多发伤早期诊疗中漏诊原因分析

1、多发伤早期诊疗中漏诊原因分析【摘要】目的分析多发伤患者漏诊的原因并讨论其预防对策，以降低漏诊的发生率。方法回忆性分析我科收治的512例多发伤患者的漏诊原因，并针对性提出预防对策。结果多发伤患者漏诊率为16.19%，漏诊原因以意识障碍、休克和镇静治疗(149例次，19.68%)、影像学检查不完善(77例次，10.17%)、患者、家属不遵从医嘱(76例次，10.04%)为主，漏诊患者的住院天数为(23.597.26)天，死亡率为2.93%，显著高于整体程度(p0.01)。结论多发伤患者早期诊疗中应优先抢救生命，允许出现非致命伤的漏诊，应待患者病情稳定后，再次进展检查和评估，以明确诊断，进步救治质量

2、。【关键词】多发伤;漏诊aausesfisseddiagnsisinpatientsithultipletraua(departentftrauatisurgery，affiliatedtngjihspital，tngjiedialllege，huazhnguniversityfsieneandtehnlgy，uhan430030，hina)keyrds：ultipletraua;isseddiagnsis多发伤由于损伤重、伤情复杂、出血量多，存在较多处理的困难和矛盾，最初评估时极易出现漏诊，从而延误治疗，危及生命。因此，降低多发伤的漏诊率，是多发伤救治所面临的一项艰巨任务。临床资料1一般资料

3、2救治情况全部患者手术4557例次，其中急诊手术3126例次(68.60%)，择期手术1431例次(31.40%)，平均住院时间为(20.476.52)天，死亡病例48例，总死亡率为1.52%。3多发伤漏诊确实定标准根据我院病案科的统计方法。比照出院(或死亡)记录，在早期病例记录(含门诊病历、急诊手术记录和首次病程记录)没有记载的损伤，并排除24小时内患者自动出院再发现的损伤、外科探查性手术确定的损伤和根底性疾玻4统计学分析应用exel和spss统计学软件，计量资料用均数标准差表示，组间比拟采用t检验，率的比拟采用2检验，p0.05为差异具有显著性。结果1漏诊患者一般资料根据上述标准，全部病例

4、中有512例漏诊，占全部病例16.19%，其中349例(68.16%)为夜班收治入院。总共757处损伤部位漏诊，平均每例1.48处，每例漏诊部位从14处不等。在757处漏诊中，部位依次以四肢和骨盆(299处，39.50%)、腹部和盆腔脏器(148处，19.55%)、胸部(109处，14.40%)为主;诊断依次以骨盆骨折(71例次，9.38%)、本质脏器损伤(67例次，8.85%)、肋、锁、胸骨骨折(57例次，7.53%)为主;ais评分依次以2分(219例次，28.93%)、3分(189例次，24.97%)、1分(163例次，21.53%)为主，平均为2.58分。iss评分平均为33.7819

5、.64，平均住院时间为(23.597.26)天，死亡15例，死亡率为2.93%，显著高于整体程度(p0.01)。2漏诊因素分析在757例次漏诊因素中，依次为客观因素(339例次，44.78%)、主观因素(325例次，42.93%)、其它因素(93例次，12.29%);其中又以意识障碍、休克和镇静治疗(149例次，19.68%)、影像学检查不完善(77例次，10.17%)、患者、家属、肇事方不遵从医嘱(76例次，10.04%)为主，见表1。讨论目前，国内外尚未明确和统一漏诊的定义，各个地区、各级医院、各种学科，甚至各位医生对漏诊都有着不同的理解。我院病案室统计漏诊率时使用的标准是：比照患者出院(

6、或死亡)记录，如有门诊病历、急诊手术记录和首次病程记录没有记载的损伤即为漏诊，且不包含24小时内出院患者再发现的损伤、外科探查性手术确定的损伤和根底性疾玻根据上述标准进展统计后，我科多发伤患者的漏诊率为16.19%，其主要因素如下。表1漏诊因素分析1客观因素：(1)患者意识、交流障碍：颅脑损伤、休克、镇静治疗导致意识障碍;面颌创伤、气管插管或切开导致交流障碍;乙醇中毒或滥用精神类药物导致精神障碍。无论何种原因造成的意识、交流障碍均会导致患者无法自行述说病史和病症，假如没有目睹者或家属在场时，可能进一步增加漏诊的发生率。(2)功能障碍或瘫痪掩饰病情：例如肢体骨折和周围神经损伤同时存在时，往往注重

7、骨折，而容易漏诊神经的损伤;例如脊髓损伤致瘫痪时，往往因部分体征不明显，而漏诊手、足骨小的骨折和胸腹部细微的闭合伤。(3)延迟临床表现：某些损伤早期没有明显病症和体征，随着病情不断进展才会显现出来，例如迟发性脾破裂;而老年患者往往不能提供准确的病史，合并损伤的病症和体征不明显时，容易发生漏诊，例如结肠破裂。(4)病情危重限制检查：患者损伤重、血流动力学、呼吸情况不稳定，需呼吸机支持或者持续抢救，而床边的影像学、超声检查灵敏度低，导致漏诊的发生。2主观因素：(1)各种检查不完善：询问病史不完善;体格检查或手术探查不完善;实验室检查不完善;影像学检查不完善。首诊医师过分依赖患者的主诉，对损伤认识缺

8、乏，忽略合理的检查，如头部t、胸部x片、颈椎x片、胸腹部b超、诊断性穿刺等，导致漏诊的发生。反之，有些医生过分依赖辅助检查，无视临床体检，仅通过辅助检查的结果来诊断，导致漏诊的发生。(2)漏报或错误理解检查结果：有时检查完善、结果正确，但是：首诊医生未自行阅片，仅参考报告导致遗漏损伤;未结合临床病史来参考结果，错误理解检查报告，导致漏诊。(3)检查条件受限和结果误差：由于影像学拍摄技术或硬件原因，例如视野不当、曝光缺乏、伪影干扰，都可导致结果阳性率低;夜间检查时由于条件受限，特别是群伤事件发生时，医疗资源缺乏，导致患者得不到应有的检查，导致漏诊。本研究中，68.16%的漏诊患者是夜班收治入院也

9、证明了这点。(4)经历缺乏：专科医生门诊值班时，易遗漏损伤，将患者以单发伤收治至专科，再次检查发现损伤后再转至我科;医生交接班不详细，未及时进展复查和再次评估，导致漏诊发生，如腹膜后血肿、胰腺损伤。3其它因素：(1)不遵从医嘱：患者、家属由于经济条件限制，而回绝检查和治疗;缺乏监护人或亲属签字，未成年或有身孕患者不能执行有创操作、放射性检查。(2)隐瞒病情、篡改病史：患者、家属、肇事方中任意一方为到达自身目的，隐瞒或编造病情，错误引导医生，导致诊断遗漏。larke等1为期6个月的前瞻性研究证实，无论医生年资上下，在创伤患者的诊疗过程中均可能发生漏诊。而teixeira等2的研究也发现，在病情不

10、稳定、意识改变、查体不合作和多发伤等情况下，创伤患者发生一定数量的漏诊是不可防止的。lekvi等3将漏诊的原因分为3类：(1)未进展充分或正确的检查;(2)进展了充分的检查，但是错误理解或遗漏检查结果;(3)进展了充分的检查，也准确理解了检查结果，但是该检查灵敏度低，结果阳性率低。并指出单一损伤的漏诊可以由多种因素引起，一种因素也可以引起多处损伤漏诊。预防漏诊的策略：(1)尽可能完善检查：辅助检查在创伤诊断中具有其它任何检查都无法替代的作用4。shara等5的研究证明，在各个诊疗过程中均可能发生漏诊，只有反复通过临床和影像学检查才能降低漏诊率。在病情允许的情况下，检查应不放过任何可疑之处，ve

11、reulen等6建议即使极其微小的临床发现也应高度疑心该处的损伤。尤其要重视患者新的主诉，它往往提示遗漏的损伤。(2)病情的屡次评估：无论患者是意识障碍、截瘫、延迟临床表现，还是医生漏报或错误理解检查结果，都应通过反复检查和评估来预防漏诊的发生。platzer等7建议，24小时内应有高年资医师对检查结果进展二次评估，甚至全科讨论，以降低漏诊率。brks等8调查了成人重症监护病房1年时间内所有收治的严重多发伤患者，发如今首次和再次检查中，即使明显的损伤也会发生遗漏，建议所有患者应执行第3次检查(atertiarysurvey)。(3)改良硬件条件，合理分配医疗资源：随着科技的开展，目前医疗设备也

12、不断更新换代，操作也越来越智能化，大大进步了检查的灵敏度，特别对于脊髓损伤患者，早期的正确诊断尤为重要7，9。同时kell等10建议，有必要建立高效率的创伤组，以及重新分配和增加夜间的医疗资源来预防漏诊的发生。(4)培养创伤外科医师：多发伤诊治技术全面的创伤外科医师，注重整体诊断的思维，做到“全中有专，专中有全，动态观察病情变化，有效防止漏诊的发生。临床医疗工作中存在着诊断，就同时存在着漏诊。有研究者将创伤患者的漏诊定义为：患者在复苏室和手术室里，经初始和再次检查而遗漏的损伤11，12。而多发伤患者由于多为高能量损伤，伤情复杂且严重，不可防止在早期诊断过程中发生漏诊。“救命第一是多发伤救治中的

13、重要原那么，初期应优先处理危及生命的损伤，即使遗漏部分非致命性损伤，也是可以承受的。因此，我们认为只有不受病情危重限制检查和患者、家属、肇事方因素影响时，再次检查而遗漏的损伤才能确定为漏诊。【参考文献】1larkedl，guveiaj，thsnsr，etal.applyingdernerrrtheryttheprblefissedinjuriesintrauaj.rldjsurg，2021，32(6)：1176-1182.2teixeirapg，inabak，hadjizahariap，etal.preventablerptentiallypreventablertalityataaturetrauaenterj.jtraua，2022，63(6)：1338-1346.3lekvigp，harringtntr.lit