肝脏穿刺汇编

1、更多精品文档肝脏穿刺活检术的临床应用第一例肝穿刺抽吸术记录于1883年，随后于1923年报道了第一例作为诊断用途的经皮肝脏穿刺活检术。从那时起这项技术不断改进，经历了50年后已成为肝病研究的一项核心技术。这项操作的低死亡率（0.01-0.07%）以及并发症的低发生率使得肝脏穿刺活检术得到广泛使用。肝脏穿刺活检术的意义及适应症不明病因学的急性肝炎，包括可能的药物相关性肝炎，长期以来被认为是经皮肝穿的适应症，但对典型的急性病毒性肝炎来说肝活检通常不是必需的。肝穿刺活检术在慢性病毒性肝炎中的作用一度被激烈争论，然而，随着新的抗病毒治疗方法的采用，穿刺组织学检查对评估治疗质量及病人对药物的反应方面具有

2、重要价值。通过血清聚合酶链反应检测阳性确诊的丙型肝炎病毒感染的病人，接受抗病毒治疗时应该经过肝穿。即使病人的转氨酶正常也需要经过肝穿，因为据报道50%的活动性肝病患者血清谷丙转氨酶在正常范围。对一个病例来说肝穿样本对评估肝炎活动指数（一种渐进性炎症/纤维化评分系统）及判定复合性因素如酒精性肝病和血吸虫性肝病是十分有用的。不幸的是单纯肝穿样本的组织学检查和转氨酶的监测无法预测疾病的进展。因此，每2或3年重复取样对评估疾病进展和预后是需要的。对铁蛋白增高的病人或怀疑有铜代谢障碍病症的病人，尽管遗传学分析能帮助鉴别遗传性的肝豆状核变性同其他因素造成的铁超负荷，肝穿活检标本能提供肝实质内的物质做铁和铜

3、的检测。活检物质的培养能帮助感染的诊断如结核杆菌感染。有肝内胆汁淤积如原发性胆汁性肝硬变（PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC）的病人是否需要作肝穿颇有争论。一方面，发现持续性增高的抗线粒体抗体（AMA）滴度可以明确PBC的诊断（即使病人没有其他PBC的症状或体征），这意味着肝穿对于早期典型的PBC病人（即具有胆汁淤积的中年妇女）不是必须的。另一方面，对进展期疾病肝穿在评估疾病等级方面有价值。PSC相关的胆汁淤积通常通过逆行胰胆管造影术（ERCP）或MRI胆管造影术来诊断，而且有诊断意义的组织学特征在穿刺针取出的样品中通常见不到。同对感染性疾病如结核的诊断有帮助一样，肝穿活检对酒精相关性肝病的

4、诊断和处理也常常有帮助。肝穿还可以帮助对部分不明原因发热的确诊，对存储障碍的诊断也有帮助。肝穿还常常对肝脏酶学异常的调查有帮助，但必须综合考虑，配合其他方式的检查，同时应具体病人具体分析。例如，针对一项孤立的碱性磷酸酶增高的80岁病人同25岁病人会有很大不同。谷氨酰转肽酶活性的增高被视做酒精性肝损害的一项灵敏指标，然而，一项孤立的GGT增高与主要的肝脏病理学改变是不相关的，因此单纯GGT增高不足以作为肝穿的适应症。经皮肝穿在对肝脏损害病灶的诊断上很大程度依赖临床情况，很多恶性肝细胞癌的病人通过B超扫描、CT检查及血清甲胎蛋白水平的测定可以作出诊断（在肝硬变基础上出现的占位性病变）。与此类似，一

5、个有结肠肿瘤切除手术病史的病人，肝脏出现了一个孤立性的病灶，同时有血清癌胚抗原的增高，可能的切除后转移的诊断不一定要求对病灶进行活检才能作出。从理论上说，肝穿还有导致肿瘤沿穿刺针道传播的危险，但这种危险性有多大目前还不清楚。现代影像学技术也能帮助确定肝脏损害病灶的类型，如和灶性结节性增生，在这些情形中，一些专家认为当恶性肿瘤位置表浅时，穿刺后出血的危险性最大，因此建议在对肿瘤组织取样前穿刺针应经过正常肝组织。对怀疑血管瘤而要求取组织做组织学检测的病例，细针抽吸活组织穿刺术是一个安全的方法。肝脏移植后肝活检的应用在不断增加，对各个肝移植单位来说运用组织学检测的策略有所不同。一些单位在移植后7天进

6、行活检以评估急性排斥反应，而另一些单位每年做一次检查性穿刺以便随时发现异常情况。肝穿刺活检术在诊断遗传性巨细胞病毒感染及评估复发性疾病上也有一定的价值。在科研方面运用肝活检技术存在争论，但毫无疑问一直以来这项技术为一些领域如丙型肝炎疾病进展及新药开发方面的研究，提供了价值无法衡量的资料。我们认为这些活检术的运用应在局部道德规范委员会批准进行临床实验的地方才能施行。对一些病人从该操作中得不到丝毫益处而只能获得危险的情况，应该作到让病人完全知情并签署书面同意书。肝穿活检的禁忌症很多经皮肝穿的禁忌症是在早年肝活检远未象现在这样得到广泛应用时研究制定的，这些研究多是在采用曼格林“一秒”穿刺技术之前，采

7、用大直径穿刺针时进行的。尽管这些禁忌症多是一些在医学教科书里已被引用的普通常识，但没有太多的证据支持它们。不配合的病人在经皮肝穿操作过程中病人必须配合，因为当穿刺针在肝实质内时，不适当的运动会导致肝脏及被膜的撕裂，随后猛烈出血。如果病人很害怕，那么安定类镇静剂应该考虑使用，不会增加危险性。如果病人还是无法配合，但肝穿的益处超过对病人的危险性，那么应考虑在全麻下进行肝穿。肝外胆道阻塞肝外胆道阻塞通常被认为是肝穿的禁忌症，因为会带来很多并发症如疼痛、胆汁性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡。而且，一项研究表明经皮肝穿后明显的并发症发生率为4%，严重并发症发生率为至少2%（包括胆汁性腹膜炎）。随着目前影

8、象技术的开展（特别是ERCP和MRI胆道造影），在胆道梗阻情况下的肝穿刺活检只应在对诊断存在疑问以及利大于弊时才应施行。在这些情况下经颈静脉途径是较好的方法。细菌性胆管炎胆管炎因为可诱发肝穿后腹膜炎及中毒性休克而被列为相对禁忌症。但是，如果在胆道感染时施行肝穿，将肝穿组织送培养，可以得到十分有用的细菌学资料，特别是在需要明确结核或不明原因发热时。正常肝脏在肝穿术后出现细菌感染是普遍认同的现象，其发生率高达全部穿刺量的14%。这些发现肯定了在肝穿过程中有传播感染的危险。异常凝集指数对于异常凝集指数在什么水平将成为经皮肝穿术的禁忌症存在着较大的分歧，很多调查者指出穿刺部位出血的程度（通过腹腔镜观察

9、）与外周血的凝集参数不相关，随后又指出，是当这些参数适当增高的情况下。部分调查者假定这种肝脏出血时间的不一致是由于核心被抽出后，肝脏本身固有的弹性使针道塌陷，以及肝实质内局部高浓度的凝血因子造成的。但应该牢记在心的是肝脏盲穿过程中穿刺的不仅仅是肝组织，还包括皮肤、皮下组织（偶尔还有其他脏器）可以出血，因此，外周凝血参数还是应该考虑在内。肝穿对血友病病人确定肝脏损害的程度及判断丙型病毒性肝炎的治疗效果是有用的，当浓缩抑制因子缺乏时，如果凝血机制的异常能在活检前或活检后24小时纠正，肝脏活检也是安全的。凝血酶原时间几项大型的研究没有能够证明凝血酶原时间比正常对照延长4秒时，出血的危险性增加，至今最

10、大规模的经皮肝穿回顾性研究，未能说明凝血酶原时间比正常对照延长7秒与出血并发症的出现有相关性。比较而言，很多其他的研究，已经用广泛的证据确证了凝血病病人有经皮肝穿后的出血倾向。1991年英国胃肠病学会统计了英联邦189个健康地区的肝穿实践，显示出如果国际标准定量（INR）增高，出血更普遍。当INR在1.31.5之间时，出血发生率为3.3%，而当INR1.5时发生率为7.1%。这就说明了大约90%的出现出血的病人，其INR值1.3，而且补充凝血因子达到正常INR值或凝血酶原时间也不能保证病人操作后不出血。血小板减少症从发表的文献来看，血小板减少症成为经皮肝穿禁忌症的水平没有确定，一位权威将血小板

11、计数水平定在高于100000/mm3,而另一机构如梅欧医院认为血小板计数低至56000/mm3也是安全的。大多数人认同的英联邦教科书要求血小板计数高于80000/mm3，而对大多数英联邦中心的调查表明血小板计数高于50000/mm3就可以了。一项对87例病人的研究发现，那些血小板计数低于60000/mm3的病人比血小板计数高于此水平的病人，在经皮肝穿后明显地较易出血。这项分界依然缺乏依据，而且也不能用血小板的功能来说明。脾功能亢进引起的血小板减少症，与骨髓造血功能障碍引起的血小板减少症对出血影响的比较，在我们的知识范围，没有进行深入的研究。血小板计数的绝对值对确定出血的危险性不是决定性的，因为

12、大家都认识到即使凝血酶原时间和血小板计数均正常的病人，也会有严重紊乱的凝血时间。不过，能安全耐受经皮肝穿的血小板计数的最小值为60000/mm3是不容置疑的。血小板功能与出血时间在进行肝穿操作之前检测出血时间（BT）在亚洲比在美洲普遍得多（73比36%）11。我们的调查显示出血时间在英联邦中心肝穿前很少查，尽管几位权威将在侵入性检查前一周服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物确认为禁忌症，就我们的认识来说，还没有令人信服的证据说明这种情况是经皮肝穿的禁忌症。肾功能不全的病人常常有血小板功能的异常，晚期肾功能衰竭病人经皮肝穿术后出血的危险性高达50%，与出血时间无关。一项同样的研究显示肝移植受者出血

13、时间大于10分钟（正常上限），比那些出血时间小于10分钟者出血并发症的发生率高。还有几个其他的因素影响血小板功能，也或多或少地影响出血时间，这个在不同操作者之间产生的结论有相当大变化的事实，使得出血时间作为衡量出血危险性的指标很难解释得通。皇家免费医院可以说明在一组肝硬化病人当中，那些出血时间异常的（约42%）比出血时间正常的病人（58%），更有可能合并有明显的低血小板计数，延长的凝血酶原时间，增高的血尿素氮和血清胆红素。胆红素浓度与血小板计数一样与出血时间呈非依赖性相关，尽管后者的相关性弱一些，而且血清胆红素浓度也可能仅是严重肝病的反应性指标。腹水许多文献中认为大量腹水是经皮肝脏穿刺的禁忌症

14、。其原因既有因腹壁与肝脏相距较远难以获取病理样本，也有可能会造成难以控制的肝脏大出血。尽管这些原因看上去很明显，但尚未的得到随机，对照的临床试验的证实。然而，有证据表明，存在腹水时，在CT或超声引导下的肝脏活检并不影响并发症的发生率。尽管以上研究结果，对于有大量腹水的病人行肝脏穿刺检查，通常有几种选择，最明显应该采用的是在经皮肝脏穿刺之前行腹水穿刺术。其他选择包括影像引导穿刺，经颈静脉肝脏穿刺或腹腔镜下活组织检查。囊性病变现代影像技术能定性肝脏的良性囊性病变，因而能避免许多病例的穿刺检查，肝内良性病变可能涉及许多结构，包括胆管，因而会使肝穿后有发生胆汁性腹膜炎的可能。囊性病变作为经皮肝脏穿刺的

15、禁忌症，最常被引用的是棘球蚴病，因为经腹穿刺会有发生播散和过敏反应的风险。囊性病变治疗的最新进展表明似乎不再如此，用19-22G穿刺针在超声引导行包囊穿刺被证明是安全的，既能用来诊断，也能通过注入高渗生理盐水和/或无水乙醇配合阿苯达唑进行治疗。淀粉样变性应用肝脏活组织检查诊断肝淀粉样变性始于1928年。Volwiler和Jones报道了第一例肝淀粉样变性穿刺后因出血导致死亡。其后有关肝淀粉样变性的病人穿刺检查后出血的进一步报道使其成为了经皮肝脏穿刺的禁忌症。没有人进行大型对照实验来确证是什么造成了肝淀粉样变性的病人肝穿后出血风险的增加。然而，1961年有一小部分肝淀粉样变的肝穿报道。18例病人

16、中，1例出现肝内出血，而被保守治疗。Stauffer和同事们认为肝穿是确诊肝脏淀粉样变性的有效方法，当然在确定肝脏肿大的病原学原因上，也是很有用途的。然而，如果淀粉样变性的诊断已经确定，或高度怀疑之，最好行经皮肝脏穿刺检查，而不是其他良性操作，如直肠活检。肝穿的种类经皮肝穿经皮肝穿的分类是根据穿刺进针的部位，穿刺是采用盲穿还是引导下穿刺的方式，以及穿刺后针道是否充填。经胸腔（经胸膜或经体壁）和经肋缘下肝穿。在这些方法中病人都取平卧位，肝脏的边界通过叩诊或超声显像定位，很多病例都是取腋中线位置肋间隙的下一肋上缘，局部浸润麻醉后做一深达真皮层的小切口，然后从肋间隙进针，病人在呼气位屏气，随后的操作

17、视穿刺针是抽吸针还是切割活检针而定。如果病人在肋缘下肝脏明显增大，那么进针的方式应为经肋缘下。经胸腔穿刺的并发症发生率（4.1%）稍高于经肋缘下（2.7%）。活检操作结束后，病人应保持右侧卧位或平卧位，血压脉搏应定时测量以便早期发现并发症。盲穿及引导下肝脏活检术盲穿是指早期在抽取肝脏样本前没有影像学定位的穿刺方法。引导下活检术可以定义为肝穿刺活检是在肝脏的实时图像下进行的，不管成像方式是B超、CT还是MRI。因此，弓I导下穿刺能接近更深的肝实质，能够避免穿刺到临近器官，还能将肝脏的损害病灶适当地准确定位，图像引导下的肝脏活检术存在争论，还将进一步讨论。充填式肝脏活检术充填式肝脏活检术是经皮方式

18、上的改进，1984年首次报道，当病人有凝血机制损害而又不能采用经颈静脉方式时，可作为一种备选方式。在这项技术中肝脏标本仍然是用传统的切割活检针取得，仅当充填器里的肝脏样品取走时在肝内遗留一个外鞘，当病人在呼气位屏气时将一条塑胶套管插入外鞘，注入明胶或泡沫胶的同时拔出外鞘。经静脉（经颈静脉）肝脏活检术肝病病人普遍存在凝血障碍，在这种情况下的活检方式存在争论，在严重凝血障碍的情况下应避免行经皮肝穿术，因为有出血的危险，尽管这种危险的程度在相当多的研究中没有详细说明。经静脉肝脏活检术首次在1964年报道，这项技术通常采用经颈静脉方式而很少采用经股静脉方式。操作应在具有电视荧光检查系统及心电监护的导管

19、室进行，因为当导管经过右心房时有诱发心律失常的危险。经颈内静脉插管通常取右侧，通过介入技术将外鞘插入，一条45cm长的导管在X线透视的引导下经过右心到达下腔静脉，在导管上装上静脉活检针并将其导入肝静脉，注入造影剂检查定位，当病人屏气时活检针从导管末端弹出1-2cm，肝脏组织就留在针内，当活检针还在肝内时用接在另一端的注射器吸取。腹腔镜下肝脏活检术这项技术业已成熟并得到广泛应用。在英国它常用在腹腔镜常规检查术中对偶然发现的病变进行活检，亦用在适合经静脉活检而未能采用的病人，凝血参数异常的病人，以及既有肝脏损害病灶又有凝血障碍的病人，而活检组织学诊断在对病人的处理上是必不可少的。一些美国的医院在门

20、诊病人中实施腹腔镜下肝脏活检，而在日本的一些医院有超过50%的肝脏活检是采用腹腔镜方式。腹腔镜下肝穿的并发症包括腹腔镜手术本身的并发症肝脏穿刺的并发症疼痛可能是最常发生的并发症，其发生率高达30%，中等至严重疼痛的发生率分别为3%和1.5%。大约3%的肝穿病人伴随疼痛出现有低血压及血管迷走神经反应，而且迷走神经反应出现时需要给予阿托品治疗。严重出血（指血红蛋白下降超过20g/l）占全部操作的0.35-0.5%，然而病人中亚临床出血的发生率远高于这个百分比，有多达23%的病人存在有肝穿后24小时通过B超检测出的肝内或肝被膜下血肿。这些血肿通常很小，不会引发严重的出血性休克等危害。胆道出血出现于0

21、.05%的病人，病人出现胆绞痛、黄疸和黑色便，动脉血栓形成几乎未见报道。误穿其他内脏的发生率在0.01-0.1%之间。穿刺到肺、结肠、肾和胆囊合并有气胸、胸腔积液及皮下气肿是容易确定的并发症，一旦发生应密切监视。其他确定的并发症包括败血症，麻醉反应，穿刺针断裂、肝内动静脉瘘、肝被膜穿孔、短暂性室上性心动过速、腹痛等。肝穿活检操作承诺在进行活检前，应根据各个医院的规定让病人签署知情同意书。同意书应尽可能用病人的母语，如果无法做到，应通过良好的翻译人员确保病人能充分了解穿刺活检过程的风险和益处及穿刺过程中对其的要求。术者经验没有确凿证据证明术者的级别对穿刺后并发症的发生率有任何影响，唯一可用的资料

22、是1991BSG审计表明操作例数少于20的术者其术后并发症轻度偏高（操作少于20的术者并发症发生率为3.2%，而操作数大于100的术者并发症发生率为1.1%），而胃肠病专家和普内科专家的术后并发症的发生率无明显差别。作过静脉插管的放射科医生和临床医生通常采取经颈静脉活检。镇静焦虑病人检查前应给予镇静剂。镇静剂的量应遵循内镜检查的镇静剂用药的BSG指引。安定在肝脏疾病患者中应慎用。血液病学研究所有作肝脏穿刺活检的病人都应检查血型和保存血清，所在医院能进行交叉配血，并备有病人可用血。穿刺前应检查凝血酶原时间和血小板计数（最好在24小时内）。从现在的资料可以看出，对于禁止作穿刺检查的凝血酶原的时间界

23、定，目前意见不一。我们感觉应遵循大多数人的意见，如果凝血酶原时间延长4秒或更长，应采取相应措施予以改善。至于血小板处于何种水平时禁止作穿刺检查，仍无定论。然而，有证据表明血小板仅有60000mm3的病人，肝脏穿刺检查后，其并发症的发生率无明显增高。维生素K新鲜冰冻血浆和血小板输血广泛应用于肝脏穿刺前纠正凝血异常。维生素K效果较好，但应作为辅助用药，并且至少在检查前6小时用药，在因胆道梗阻或吸收障碍引起的凝血障碍中效果尤佳。如果不起效，按12-15ml/kg于检查前输注新鲜冰冻血浆，可能可以纠正凝血酶原时间5556。然而，一项研究表明冰冻新鲜血浆纠正凝血酶原时间的有效率仅为20%左右。患血小板缺

24、乏症的病人，行肝脏穿刺检查前输注血小板纠正凝血酶原时间被广泛采用，但缺乏研究证实它的有效性，尤其在那些患肝脏疾病同时并发凝血性疾病者。有人建议病人应按每公斤体重1个单位的剂量输注，并通过输注后1小时的血小板计数评估疗效。然而，输注后血小板的增量与出血机率的下降并无直接关系，因为血小板的功能会有差别，已经证明30%的病人输注血小板后体外出血时间（一种血小板功能检测）并无改善。穿刺活检前的超声检查是否所有要做肝脏穿刺的病人术前都要做超声检查，目前仍无定论。超声检查安全易行。欧洲大陆的胃肠病专家已经要求精通影像，似乎不久的将来，英联邦的胃肠病专家也将被培训成在穿刺或穿刺中应用超声检查，但在当今的英联

25、邦并不流行。进行穿刺前超声检查的一个原因是排除解剖变异。例如，基粒迪蒂综合征，结肠嵌顿于肝脏和腹壁之间，因而超声检查可以避免不慎穿刺到肠壁。超声检查还能探查局部病灶，穿刺靶组织，或在影像引导下在晚期行细针穿刺抽吸，降低术后出血的风险。叩诊肝脏的上下界已能决定穿刺部位的选择，然而，在那些肝脏边界难以确定的病人，（如肝肥大或肝硬化）超声是有帮助的。超声引导下的经皮肝脏穿刺活检术超声引导下的经皮肝脏穿刺活检术在诊断局限性肝脏损害时广泛应用，然而，在弥漫性肝脏病变中的应用尚有争论。能减少并发症是基本的条件。由于死亡的主要的原因是出血，出血的发生率与血肿形成成比例关系。而血肿形成不受超声检查的影响。在皱

26、缩的肝脏上，这一点尤为重要，超声能使首次进行的穿刺更加准确。文献中已有报道无论恶性或非恶性的病人多次穿刺会增加出血的危险，因此有人建议所有肝脏肿瘤的穿刺均应在超声或CT的引导下用细针抽吸。曾有报道弥漫性肝脏疾病中超声的应用。但其因许多原因遭到批评，包括它是回顾性的，因而易于有检索误差，而且样本含量相对较小，并且对照人群中穿刺径道的数量没有说明。这篇报道认为主要并发症明显下降，然而，没有死亡病例且只有一例需输血进行介入治疗。这些发现来源于先前的一项68276例的穿刺研究，它包括多种肝穿并发症，如气胸和无需治疗的其他内脏误穿。我们认为在诊断肝脏肿瘤的病人时，在引导下穿刺活检和细针穿刺抽吸是最安全的

27、方法，在穿刺前用超声排除解剖异常和因肥胖而肝脏难以定位的病人。抗生素的预防性应用关于肝细胞结构正常或异常的肝脏穿刺后发生菌血症，文献中已有报道。因而，在瓣膜性心脏病或先前患有菌血症者，应预防性应用抗生素。有几家研究机构对肝脏移植胆总管空肠吻合术后病人脓毒性并发症的风险进行了评估。梅欧中心的结论是脓毒性并发症的风险增高，而皇家自由中心的证实在隐匿性胆道梗阻的病人中，发病风险并无增高。后继研究因病例数太少，而无太大价值，然而，其他研究中心都得出类似的结论。现在预防性应用抗生素的资料是非结论性的，我们感觉对怀疑胆道梗阻的病人，应用抗生素要审慎。穿刺活检针的类型在英国通常采用的两种穿刺活检针分别是Tr

28、u-cut和Menghini针，这两种获取肝脏组织样本的方式不同，前者，如同他的名字，是一种切取组织的针，而后者采用抽吸技术，这些针具有不同的直径，至于肝脏穿刺活检中，采用何种类型和口径的穿刺针则是数项研究的主题。最大样本的关于穿刺针的类型与并发症之间的关系的研究显示Tru-cut的并发症发生率为3.5/1000,Menghini针的为1/1000。Tru-cut较Menghini针而言，死亡，大出血，气胸和胆汁性腹膜炎的发生率均偏高。而Menghini针则易于发生其他脏器误穿和脓肿，其他中心的研究则显示老式Jamshidi抽吸针较Tru-cut和VimSliverman切取针而言,并发症的发

29、生率并无显著差异。Menghini抽吸技术的主要优点就是迅速，在肝实质内仅停留“一秒”，可避免因病人移动造成的肝脏被膜撕裂。研究表明大穿刺针会引起较多的出血，对比直径2.1mm和直径1.6mm的穿刺针时统计学上有显著差异，当对比直径1.6mm和直径1.2mm或更小的穿刺针时，结论相同。在人身上进行的穿刺针直径与并发症关系的研究很少，然而，Forssell和同事18的研究表明直径1.6mm的Meghini穿刺针与直径1.9mm的Jamshidi穿刺针，在造成肝内血肿的发生率上，并无显著差别。小型的抽吸活检针的虽有优点，但获取的标本量较少，Tru-cut针较大，获取的样本较多，能够更好的观察肝脏结构，甚至扩大诊断范围，因多次活检穿刺有明显的不利之处。通道数目已经证实多点穿刺活检能增加诊断的准确性，但并发症较高。经胸腔或肋缘下行多点穿刺会增加并发症的发生率。一项9212例肝脏活检样本的大型研究表明大出血不仅与肝穿通道数目有关，而且与病人年龄，恶性与否显著相关。因而，当抽样误差的可能性很大，如大结节性肝硬化时，应抽取两个样本，但对高龄或恶性患者而言，要考虑到并发