所致胸廓畸形：脊柱前凸、后凸或侧凸造成胸廓形态异常。见脊柱结核、外伤等。单侧胸廓形态异常单侧胸廓膨隆：见大量胸腔积液、气胸等。单侧胸廓塌陷：见胸膜肥厚粘连、大面积肺不张、肺叶切除术后等。（三）呼吸运动胸式呼吸、腹式呼吸。呼吸频率：1618 次/分；过快24 次/分，见于缺氧、高热等；过缓12 次/分，见于呼吸抑制及颅压增高等。几种特殊类型的呼吸Kussmaul 呼吸。潮式呼吸（Cheyne-Stokes）见于呼吸抑制，大脑损害（大脑皮质水。间停呼吸（Biots 呼吸）：呼吸抑制、颅压高、大脑损害（在延髓水平）。考点 3：触诊 1.触觉语颤语颤增强：见于肺实变、较浅而大的肺空洞：见于肺结核、肺脓

10、肿、肺肿瘤所致的空洞。语颤减弱：肺泡内含气量增多，传导声波的能力降低，如肺气肿及支气管哮喘发作时；支气管阻塞，如阻塞性肺不张、气管内2.胸膜摩擦感物增多。双手置于左右前下胸部进行触诊，腋中线第 57 肋间最易感觉到。阳性为存在于吸气相和呼气相的粗糙摩擦感，见于胸膜炎早期（素渗出期）、尿毒症。考点 4：叩诊（一）正常胸部叩诊正常胸部可出现的叩诊音为清音、实音、浊音、鼓音等。正常肺部含有适量空气，肺泡壁又有一定的弹性，叩诊呈清音。提问：过清音？（二）肺界的叩诊肺上界：一般为 46cm。其内侧为颈肌，外侧为肩胛带。肺下界：平静呼吸时位于锁骨中线第 6 肋间隙、腋中线第 8 肋间隙、肩胛线第 10 肋

11、间隙。（三）肺下界移动的范围肺下界的移动范围一般为 68cm。（四）胸部异常叩诊音浊音或实音过清音鼓音4.5.浊鼓音考点 5：听诊（一）正常呼吸音的种类及分布肺泡呼吸音：大部分胸部听诊区。支气管肺泡呼吸音支气管呼吸音：喉部、锁骨上窝、背部 T1、T2 水平。（二）1.干呼气相明显，强度及性质易变。哮或哨：见小支气管或细支气管病变。鼾音：见气管或主支气管病变。2.多见吸气相。主要见支气管病变、性肺部炎症、肺水肿、肺泡。长期存在的固定性提示支气管扩张、慢性肺脓肿等。（三）胸膜摩擦音 意义同胸膜摩擦感。知识点五、心考点 1：心脏检查（一）视诊检查心前区隆起：胸骨右缘第 2 肋间隆起伴搏动，见主动脉弓

12、动脉瘤、升主动脉扩张。心尖搏动正常心尖搏动：第 5 肋间，左锁骨中线内 0.51.0cm，搏动范围直径 2.02.5cm。心尖搏动移位：增大，向左侧移位；增大，向左下移位。负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，见粘连性心包炎、重度右室肥大。（二）触诊1.心前区震颤 又称猫喘，是器质性心疾病的特征性体征之一。震颤部位及其临床意义。（见心脏杂音）2.心包摩擦感心前区，胸骨左缘第 4 肋间。收缩期及舒张期可触及双相粗糙摩擦感。临床意义：心包腔内素性渗出致心包表面粗糙，见于急性（三）叩诊：心浊音界的改变及临床意义素性心包炎。增大：心界向左下增大，靴形心，见高血压病、主动脉瓣病变。增大：见肺心病等。左

13、增大：心界向两侧扩大，左侧以向左下为主，见扩张型心肌病。左房增大并发肺动脉段扩大：心腰凸出，梨形心，见二尖瓣狭窄。心包积液：心界向两侧扩大，可随改变而变化，呈烧瓶样心包积液。（四）听诊1.各瓣膜听诊区的部位和听诊顺序2.正常心音及其产生机制S1：二尖瓣、关闭（心室收缩开始）S2：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭（心室舒张开始）。 S3：血流冲击室壁（心室快速充盈期末）。 S4：心房收缩（心室舒张末期）。正常心音的特点3.心音的变化（1）强弱的改变S1 强弱不等：见心房颤动、完全传导阻滞。P2 增强：见肺心病、左向右分流性心脏病（后简称先心病）、衰竭等。性质的改变单音律：S1、S2 极其相似，形成单音律，

14、见于严重心肌病变。钟摆律或胎心率：S1、S2 均较弱，类似钟摆。见于大面积心肌梗死、重症心肌炎，提示病情严重。心音S1S2：左收缩不同步。见完全性右束支传导阻滞等。a.固定：不受呼吸影响，S2 的 A2 及 P2 两个成分时距固定，见房间隔缺损。b.反常：A2 成分关闭晚于 P2 成分，吸气时变窄，见完全性支传导阻滞、主动脉瓣狭窄等。（4）额外心音舒张早期奔马律出现病理性 S3（第三心音奔马律）。由于心室舒张期负荷过重，心室肌顺应性下降所致，提示有严重器质性心脏病。常见心力衰竭、急性心肌梗死等。开瓣音二尖瓣狭窄患者出现，位于 S2 后的高音调、短促、拍击样音，是瓣叶尚有弹性及活动性的间接指标。

15、（5）心脏杂音二尖瓣听诊区（心尖部）a.二尖瓣狭窄：舒张中晚期、隆隆样 b.二尖瓣关闭不全：收缩期、吹风样c.Austin-Fl杂音：重症主动脉瓣关闭不全肺动脉瓣区二尖瓣狭窄所致的肺动脉高压患者，可出现柔和、吹风样、舒张期杂音，伴有 P2 Greham-Steell 杂音。肺动脉瓣狭窄：收缩期喷射性、粗糙。，此类杂音称注意：动脉导管未闭：胸骨左缘第 2 肋间，粗糙、响亮、机器转动样、连续占整个收缩期与舒张期，常伴震颤。主动脉瓣听诊区主动脉瓣狭窄：收缩期喷射性、粗糙响亮，向颈部传导。主动脉瓣关闭不全：舒张早期叹气样，向胸骨左缘及心尖部传导。注意：胸骨左缘 3、4 肋间响亮、粗糙、喷射样收缩期杂音

16、伴震颤，见室间隔缺损、肥厚型梗阻性心肌病。心音音调音响性质持续时间最佳听诊部位S1 S2 S3较低较高更低较强较弱更弱低钝清脆更钝较长较短更短心尖部心底部心尖部及其内上方心包摩擦音音质粗糙、高音调、搔抓样、与心搏一致，可发生在收缩期与舒张期，于心前区易听到。见心包炎、急性心肌梗死、尿毒症等。素性（三）杂音及周围征1.静脉杂音：门静脉高压时，在脐周或上腹部闻及连续性静脉营营声。2.动脉杂音：甲状腺功能症时可闻及杂音；肾动脉狭窄上腹部或腰背部闻及收缩期杂音等。3.周围征（1）枪击音：常选择肱动脉，闻及与心跳一致短促如射枪。（2）Duroziez 双重杂音：听诊器钟型体件稍加压于股动脉，收缩期与舒张

17、期双期吹风样杂音。（3）毛细搏动征。知识点六、腹部检查考点 1：视诊腹壁静脉 多见门静脉高压或上、下腔静脉回流受阻有侧支循环形成时。注意辨别静脉血流 方向。胃肠型和蠕动波 当发生胃肠道梗阻时可见到。考点 2：听诊（1）肠正常肠45 次/分，听诊时注意肠次数、音调。（2）杂音 分动脉性和静脉性杂音，注意杂音的部位、性质。考点 3：触诊 1、腹壁紧张度板状腹：见急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎。揉面感或柔韧感多见结核性腹膜炎，此征亦可见于癌性腹膜炎。2、压痛及反跳痛。3、脏器触诊肝脏触诊大小：在肋下 1cm，剑突下 3cm 以内触及正常吗？质地：正常肝脏质地柔软，急性肝炎及脂肪肝时质地稍

18、韧；肝硬化质硬。正常肝脏表面光滑，无结节，边缘整齐。脾脏触诊：正常脾脏不能触及。轻度肿大：深吸气时脾在肋下不超过 2cm 者。中度肿大：脾下缘在肋下 2cm，但在脐水平线以上。高度肿大：又称巨脾，脾下缘超过脐水平线或前正中线。胆囊触诊：Murphy 征阳性。（4）肾脏触诊。4、液波震颤：阳性提示腹腔内有 30004000ml 以上液体。5、振水音：正常人餐后或饮进多量液体时可出现，异常提示幽门梗阻或胃扩张。考点 4：叩诊（一）肝脏和胆囊叩诊肝区叩击痛提示性肝炎、肝脓肿、肝癌，胆囊区叩击痛提示胆囊炎。（二）移动性浊音 阳性提示腹腔游离腹水在 1000ml 以上。（三）肋脊角叩击痛 正常无叩击痛。

19、阳性提示肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾、肾结核等。知识点七、脊柱、四肢检查考点 1：脊柱（一）弯曲度。（二）活动度 让（三）压痛和叩击痛。考点 2：四肢与关节做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作。杵状指（趾）和反甲（匙状指）等。知识点八、神经系统检查考点 1：脑神经检査共 12 对，其检查对颅脑病变的定位（1）嗅神经 检查嗅觉有无减弱、极为重要。等。视神经 检查包括视力、视野和眼底检查。动眼、滑车和展神经观察眼裂外观、眼球运动、瞳孔及对光反射、调节反射等。三叉神经 具有运动与感觉两种功能，检查内容包括面部感觉检查，角膜反射，颞肌、咀嚼肌的肌力、张口下颌有无偏斜等。面神经 支配面部表情肌和舌前部 1/3 味觉功能。（6）位听神经