医疗质量安全专项督导检查实施方案2-6-30

1、,医疗质量安全专项督导检查实施方案,重点内容,检查要点,检查方法,落实情况一、贯彻落实医疗机构、医师、护士等管理法律法规，严格依法执业。,1.医疗机构严格依法执业,1.1医疗机构及时进行执业登记、注册、变更、校验，严格按照卫生计生行政部门核定的诊疗科目执业。,1.查阅医疗机构执业许可证（正副本）等资料。 2.走访口腔、检验、介入等重点科室，了解执业登记、校验、变更是否及时、是否超诊疗科目执业。,2.卫生技术人员严格依法执业,2.1卫生技术人员执业符合国家有关准入制度；医、护、技人员持证上岗、证照齐全。,1.抽查归档病历、排班表、诊断报告单。2.走访影像、病理、健康查体等重点科室。,二、贯彻落实

2、医疗质量管理办法，完善组织管理体系，认真落实核心制度。,3.落实管理责任,3.1医疗机构主要负责人是质量安全管理的第一责任人，并正常履行职责。 3.2医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制，业务科室主要负责人是科室医疗质量安全管理的第一责任人，并正常履行职责。,1.查阅医疗机构相关制度、文件。 2.查阅医疗机构相关会议、工作记录。 3.访谈医疗机构主要责任人，了解其对医疗质量安全管理的认识、对相关法规文件及不良事件处置预案的知晓程度。,4.健全管理体系,4.1医疗机构成立医疗质量管理专门部门，负责医疗质量管理工作。工作人员配备、专业结构合理，及时培训。 4.2二级以上医院设立医疗质量管理委员

3、会。委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由相关职能部门和相关业务科室负责人组成，指定或成立专门部门负责日常管理工作。4.3医疗机构医疗质量管理委员会有效履行职责，组织开展医疗质量监测、预警、分析、考核、评估及反馈。 4.4二级以上医院各业务科室成立科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。4.5科室医疗质量管理工作小组有效履行职责，组织开展科室医疗质量管理与控制工作，定期分析评估，对薄弱环节有效整改并持续改进。4.6医疗机构层面、科室层面及时组织学习、传达医疗质量管理相关法律、法规、政策，开展医院管理制度、质量管理及控制方法、专业技术规范培训，并组织考核

4、。,1.查阅医疗机构相关制度、文件。 2.查阅医疗机构医疗质量管理委员会、职能科室档案资料、工作记录。 3.查阅部分临床、医技科室工作资料，访谈部分医护人员，了解医院、科室医疗质量管理体系、活动开展情况。 4.查看医院、科室相关培训开展情况资料。,5.质量持续改进,5.1医疗机构建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。5.2医疗机构积极参与、配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。5.3医疗机构熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，有本机构医疗质量基础数据。5.4医疗机构定期开展患者和员工满意度监测，改善患者就医体验和员工执业感受。5.5医疗机构对科

5、室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，对各科室医疗质量关键指标进行内部公示。 5.6科室医疗质量管理情况列入科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评优评先的重要指标。5.7科室、医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。 5.8充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。 5.9对医疗质量问题和医疗安全风险及时预警，并采取有针对性干预措施。,1.查阅相关文件、资料、工作记录。 2.查阅医院质量检查、评价、改进的相关文件资料、公示公报。 3.查阅患者满意度调查、员工满意度调查资料，走访患者回访等部门。 4.查阅医院绩效考核、职务（职称）评聘、医师定期考核等

6、相关方案、标准。,6.有效防范风险,6.1建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度。6.2建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，按照规定及时报送。6.3建立医疗安全应急预案和工作流程。6.4积极参保医疗责任保险、医疗意外保险，有效分担风险，保障合法权益。6.5投诉管理制度完善，制定防范、处理医疗纠纷的预案，及时化解和妥善处理医疗纠纷。,1.查阅相关文件、资料。 2.查阅不良事件等报告资料。 3.查阅相关应急预案。 4.走访纠纷投诉受理、处置部门。 5.查阅医疗纠纷赔偿、处理情况资料；查阅医院参加医责险相关合同、资料。,7.落实核心制度,7.1医疗机构医疗

7、质量安全核心制度完善、全面，岗位职责明确。7.2医务人员对18项医疗质量安全核心制度有效掌握。7.3医疗质量安全核心制度在诊疗服务行为中得到有效落实。7.4加强医务人员“三基三严”培训和教育。,1.查阅医院规章制度和人员岗位职责。 2.访谈医务人员，了解核心制度掌握和“三基三严”教育培训情况。 3.走访相关临床、医技科室了解核心制度落实情况：重点走访急诊、手术室、ICU、输血科及部分临床病房，查阅病历、危急值登记、病例讨论等资料，选取典型患者追踪核查核心制度执行情况。,三、加强医疗技术临床应用管理，建立医疗机构手术分级管理制度,8.建立完善的医疗技术管理制度，明确工作职责,8.1医疗机构有负责

8、医疗技术临床应用管理的职能部门，建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度。 8.2明确新技术、新项目引入的管理制度。 8.3临床应用的限制类、二类医疗技术按照有关规定，按时向卫生计生行政部门登记、备案。8.4建立新技术、新项目的质量控制指标、操作规程等，严格新技术、新项目患者知情告知。8.5对新技术、新项目定期进行安全性、有效性和合理应用情况进行评估。,1.查阅医疗机构临床应用医疗技术目录，对照医疗机构执业许可证（副本）登记情况，了解限制类、二类技术登记备案情况。 2.查阅医疗机构新技术、新项目管理制度、文件及相关资料。 ,9.加强手术分级管理，明确手术医师权限,9.1建立本机构手术分级管理制度

9、，制定本机构手术分级目录。9.2对本机构手术医师进行手术准入、授权管理，建立手术医师管理档案。 ,1.查阅医疗机构手术分级管理制度、文件。2.查阅手术医师管理档案、能力评价相关资料。,四、加强护理质量安全管理，促进临床护理质量持续改进,10.完善护理管理组织体系,10.1执行三级（医院-科室-病区）三级护理管理组织体系。10.2实行护理目标管理责任制，岗位职责明确。10.3实施护理人员分级管理。 10.4开展专科护理培训，护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。10.5开展护理管理制度培训。,1.查阅医疗机构有关制度、文件。 2.访谈护理管理人员及临床护士。 3.查阅相关培训制度、材料。,

10、11.加强临床护理管理,11.1有效实施分级护理。 11.2根据国家要求开展优质护理服务。 11.3有效实施责任制整体护理工作模式。 11.4危重症患者、围手术期患者护理常规完善，并有效执行。11.5建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。,1.查阅相关制度、文件。 2.走访临床护理单元，查阅护理文书。,12.加强护理安全管理,12.1治疗、给药、输血等护理服务有效落实查对制度。 12.2有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等风险防范措施。12.3手术室、消毒供应中心、新生儿科等特殊护理单元质量管理与监测规章制度有效落实。,1.走访门诊输液、手术室、消毒供应中心、新生儿科及部分护理单元，了

11、解查对、患者识别等制度的落实情况。,五、贯彻落实医院感染管理办法，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染,13.完善医院感染管理组织体系,13.1床位数100以上医疗机构设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门，配备人数合理、专业结构合理的专职人员，业务科室应当设立感染管理防控小组或兼职人员；其他医疗机构应指定固定部门或人员负责医院感染管理。13.2定期召开感染管理委员会等会议，组织质控检查，有总结、分析及改进措施。 13.3开展医院感染监测并有根据监测发现问题采取改进措施。,1.查看医院相关制度、文件等。 2.查看会议记录、工作记录、质控检查报告等资料。 3.查看医院感染监测报告。

12、,14.强化院感管理全员培训,14.1建立医院感染管理知识全员培训制度。,1.访谈医院辅助科室、实验室、设备管理人员、后勤服务人员等医院感染管理相关知识的掌握情况； 2.查阅相关制度、文件和培训资料。,15.加强医疗废物管理,15.1医疗废物的分类收集、运送、暂时储存和处理规范。,1.走访临床科室、医疗废物贮存场所，了解分类、运送、储存情况；,16.有效落实医院感染管理措施,16.1重点科室、重点操作、重点环节的医院感染管理措施有效落实。 16.2一次性医疗器械、器具管理、使用规范。 16.3医疗机构环境清洁消毒规范。,1.走访新生儿科、产科、血液透析室、手术室、消毒供应室、ICU、静脉用药调

13、配中心、内镜清洗室、口腔科、针灸科、检验科采血窗口及辅助生殖技术等专业实验室，了解工作布局流程及院感防控措施执行情况； 2.查看治疗室、处置室等，了解一次性器械、器具使用情况。,六、规范开展血液透析技术,17.医疗机构血液透析室依法执业,17.1医疗机构血液透析室按规定进行执业登记；配备相应的医护、技术人员；相关变动情况及时进行变更。 17.2严格落实血液透析病例登记制度，无漏报、瞒报、迟报等现象。,1.查看医疗机构执业许可证，查阅医师、护士相关资格证书，核对血液透析机台数。 2.查看病例直报系统，抽查部分病例。,18.严格血液透析室的医院感染管理,18.1建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医

14、院感染控制要求。18.2乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒感染以及其他特定传染病患者应当分区、分机器进行隔离透析。18.3隔离措施应当符合要求，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员，用于对需要隔离的患者进行血液透析治疗。18.4建立透析液和透析用水质量检测制度，透析液和透析用水保证质量和安全。 18.5建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。 18.6每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁。患者使用的床单、被套、

15、枕套等物品应当一人一用一更换。18.7肝素等抗凝剂和封管液需在治疗室配制； 18.8各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 18.9严格执行医护人员手卫生要求。 18.10严格按照血液透析器复用操作规范执行。,1.查看血液透析室相关管理制度。 2.查看相关检测记录。 3.查看传染病区和非传染病区治疗车使用，标记情况。 4.查看患者注射肝素和封管液的情况，重点查看注射器使用情况。 5.重点检查一次性使用透析器、透析管路、细菌过滤器、血液滤过补液管等有无重复使用。 6.现场查看手卫生状况。 7.查看人员学习培训记录。 8.查看相关医疗文书。,七、医疗质量安全专项整顿开展和隐患整改情况,19.严格部署落实,19.1及时传达、学习近期各级卫生计生行政部门关于医疗质量安全管理的会议、文件精神，主要负责人参加。 19.2出台实施方案，认真组织开展医疗