医疗与公共卫生融合暨家庭医生签约服务工作10-40-30

1、 如何落实医疗与公共卫生融合暨家庭医生签约服务工作2021年 公共卫生服务内容uu针对全人群、全社会项目针对全人群、全社会项目1.1.城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范2.2.健康教育服务规范健康教育服务规范3.3.传染病及传染病及突发公共卫生事件突发公共卫生事件报告和处理服务规范报告和处理服务规范4.4.卫生监督协管服务规范卫生监督协管服务规范uu针对生命周期中重点人群项目针对生命周期中重点人群项目5.5.预防接种服务规范预防接种服务规范6.6.0066岁岁儿童健康管理服务规范儿童健康管理服务规范7.7.孕产妇健康管理服务规范孕产妇健康管理服务规范8.8.老年人健康管理

2、服务规范老年人健康管理服务规范 9中医药健康管理服务规范 uu针对主要慢性病患者项目针对主要慢性病患者项目9.10.高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范10.11.22型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范11.12.重性精神疾病患者健康管理服务规范严重精神障碍患者健康管理服务规范13.肺结核患者健康管理服务规范 医疗与公共卫生服务融合要点123家庭医生签约）签约流程具体做法）一、家庭医生签约家庭医生签约服务概念什么是家庭医生签约服务？ 家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以家庭医生服务团队和二级以上医疗机构为支撑，通过签约的方式与签约居民建立起一种长期、稳定

3、的服务关系，对签约居民的健康进行全过程的维护，提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务。全科医生与家庭医生全科医生诞生于20世纪60年代；全科医生以生物-心理-社会医学模式的全科医学理论为指导；强调以人为中心、家庭为单位、整体健康维护与促进为方向长期负责式照顾服务；被世界医学界公认为理想医疗保健体系的首要环节；全科医生是执行全科医疗卫生服务提供者，又称家庭医师。全科/家庭医师是经过全科医学专门训练的、工作在基层的临床医生。对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的是执行全科医疗的卫生服务提供者。服务对象：涵盖不同性别、

4、年龄的人。服务内容：涉及生理、心理、社会层面的健康问题；能在所有与健康相关的问题上为每个服务对象当好健康代理人。为什么要推行家庭医生签约服务1、我国医药卫生事业面临人口老龄化、城镇化和慢性病高发。2、以医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式难以满足群众对长期、连续健康照顾的需求。3、居民看病就医集中到大医院，也不利于改善就医环境、均衡医疗资源、合理控制医疗费用。4在基层推进家庭医生签约服务是新形势下保障和维护群众健康的重要途径。5、家庭医生以人为中心，面向家庭和社区，以维护和促进整体健康，为实现基层首诊、分级诊疗奠定基础。 目前家庭医生签约服务的开展情况如何？自xx层面和各地开展了多种形式的签约服

5、务试点，在团队组建、筹资、激励、考核等新机制方面进行了积极探索，并得到群众的认可和欢迎，为改革积累了宝贵经验和广泛的群众基础。同时，也存在一些问题制约了签约服务工作的推进。主要包括签约服务内涵有待完善、签约服务筹资机制尚不健全、家庭医生开展签约服务的激励不足等。同时，在基层服务的家庭医生与上级医疗机构医务人员在薪酬、职业发展空间等方面存在较大差距，难以吸引和留住优质人才。这些问题都需要通过改革，逐步加以解决，保障家庭医生签约服务的顺利推广。 开展家庭医生签约服务的主要目标是什么？各地要科学合理确定签约服务工作目标，不盲目追求和提高人群签约率，重点做好已签约人群的履约服务，签约一人、履约一人、做

6、实一人，提升质量和效果，增强居民感受度，引导居民自愿签约或续约，稳定签约数量，巩固好签约覆盖面。2018年所有县（市、区）都要启动并实施2.0版本签约服务。继续优先做好重点人群签约服务，贫困人口和计划生育特殊家庭签约服务要实现应签尽签。以65岁及以上老年人为重点，提高老年人签约覆盖率，2018年力争覆盖70%以上的常住老年人，医养结合示范先行地区要率先完成目标。鼓励有条件的地区开展残疾人基本康复签约服务试点。2019年进一步扩展普通人群签约覆盖面，签约率争取达到35%以上。 谁来提供家庭医生签约服务？采取什么服务形式？家庭医生是为群众提供签约服务的第一责任人。现阶段家庭医生主要由以下人员承担：

7、注册全科医生、乡镇卫生院医师和乡村医生，（符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师。）家庭医生签约服务原则上应当采取团队服务形式，主要由家庭医生、社区护士、公卫医师（含助理公卫医师）等组成，并有二级以上医院医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。家庭医生将负责团队成员的任务分配和管理，其他专科医师和卫技人员也要与团队紧密配合，共同为签约居民提供优质的服务。二、家庭医生签约流程一、宣传：社区卫生服务团队家庭医生式服务二、签约：选择具体所需的服务项目签订协议书并存放于家庭健康档案中三、服务：建立健康档案履行协议承诺健康管理记入健康档案四、评价：过程

8、评价结果评价 五、总结：家庭医生式服务月报表并定期收集、上报工作动态。 家庭医生服务团队组建组建方式：3+X、2+X、1+X层级架构：一级团队、二级团队、三级团队签约数量：2000人遴选标准：家庭医生、（乡医）护士、公卫人员、团队长、 药师 其他遴选方式：自愿、优秀、竞聘 家庭医生服务团队组建1.采取由家庭医生、（乡医）护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）组成的“3X”的模式。“X”为其他跨团队服务的支持人员。具体包括： （1）二级以上医院医师、退休返聘、临聘专家、医院对口支援专家和机构内其他卫技人员。 （2）具有资质的药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工。 （3）非卫生技术人员（计生

9、卫生专干、居委会人员、志愿者等）。2.采取由家庭医生、护士组成的“2X”的模式，将公共卫生医师或公共卫生人员作为“X”，跨团队和网格开展家庭医生团队签约服务；中医类别医师既可以作为家庭医生参与组建核心全科团队，也可以作为专科医师以“X”身份跨团队提供中医签约服务。3.专业水平和年资比较高、在当地群众中非常有影响力的家庭医生，可以建立以个人名字命名的家庭医生工作室，跨网格提供签约服务。 团队人员职责团队长：管理、质控、沟通家庭医生：基本医疗+基本公卫+对护士和公卫人员指导护士：临床护理+辅助基本医疗+预约+转诊追踪+健康教育公卫人员：监测分析+辅助基本公卫+效果评价+健康教育其他：二级以上医院专

10、家：培训带教、技术指导、双向转诊、病情复杂患者签约服务。其他卫技人员：保障协助。非医疗技术人员：沟通联络、宣传、信息收集等非医疗服务团队长1.在基层医疗卫生机构统一管理下，全面负责本团队的管理及运行。2.负责组建团队，并合理安排成员分工。3.制定团队年度工作计划，组织实施，监督追踪效果。4.制定团队年度学习计划，定期培训与交流。5.收集居民反馈意见，持续改进服务质量。6.对服务过程进行质控，防范医疗风险发生。7.加强团队文化建设，打造特色服务团队。8.协调团队内外部关系，负责与其他组织的沟通联络。9.负责团队成员工作量统计汇总上报及绩效奖励分配。家庭医生1.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情

11、况、经济情况，制定个性化健康管理方案。2.为居民提供常见病、多发病的诊疗服务和电话咨询，优先预约和诊治，开展日常合理用药指导。3.诊疗过程中建立更新完善签约居民健康档案，开展诊间随访和健康管理。4.根据签约居民健康或疾病情况，提供会诊、转诊服务。5.按约定为有需求的特殊人群提供上门服务。6.组织并指导本团队开展护理、康复、健康教育、服务效果评估。7.服从团队长管理，完成团队长安排的其他工作。 护士1.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生建立更新维护居民健康档案、诊间开展随访及健康管理。2.协助家庭医生开展日常诊疗预约、会诊和转诊的协调安排、转诊到位情况的追踪。3.在家

12、庭医生指导下，开展签约居民个性化健康教育、不良生活方式干预等工作。4.根据家庭医生医嘱，为签约居民提供临床护理及上门护理服务。5.服从团队长管理，协助团队成员完成其他工作。 公共卫生人员1.监测、收集和分析网格内居民健康状况相关数据，开展社区诊断。2.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生评估居民个体健康状况、提出管理措施建议、建立更新维护居民健康档案。3.协助家庭医生做好签约居民诊间随访的预约；根据签约居民健康状况，协助家庭医生做好需上门随访居民的上门时间和日程安排。4.在家庭医生指导下，开展网格内居民健康教育和促进，实施健康行为和危险因素干预，开展健康知识和卫生政策

13、宣传。5.协助团队长定期开展签约居民服务进展监测和服务效果评价。6.服从团队长管理，协助团队成员完成工作。项目内容遴选组合的原则遴选原则 针对性强 认可度高 实施效果好 基层能够承担 非国家购买服务项目 组合原则 家庭服务与个体服务相结合 劳务服务与检查项目相结合 病情监测与并发症监测项目相结合 （ 接得住、留得下、管得好）卫生院对乡医的管理乡镇卫生院负责本辖区乡村医生1、行政、人事管理。2、业务指导与培训。3、医疗与公共卫生考核。4、考核后公共卫生资金发放、三、具体做法居民签约后享受11项服务1.基本医疗 2.公共卫生服务3.健康管理服务 4.健康教育与咨询服务5.优先预约服务 6优先.转诊

14、服务7.出诊服务 8.药品配送与用药指导服务9.长期处方服务 10.中医药（治未病）服务11.其他服务 居民如何与家庭医生团队进行签约？居民或家庭可以自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议。服务协议将明确签约服务的内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。每次签约的服务周期原则上为一年，期满后居民可根据服务情况选择续约，或另选其他家庭医生团队签约。鼓励和引导居民就近签约，也可跨区域签约，建立有序竞争机制。同时还要加强医院与基层医疗卫生机构之间的对接，各地在引导居民或家庭在与家庭医生团队签约时，居民或家庭还可以自愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，

15、在组合之内可根据需求自行选择就医机构，并逐步过渡到基层首诊；在组合之外就诊应当通过家庭医生转诊，形成有序就医格局。强调两种理念1、是强调责任即社区卫生服务团队与居民进行签约明确服务内容、服务方式建立稳定的服务与被服务的关系强调了社区卫生服务团队对维护居民健康负有的责任。2、是强调主动在此前提供的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上承诺个性化的服务和优惠措施更加强调主动的健康服务。加强签约服务评价 县级卫生健康部门要联合有关部门，组织基层医疗卫生机构以签约对象数量与构成、履约质量、健康管理效果、居民满意度、续约率、签约居民基层就诊和经家庭医生转诊情况为重点，对辖区和机构内签约服务工作实施评价。评价

16、中，履约质量评价要以“七个一”为核心开展。评价可单独开展，也可根据实际情况与其他考核评价统筹安排，并逐步通过信息化实现评价指标的客观、动态评价。（“七个一”，即“开展一次健康评估、面对面签定一份服务协议、建立一份健康档案、制定一个健康管理方案、确定一份服务时间表、发放一本服务手册、传播一个家庭健康管理理念”。）存在的问题1、不知道为什么干2、不知道怎么干3、干起来不顺畅4、不知道干好了有什么好处5、知道干不好没什么坏处。家庭医生签约路径1.基本医疗 2.公共卫生服务3.健康管理服务 4.健康教育与咨询服务5.优先预约服务 6优先.转诊服务7.出诊服务 8.药品配送与用药指导服务9.长期处方服务

17、 家庭医生签约路径 二、急诊科病人预检分诊、接诊流程 液 一、腹痛三、酗酒患者预检分诊、接诊流程 无家属 有家属早孕建册签约产后访视分类管理儿保查体疾病治疗或转诊健康指导家庭医生签约服务健康管理方案（范例）主观材料一、个人信息1.年龄：*岁2.既往史：* 3.家族史：*二、生活方式及环境危险因素1.不良饮食结构：荤食为主、素食为主、嗜盐、嗜油、嗜糖等不良生活饮食习惯。2.运动不足或过量。3.不良生活习惯：吸烟、饮酒过量、熬夜、不良情绪等。4.不良环境：吸入*、食入*、辐射等。三、家庭情况1.独居可能造成精神孤僻，缺乏与子女交流等危害。家庭医生签约服务健康管理方案（范例）四、一般状况检查1.目前

18、症状：是否有头痛、头晕、胸闷、胸痛等症状，如实填写。2.身高* 体重* 腰围* 体质指数* （注：体质指数（BMI）：*。BMI18.5为低体重，18.5BMI24.0为体重正常，24.0BMI28.0为超重，BMI28.0为肥胖）。3.血压：*mmHg。正常值收缩压（SBP）140mmHg且舒张压（DBP）90mmHg。五、体格检查1.口腔、视力、听力、运动功能是否异常（填写异常指标）2.皮肤、淋巴结、心脏、肺、腹部、下肢、足背动脉搏动等填写异常指标。六、辅助检查异常结果（有就填写，无就整体概括*暂无异常）1.血常规：异常情况。附异常指标的正常值。2.尿常规：异常情况。附异常指标的正常值。3

19、.血糖指数：空腹血糖*mmol/L，餐后血糖*mmol/L,糖化血红蛋白*（空腹血糖3.8mmol为血糖偏低，6.1（含）-7.0（不含）mmol/L考虑为空腹血糖受损，7.0mmol/L）6.肝功能：异常情况；7.肾功能：异常情况；家庭医生签约服务健康管理方案（范例）8.血脂：异常情况（总胆固醇大于等于6.2mmol/L或低密度脂蛋白大于等于4.1mmol/L，或高密度脂蛋白小于1.0mmol/L，或甘油三酯大于等于2.3mmol/L）9.心电图：异常情况；10.B超：异常情况；11.其他：异常情况（如：放射、中医体质等）。七、20*年健康管理发现的异常情况（有就填写，无就填血压/血糖稳定，

20、规律服药等）。1. 20*年为您提供了*次高血压或糖尿病等随访，有*次血压/血糖等未达标，分别为*月*日*mmHg/*mmol/L，和去年相比，血压/血糖值偏高，未达标次数由*次增加到*次。2.您目前服用的高血压/糖尿病药物及用量为：*，每日*次，每日*片，服药存在间断的情况，不够规律，对治疗效果影响较大。3.根据国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表评估结果，您目前处于轻度依赖。家庭医生签约服务健康管理方案（范例）问题评估1.您目前已患疾病：高血压或糖尿病等（血压/血糖控制满意或不满意）。2.您存在的高危险因素：血压高、血糖高、血脂高、肥胖、饮食结构不合理、运动量不足、吸烟、饮酒、压力过大、睡眠不足同时存在骨质疏松、意外伤害的风险等（根据上面分析有就写，无就不填）。3.您存在的高风险疾病：糖尿病、高脂血症、动脉硬化等（根据上面分析有就写同时可以具体分析为何存在此类疾病的风险，无就不填）。家庭医生签约服务健康管理方案（范例）问题处置方案针对以上分析对您进行以下个性化健康指导：一、健康生活方式1.限制钠盐摄入量，WHO建议每人每天钠盐摄入量6g.限制钠盐摄入量的方法有：尽量少吃腌制食品，如咸菜、咸鱼等；改变烹调方法，少用含盐调料或熟后加盐等。2.平衡膳食，按照中国居民膳食指南相关内容进行指导。3.限制饮酒，一般建议饮酒量控制在每日25g酒精以内，大约相当于40度白