中医内科住院病历范文

1、创作时间：二零二一年六月三十日住院病历之马矢奏春创作创作时间：二零二一年六月三十日姓名：张XX出身地：高县性别：女常住地址：庆符年龄：52单元：无民族：汉入院时间：2013年2月25号婚况：已病史收集时间：2013年2月25号职业：务农病史陈说者：患者身份证号：未带联系德律风：无发病节气：清明前可靠水平：基本可靠主诉：双膝关节、腰背部疼痛 1年余，加重1月现病史：患者于 1年前无明显诱因呈现呈现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨俗,每天继续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起 患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制欠安.之后上述症状 逐渐加重随

2、就诊本地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏.近1月因受凉后上 述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显， 严重影响生活.今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以“1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变收住.患者自入院以来患者 神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，年夜小便正常，舌质淡， 苔薄白，脉弦数.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科黑色 B超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I 级.否认肝炎、结核等沾染病史 .无手术、

3、外 伤及输血史史.否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史 ，预防接种史 不详.婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康.过敏史：无药物及食物过敏史.家族史：家族中无遗传疾病史.体格检查：T36.5 C , P80 次/分，R16 次/分，BP140/80mmHg, W74kg整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，脸色正常.望色：正常面容，色泽偏白.望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦.望态：体位正常，姿势自然，步态正常.声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、暧气、哮鸣、呻吟等异常声音望态：体位正常，姿势自然，步态正常.望态：体位正常，姿势自 然，步态正常.气味：无特殊气味.气味：无特殊气味.皮肤、粘膜及

4、淋凑趣:创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染 ，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热， 无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物 ，无胸穴异常征、血管征、蜘 蛛痣、色素冷静等，无皮肤划痕征.淋凑趣：双颌下未淋凑趣.头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛 ，头发疏密、色泽、分布均正常，无将、癣、疤痕.眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常 ，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等年夜等圆，直径2.5mm,对光反应灵敏.耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛， 听力正常.鼻：无畸形、鼻中隔居中 ，无穿孔，无鼻甲肥年夜或阻塞，无鼻 腔异常分泌物，副鼻

5、窦无压痛，嗅觉正常.口腔：口唇红，无疱疹、破裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或 肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，腭垂居中.颈部：形：对称，无异常肿块.态：无抵当强直、压痛，活动无受限.气管：位置居中.甲状腺：无肿年夜或结节.颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压 痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常. 乳房：年夜小正常，无红肿压痛.肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音 肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常.双肺呼

6、吸音清双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常.无胸膜摩擦音、哮鸣音 心：心尖搏动位于第 4、5肋间左锁骨中线内 0.5cm,无负性心尖 搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如 右图.心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音.血管：动脉：模动脉的频率、节律均规则正常 ，无奇脉.股动脉及肱动脉 无抢击音.周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异 常 搏 动， Duroziez 氏 征 （ 一 ）. 腹部：视诊：腹部对称，年夜小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷 无皮疹、色素冷静、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波.触诊：腹部柔软，无

7、压痛、反跳痛，不拒按.叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块.听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日肝脏：肋下未触及，肝区无压痛.胆囊：未触及，胆囊区无压痛.脾脏：未触及，脾区无压痛.肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛. 膀胱：未触及，输尿管无压痛点. 二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常排泄物：未查.脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、 两 侧 肌 肉 无 紧 张、 压 痛 四肢：肌力、肌张力均正常 ，无外伤、骨折、肌萎缩 .关节无红 肿、疼痛、压痛、积液、脱臼 ，活动度正常，无畸形，下肢无水 肿、静脉曲张.指趾甲

8、：指趾甲红润，光泽，形状正常.神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常.运动：肌肉无紧张及萎缩 ，无瘫痪，无不正常的举措，共剂运动 及步态正常.浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查.深反射：二、三头肌反射 ，模骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正 常.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日病理反射：Hoffmann （ 一 ）, Babinski （ 一 ）, Gordon （ 一）,Chaddock （ ）, Kernig （-）.专科检查：黑色 B超显示宫颈囊肿实验室检查：宫颈刮片病检显示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上 皮细胞磷化 CIN

9、-I级.腰椎CR示：1.腰椎退行性改变； 2.L4-5、L5-S1椎间盘病变3.左右膝关节退行性骨关节病.中医辨病辨证依据：患者全身多关节及腰背部疼痛1年余，加重1月.故辩为痹证，多由于感受风寒湿邪，因寒邪偏盛，寒主收引 其性凝滞，气血痹阻欠亨，故见肢体关于疼痛，痛势较重，痛有 定处；遇寒则血愈凝涩，故痛增甚；得热则寒散，气血运行较为 流畅，故其痛减；风寒湿邪留着肌肉、关节 ，则关节曲伸晦气， 寒为阴邪，故局部皮肤不红，触之不热；舌质淡，苔薄白，舌苔 白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证 .西医诊断依据：.患者中老年女性，类风湿关节炎病史1年；.双手腕，2-5 掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿

10、 痛；.患者多关节晨值年夜于 1小时.胃镜：慢性萎缩性胃炎；妇科黑色 B超示：宫颈囊肿，宫颈刮 片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级.腰椎CR示：1.腰椎退行性改变；2.L4-5、L5-S1椎间盘病变3.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日左右膝关节退行性骨关节病.入院诊断：中医诊断：痹证（风寒湿痹-痛痹）西医诊断：1.类风湿性关节炎（早期）见习医师：彭犹皓经治医师：首次病程记录2013年2月25号10时张XX女52岁高县庆符镇XX村因全身多关节及腰背部疼痛1年余，加重1月，门诊以类风湿性关节炎收治入院.患者于 1年前无明显诱因呈现呈现双手腕、掌指关

11、节、近端指间关节及 双膝关节、腰背部疼痛，伴晨俗,每天继续约1小时，活动后有 所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视， 未系统正规治疗，病情控制欠安.之后上述症状逐渐加重随就诊本 地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏.近1月因受凉后上述症状加重伴双下 肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活.今 日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以1.类风湿性关节 炎、2.腰椎退行性改变收住.病例特点；T36.5 C, P80 次/分，R16 次/ 分，BP140/80mmHg,创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六

12、月三十日发育正常，营养中等，神志清楚，步入病室，查体合作，应答切 题.全身皮肤粘膜未见黄染，无出血点、皮疹及蜘蛛痣，毛发分布 正常.全身浅表淋凑趣未触及肿年夜 ，眼睑及颜面无浮肿，结膜无 苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔年夜小正常，等年夜等 圆，对光反射灵敏，调节反射存在.耳廓无畸形，外耳道无分泌物 乳突无压痛.鼻无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲， 鼻粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛.口唇无发绢 颊粘膜无出血点、溃疡，无口臭.齿龈无红肿溢脓，无铅线，舌体 年夜小正常、居中、咽部无充血，扁桃体无肿年夜，无浓性分泌 物.两侧腮腺不肿年夜，无压痛.颈软，两侧对称，无颈静脉怒

13、张， 气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音.两侧胸廓对称，运动 规则，两肺呼吸活动均称，语颤无异常，无胸膜摩擦感.叩诊两肺 呈清音，两肺下界在锁骨中线第 6肋间，腋中线第8肋间，肩胛 下角线第10肋间，肺下缘动度3cm,两肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音.心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间左锁骨 中线内0.5cm,搏动范围直径约1.5cm,心尖部无无震颤、摩擦感 抬举样搏动.叩诊心界不年夜，心率：80次/分，律齐，心脏各瓣 膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音.腹部平坦，两侧对称，无腹 壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，上腹轻压痛，无反跳痛 及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy 征

14、阴性，未触及包块.叩 诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛.肠鸣音5次/分, 无血管杂音.无肛裂、痔疮，直肠指诊未查及异常.全身未见凹陷创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日性水肿.脊柱无侧弯，各棘突无压痛，双手腕、2-5掌指关节可见 明显肿胀及压痛，未见明显畸形，双肘关节、双膝关节、双足掌 趾关节、近端趾间关节压痛（+）未见明显畸形，其余各关节未见 明显异常.四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出. 肛门及外生殖器未查.诊断依据：中医辨病辨证：患者全身多关节及腰背部疼痛1年余，加重1月.故辩为痹证，多由于感受风寒湿邪，因寒邪偏盛，寒主收引， 其性凝滞，气血痹阻欠亨，故见肢体关于疼痛，痛势较重，痛有 定处；遇寒则血愈凝涩，故痛增甚；得热则寒散，气血运行较为 流畅，故其痛减；风寒湿邪留着肌肉、关节 ，则关节曲伸晦气， 寒为阴邪，故局部皮肤不红，触之不热；舌质淡，苔薄白，舌苔 白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证 .西医诊断依据：.患者中老年女性，类风湿关节炎病史1年；.双手腕，2-5 掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称