三级甲等医院标准课件

1、三级甲等医院标准重医一院“创建三级甲等医院帮扶活动”2010.6.12 永川标准 一类指标：定性的否定指标 三级综合医院评审指标 二类指标：定性的准入指标 三类指标：定量的评分指标标准（一类指标）一类指标：为定性的否决指标，其中任意1项不合格即实行单项否决一、医疗机构执业许可证有效二、医院核定并实际开放床位数大于等于500张（现址改扩建） 医院核定并实际开放床位数大于等于800张（异地迁建）三、一年内未发生综合目标考核否决指标的情况四、医院无发生重大安全责任事故五、医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动六、不得非法采、供血；不得非法进行胎儿性别鉴定、非法进行堕胎七、医院不得超范围开展诊疗活动八

2、、被省级卫生行政部门通报批评并受到行政处罚的九、完成卫生行政部门指令性任务如城市卫生对口支援农村卫生工作、三下乡、政策性义诊、抢险救灾、应对突发公共卫生事件等十、按照核准的诊疗科目执业，按规定注册到二级科目 标准（二类指标）九、科室设置 医院科室设置应与其功能、任务、规模相适应。业务科室应实行二级分科，突出专科优势（一）临床科室 1.一级专业科室 设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、理疗科、康复科或老年病科、肿瘤科、家庭病床科、介入性放射科 2.二级专业科室 1）内科：分设消化、循环、呼吸、神经、血液、泌尿、内分泌等专业科室 2）外科：分设腹外

3、、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科、烧伤、整形外科等专科 3）妇产科：分设妇科、产科、计划生育等专业科室 4）儿科：分设新生儿、心内、儿外等专业科室 5）其它：必设ICU病房（室）、CCU病房（室）标准（二类指标）九、科室设置（续） （二）医技科室及其它业务科室 应设药剂科、影像诊断科、检验科、核医学科、营养科、病理科、物理诊断科、内窥镜室、手术室、消毒供应室、病案室、统计室、图书室、预防保健科 （三）重点专科 1）全院应有2个以上重点专科 2）重点专科条件： 学科带头人具有主任医师职称 专业水平居国内先进行列 专业人才形成梯队 （四）各一级科室和重点二级科室主任必须是主任医师，一般二级科室

4、主任应为副主任医师标准（二类指标）十、教学 （一）能承担医学大专院校的临床教学和实习任务 （二）有研究生（硕士、博士生）教育，有继续教育的制度、计划 （三）教学经费使用合理 （四）教学队伍结构合理，教授、副教授、讲师、助教之比为 1:2:4:8 （五）有备课、评教评学和检查性听课制度，教学资料、教学设备以及所提供的教师、示教室、并重、病人数量均能满足临床教学的需要。标准（二类指标）十一、科研 （一）有科技档案、科研档案、科研计划、成果、档案管理 （二）在统计年度内，国际论文1篇；国家级论文10篇；参加或国际学术交流1次；主持全国性学术讲座1次 （三）按评审前三年统计，有国家二级以上科技进步（成

5、果）奖1项；部（委）、省三级科技进步（成果）奖2项（卫生部） 三年内至少有1项国家级（或2项省部级）科研立项或1项省、部级二等奖（或厅级一等奖）以上成果（各省市） （四）参加科研课题设计并参与实际亚牛的中青年人员人数30%标准（三类指标） 三类指标为定量的评分指标，实行千分制。三类指标不实行倒扣分制，某一项目分数扣完为止 一、医院管理 二、医疗质量管理与持续改进 三、医院安全 四、医院服务 五、医院绩效 六、教学、科研管理与水平 七、技术水平标准（三类指标：医院管理）一、医院管理 （一）依法执业 1）医院及医务人员严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章 2）建立健全各项规章制度和岗位责任制 3）

6、医务人员严格遵守诊疗规范、常规、做到依法执业、行为规范 （二）组织机构和管理 1）医院管理组织机构设置合理，能满足医院各项管理工作需要 2）实行院长负责制，建立院、科两级管理责任制 3）制定中、长期发展规划和年度工作计划并租住组织实施标准（三类指标：医院管理）（三）人力资源管理 1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格 医师与护士之比为1:2 主任医师：副主任医师：主治医师：医师为1:3:5:7 临床营养师医师职称人员2人 工程技术人员（技师、助理工程师技术人员）占卫生技术人员总数1% 2、建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施

7、3、有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序标准（三类指标：医院管理）（五）信息管理 1、建立健全信息管理组织机构，制定信息化建设中、长期发展规划并组织实施 2、医院信息系统符合医院信息系统基本功能规范规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实行信息共享 3、信息系统运行稳定、安全和高效，科连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理和医疗质量控制德国所需要的信息，有安全保护措施标准（三类指标：医院管理）（六）财务与价格管理 1、根据会计业务需要设置会计机构，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核酸工作必须纳入财务部门统一管理 2、按照会计法、医院会计制度

8、和医院财务制度及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及财务分析 3、科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并进行预算执行情况分析 4、建立医院内部财务管理和内部会计控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本 5、建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，保证国有资产的安全与完整 6、严格执行卫生部卫生系统内部审计工作规定，完善内部监督制约机制 7、建立激励和奖惩制度，医院建立绩效综合考核分配机制，实行按岗位、工作服务质量和工作绩效取酬 8、建立价格管理有关制度，严格医药费用管理，杜绝不合理收费，控制医药费用 9、严格执行患者住院费用每日清单制度，患者出院时，可提

9、供详细的总费用清单（七）建设、设备和后勤保障管理标准（三类指标：医疗质量与持续改进）二、医疗质量管理与持续改进 （一）建立健全院、科二级质量管理组织 1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级管理组织分工明确，协作机制健全 2、院长作为医药医疗质量管理第一责任人，实行院长查房制度，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作 3、科室质量管理组织健全，科主任全面负责本科室医疗质量管理（二） 1、制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施 2、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患 3、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理 4、强化“基础理论、基

10、本知识、基本技能”培训 5、通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量 标准（三类指标：医疗质量与持续改进）（三）医疗技术管理 1、医疗技术管理符合国家有关规定，与医院功能和任务向适应 2、开展新技术、新项目符合准入要求，建立监督评价和风险预警机制 3、科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批；在科研过程中，尊重病人的知情权和选择权，签署知情同意书，保护病人安全 4、建立医疗技术（包括新技术、新项目）以及科研管理档案标准（三类指标：医疗质量与持续改进）（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进 1、非手术科室质量管理与持续改进 1）主要患者均有适宜的诊疗计划 2）持续提

11、高诊断、质量质量，包括：诊断准确，质量安全、及时、有效、经济 3）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容 4）实施临床路径、单病种管理，缩短平均住院日标准（三类指标：医疗质量与持续改进）（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进3、门诊工作质量管理与持续改进 1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量 2、门诊医疗文书书写规范4、急诊质量管理与持续改进 1、急诊专业设置合理，人员相对固定。指标医师能胜任急诊抢救工作 2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效 3、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急

12、危重症患者抢救成功率较高 4、加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容 4、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用标准（三类指标：医疗质量与持续改进）（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进5重症监护病房质量管理与持续改进 1、设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要，重点考核专业技术人员的业务水平 2、医务人员坚守岗位，严密观察患者病情变化 3、严格执行患者入、出重症监护病房标准 4、加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容 5、设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要标准（三类指标：医疗质量与

13、持续改进）（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进10、药事质量管理与持续改进 1、贯彻落实药品管理法、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法（试行）等有关规定 2、药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务 3、药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制 4、药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进 5、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，

14、协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作 6、开展临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等 7、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管 8、患者于医师、护理人员对药学部门服务满意标准（三类指标：医疗质量与持续改进）（四）主要专业部门与医疗质量管理与持续改进11、医院感染质量管理与持续改进 1、根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度 2、医院的布局、设施和工作流程复合医院感染预防与控制的

15、要求 3、落实医院感染的检查、诊断和报告制度 4、加强对医院感染控制的重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等 5、医院人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范 6、按照规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌 7、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测标准（三类指标：医疗质量与持续改进）（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进12、病案质量管理与持续改进 1、贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定等规定 2、医疗文书书写及时、准确、完整、规范 3、建

16、立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率 4、建立病案管理制度并组织落实 5、为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安司法部门等妇婴或复制病历资料，并按规定保护患者隐私 6、护理管理与护理质量持续改进标准（三类指标：医疗安全）三、医疗安全 （一）医疗服务安全 （二）建筑、设备、设施安全 （三）危险物品及要害部门安全标准（三类指标：医院服务）四、医院服务 医院评审中强调：医疗服务必须凸显“以人为本”。要求增进医院维护病人权力的责任。将尊重病人、关爱病人、方便病人、服务病人的人文精神，维护病人尊严、自主和隐私贯穿到医疗服务的全过程

17、中标准（三类指标：医院服务）（一）维护患者合法权益 1、能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求 2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程，应当保护患者的隐私 3、适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等 4、建立并落实医患沟通制度 5、及时、妥善处理和反馈患者的投诉 6、尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰标准（三类指标：医院绩效）五、医

18、院绩效（一）医院工作量（二）医院工作、服务的质量与效率状况（三）医院资产运营水平（四）医院后续发展能力（五）社会评价六、科研管理水平（见前）标准（三类指标：技术水平）附：技术项目技术项目（心内科）专业一般科室重点专科心内科1、顽固性心率失常的诊治（holter、食道调博）2、设心脏监护室（CCU）3、急性大面积心肌梗塞的抢救4、心脏亚极量负荷试验（踏车运动试验、活动平板试验）5、射频消融术质量室上性心动过速，室性心动过速6、安装心脏临床起搏器7、急性心肌梗塞急诊PTCA+支架植入1、重点专科必须具有一般科室相关技术项目2、顽固性心率失常的诊治（标准的心内电生理检查）3、顽固性心衰（IABP）主

19、动脉球囊反搏和心源性休克的诊治4、冠状动脉成形术（PTCA）气囊扩张+支架植入5、冠状动脉造影术6、左心导管检查及造影7、各种心血管及介入手术（PDA，房缺、室缺等）8、二尖瓣气囊扩张术9、核素心肌现象10、埋藏式永久起搏（双腔）技术项目（呼吸内科）专业一般科室重点专科呼吸内科1、肺功能检查（残气测定、弥散测定、气道高反应性测定）2、下呼吸道2感染的正确诊断（病原学）和抗生素的合理应用3、弥漫性肺疾病的鉴别诊断4、支气管肺癌的诊断及正确内科治疗5、自发性气胸的处理6、COPD、肺心病诊治7、经皮肺穿刺活检8、纤维支气管镜检查1、重点专科必须具有一般可是相关技术项目2、经纤维支气管镜肺火箭技术3

20、、设呼吸监护室（RCI）4、经纤维支气管镜肺泡灌洗术和灌洗液细胞学检查5、重症呼吸衰竭的诊治（多种机械通气模式）6、肺血栓栓塞的诊治（包括检查、血流灌注、通气扫描、抗凝及溶栓治疗等）7、间质性肺疾病的诊治8、支气管动脉插管诊疗技术（PAI）9、气道高反应性测定技术项目（消化内科）专业一般科室重点专科消化内科1、急诊胃镜检查和止血治疗2、纤维结肠镜检查3、逆行胰胆管造影（ERCP）4、重症急性胰腺炎的诊治5、食管胃底静脉出血的诊治6、超声或CT导向下肝穿7、13C呼气试验或14C呼气试验8、早期胃癌的发现9、胃肠息肉电切1、重点专科必须具有一般科室相关技术项目2、治疗内镜 适当静脉曲张出血硬化疗

21、法 急诊内镜止血术 粘膜切除法（早期胃、结肠癌） 适当狭窄扩张术、内支架置放术3、超声内镜检查技术4、超声或CT导向下一线穿刺术5、ERCP下EST取石术或支架6、小肠经或胶囊内镜检查7、24小时PH动态检查或适当测压或适当胃胆汁测技术项目（肾内科）专业一般科室重点专科肾内科1、原发性肾小球疾病的诊治2、急性肾功能衰竭的诊治3、间质性肾脏病的诊治4、继发性肾脏病的诊治5、慢性肾功能衰竭的诊断与非透析治疗6、腹膜透析7、血液净化（血液透析、血液滤过）8、肾小球功能（肌酐清除率、尿蛋白分析）检查9、肾脏移植的内科治疗1、重点专科必须具有一般可是相关技术项目2、肾性高血压的诊治3、血液净化（血液透析

22、、血液滤过、腹膜透析）4、经皮肾穿刺活检及肾组织的病历检查（光镜、电镜及免疫病理）5、妊娠相关蛋白尿诊治技术项目（普外科）专业一般科室重点专科普外科1、左半肝切除术2、胰体尾、胰岛肿瘤切除术3、门静脉高压症断流术或WARREN术4、经胰十二肠镜逆行造影术5、全胃切除术6、全系膜切除直肠癌根治术7、腹腔镜技术应用（腹腔镜下胆囊切除术、阑尾切除术、疝修补术）8、经肾小球功能（肌酐清除率、尿蛋白分析）检查9、肾脏移植的内科治疗1、重点专科必须具有一般可是相关技术项目2、肝门部胆管癌根治术3、右半肝切除4、胰头十二指肠根治（区域淋巴结清扫术）5、腹腔镜下结肠癌、直肠癌手术或胃手术6、腹腔镜胆总管切开取

23、石术7、重症急性胰腺炎救治手术9、乳腺癌根治术及术后一期修复技术项目（骨科）专业一般科室重点专科骨科1、人工股骨头置换术2、大血管损伤修复或断肢（指、趾）再植术3、胸腰椎骨折拖尾手术治疗（后路椎弓根内固定）4、骨盆骨折抢救与手术治疗（内、外固定技术）5、周围神经损伤修复术6、腰椎间盘后路髓核摘除术7、关节镜下膝关节半月板切除或修复术1、重点专科必须具有一般可是相关技术项目2、人工髋、膝关节置换术3、脊柱弯曲矫形术4、游离带血管指（趾）再造术5、骶骨、骨盆肿瘤切除重建术6、臂丛神经损伤修复术7、上颈椎损伤前、后路手术8、胸椎前、后路手术9、关节镜下膝前、后交叉韧带重建修复术10、严重复合伤或创伤

24、严重并发症（脂肪栓塞、肺栓塞）综合救治技术项目（泌尿外科）专业一般科室重点专科泌尿外科1、肾上腺肿瘤切除术2、根治性肾癌切除术3、肾切开取石术（包括肾盂/肾实质切开）4、肾囊肿开窗减压术（腹腔镜下）5、肾输尿管切除术6、肾盂肾盏输尿管畸形矫正术7、经尿道输尿管镜下结石碎石术8、膀胱全切术9、尿道狭窄修复术10、经尿道前列腺切除术11、体外震波碎石疗法12、保留肾单位肿瘤切除术1、重点专科必须具有一般可是相关技术项目2、肾上腺嗜铬细胞瘤切除术3、腔静脉切开取瘤栓术4、复杂性肾结石取石术5、经经皮肾镜取石术6、根治性半泌尿系切除术（肾盂癌、输尿管癌7、根治性全膀胱切除术（包括肠/胃代膀胱术）8、前

25、列腺癌根治术9、腹膜后淋巴结清扫术（或盆腔淋巴结清扫术10、复杂性尿瘘修补术11、压力性尿失禁膀胱尿道悬吊术（含TVT、TOT等）技术项目（神经外科）专业一般科室重点专科神经外科1、显微镜下垂体瘤切除术2、显微镜下脑血管手术 动脉瘤夹闭术 脑动静脉畸形切除术3、显微镜下听神经瘤切除术（切除肿瘤体积达2/3以上）4、中性颅脑损伤的内外减压术5、显微镜下矢状窦旁或镰旁脑膜瘤切除术6、脑血管造影术（DSA）7、颅内压监测8、椎管内肿瘤切除术1、重点专科必须具有一般可是相关技术项目2、显微镜下斜坡或岩斜区肿瘤或颈静脉孔区肿瘤切除术3、脑立体定向手术及神经导航手术4、神经内科应用5、开展功能性神经外科手

26、术：癫痫和三叉神经痛微血管减压术6、开展术中电生理测定（诱发电位）7、血管内介入治疗脑血管病8、脑血管并手术：负责性脑动脉瘤手术或大型脑动静脉畸形切除术或缺血性脑血管病手术（血管搭桥或颈动脉内膜剥脱术）9、高颈段椎管肿瘤切除术和脊髓髓内肿瘤切除术10、脑干肿瘤切除术11、脑中线肿瘤（松果体区、三脑室肿瘤）切除术技术项目（胸外科）专业一般科室重点专科胸外科1、纵膈肿瘤切除术2、支气管袖状非也切除术3、食管癌根治术4、胸腔镜应用5、非开胸食道拨脱术6、胸腔镜微创漏斗胸矫正术7、贲门成形术8、颈及胸上段食管癌切除术9、经胸腔镜胸交感神经切断术治疗手汗症1、重点专科必须具有一般可是相关技术项目2、气管

27、隆凸成形或切除术3、全腔镜下食管癌根治术4、全胸腔镜下肺叶切除术5、胸腔镜下肺减容术6、纵膈镜手术7、心包内全肺切除术8、结肠（或空肠）代食管术技术项目（心脏大血管外科）专业一般科室重点专科心脏大血管外科1、体外循环下常见心脏病心内直视手术（房间隔缺损、室间隔缺损、单瓣膜替换）2、起搏器植入术（心外膜）3、心包大部切除术4、动脉导管未闭切断缝合术或结扎术5、人工血管移植术6、颈内动脉剥脱术7、四肢血管创伤修复术8、四肢动脉腔内介入治疗1、重点专科必须具有一般可是相关技术项目2、复杂性先天性心脏病的外科治疗（法鲁氏四联症、右室双出口、房室管畸形、肺静脉畸形引流、合并中毒动脉噶也的左向右分流道腭先心病）3、心脏多瓣膜替换术和瓣膜成形术冠状动脉搭桥术4、主动脉腔内治疗5、腹主动脉瘤腔内隔绝术6、膝下动脉腔内治疗7、杂交处置复杂性主动脉瘤你技术项目（妇科）专业一般科室重点专科妇科1、子宫全切手术2、筋膜内子宫全切术3、脱垂子宫阴氏切除术4、宫颈癌根治术（盆扫）5、子宫内膜癌规范化分期手术6、恶性滋养细胞肿瘤的诊断和综合治疗7、卵巢癌