医院感染管理制度(15篇)

1、第 PAGE48 页 共 NUMPAGES48 页医院感染管理制度(15篇)医院感染管理制度1 一、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。 二、严格预检、分诊制度，发现传病人或疑似传染病患者到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒三、接触每一例患者前后应洗手或进行手消毒，所有诊室必须设置流动水、洗手液、速干手消毒液，干手纸巾，严格手套使用指征，禁止戴手套使用手消毒液。四、各诊室应定时通风，每日诊疗结束后进行空气消毒，做好消毒记录。五、诊疗桌，诊疗椅、诊疗床等每天清洁，物体表面如电脑键盘、鼠标等应每日清洁，必要时用50gL含氯消毒剂擦拭。六、当

2、地面受到患者血液、体液等明显污染或其他可疑污染时，对于含少量血体液（10n1）等物质溅污，可先用吸湿材料将其清除，如污渍已干涸，可使用500mgL含氯消毒液擦去，然后使用含消毒液的抹布擦拭污染表面，作用30min。对于被血体液（10m1）等污染的物体表面，用含有效氯20_5000g/L消毒液的抹布覆盖污染物上吸附清除后用200mg/L含消毒液漫泡的抹布以污染表面为中心，由外向内擦拭物体表面，作用30min。消毒过程有记录。七、一般诊疗用品如血压计、听诊器应保持清洁，每日使用后用75乙醇或500mgL有效氯溶液消毒，血压计袖带每周清洗消毒一次，被血液、体液污染后，应立即清洁消毒晾干备用八、所有急

3、救器村必须在消毒有效期内使用，做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。消毒用含氯消毒液现配现用，每日监测，在规定时间内使用。注射用小包装皮肤消毒液使用时间不超过7天。九、诊疗过程中产生的医疗废物置双层黄色型料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送。严格做好医疗废物的分类收集。密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作。医院感染管理制度2 一、科室医院感染管理小组由科室主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成。负责贯彻落实预防和控制医院感染管理有关法律、法规，组织制定本科室医院感染管理规章制度，工作流程；并负责组织实施、监督、指导、效果评价。 二、对本科室医院感染及其相关危险因素进行监测、分析、针对问题

4、提出控制措施。三、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。发现有医院感染理性趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。对医院感染暴发时间进行报告和调查分析，提出控制措施并协助、组织有关部门进行处理。四、监督检查本科室传染病药物使用情况：至少每季度有一次科室抗感染药物合理使用分析资料。五、组织本科室传染病的医院感染控制工作。六、对本科室医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导预防、控制医院感染知识的培训。七、督促本科室人员严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生管理标准、医疗废物管理。八、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。医院

5、感染管理制度3 （一）工作人员 1、严格控制手术室人员数量，私人物品一概不得进入无菌区。面部、颈部、手部有感染者不得进入手术室。上呼吸道感染者，如必须进入手术室时，应戴双层口罩。2、凡进入手术室人员，必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩、头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；外出必须穿外出衣鞋。手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。3、手术室一切物品概不外借，防止发生院内交叉感染。4、手术室人员必须严格执行无菌操作技术。（二）清洁与消毒1、手术室严格划分无菌区、清洁区、污染区，拖布及一切卫生用品要分开使用，并有明显标志。2、每周彻底清洗手术间一次。室内物品全部用含氯消毒溶液擦拭。3、每日用含氯消毒剂擦拭

6、器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、窗台等。保持地面、桌面、墙壁及手术间各种物品清洁，无尘，无血迹。4、手术完毕及时打扫手术间，桌面、地面，物品表面用含氯消毒剂溶液擦拭，并行空气消毒。5、每月对灭菌器进行生物监测一次，空气、手、物体表面进行细菌培养一次，发现问题及时采取措施，再次复查。6、无菌与有菌物品分开放置。无菌物品由专室或专柜保存，并有明显灭菌标记及灭菌日期。无菌物品一经开封不得超过24小时。干式无菌持物钳有效时间为4小时，并注明开封日期及时间。7、手术间使用原则为先做无菌手术，后做污染手术，特殊感染手术应在专用手术间进行。手术开始后，各手术台的一切物品不得交叉使用。8、手术台上的各种物品必

7、须一用一灭菌（压力蒸汽或环氧乙烷），使用前必须经两人核查灭菌日期或灭菌标志。9、手术室平车内外不得交叉使用。10、凡污染敷料、废弃组织等应放在黄色防渗漏塑料袋内，集中焚烧处理。（三）特殊感染手术终未消毒措施特殊感染患者手术，各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，以便于合理安排手术。处理原则：严密隔离，选用敏感的消毒液；无行预消毒，后清洗、灭菌，必要时行双灭菌。1、澳抗阳性手术处理（1）手术间挂隔离标志，专用消毒物品及浸泡桶，门口备鞋套。（2）严禁参观手术。（3）手术人员要穿手术鞋套（必要时穿一次性手术衣，戴双层手套），不得随意出入手术间，室内外设两名巡回护士，所需物品均由室外

8、护士传递。（4）术后处理被服和布类敷料：放入黄色塑料袋中，扎紧袋EI、标记，送洗衣房处理。器械用含氯消毒溶液浸泡后清洗。一次性物品及废弃物品，放双层黄色塑料袋内中，标记，焚烧处理。手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消毒液擦拭。2、特殊感染（绿脓杆菌、破伤风杆菌、炭疽杆菌）和气性坏疽等患者手术的处理（1）同澳抗阳性手术处理（2）手术应在其他手术完毕后开始，手术前将非手术用物移至室外，术毕房间消毒密闭12小时后方可使用。医院感染管理制度4 1、卫生院感染管理制度 一、为认真贯彻、有关规定，我院成立医院感染管理小组，全面领导我院感染管理工作。二、建立健全我院感染工作，以住院病人和院内工作人员为监测

9、对象，统计医院感染发病率;严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。三、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在10%以内。四、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。五、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询;加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。六、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。七、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。2、医院感染培训制度一、感染管理科每年年初必须

10、制定出该年度的培训计划。二、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动;三、不定期对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动。四、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习。五、临床科室不定期进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。六、感染管理小组每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。3、医院感染病例监测、报告制度一、各临床科室必须对住院病人开展医

11、院感染病例感染监测。二、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理小组，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”。四、感染管理小组于每月30日后到各临床科室收集情况并签收。五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按的有关规定进行报告。4、洗手制度一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手:(一)直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后;(二)接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后;(三)进行无菌操作前后，处理清洁、无菌

12、物品之前，处理污染物品之后;(四)当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。三、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。5、门诊、急诊消毒隔离制度1、所有诊室必须设置流动水洗手设备。2、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。3、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器每天由医生用75%酒精进行擦拭消毒;血压计袖带每周由护士用消毒液进行擦拭消毒处理。4、所有急

13、救器材必须在读灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。5、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。6、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超过二周;无菌包有效期不得超过7天;取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，手持部分应在罐外，浸泡液的高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，浸泡液每日添加，每周更换2次，容器每周灭菌2次;开启的无菌敷料罐等应每日更换。7、所有工

14、作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。8、传染病门诊(肝炎、肠道门诊等)应按的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定;肠道门诊应设立专用坐便器。9、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时内报医院感染管理小组。10、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。6、注射室消毒隔离制度一、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，设置流动水洗手设备或手消毒液，每次注射前后应洗手或消毒手一次。二、注射室工作人员必须严格执行无菌操作规程，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐并且必须戴口罩。三、注射时必须一人一针

15、一管一用(包括皮试)，用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意搞好个人职业防护，防止被针头刺伤。四、室内用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上;自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不得超过500cfu/m3、五、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次。开启的无菌敷料罐等应每日更换。六、治疗室使用的持物钳或持物镊应与容器配套。无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精瓶每周压力蒸气灭菌2次。对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。七、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小

16、时不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。7、病房消毒隔离制度一、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施;对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。二、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。三、凡遇有厌氧菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒;医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。四、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点衣被。五、病室内要保持环境整洁，空

17、气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。每日用紫外线进行空气消毒1次，每次1小时;地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。六、病床每天湿式清扫一次，一床一套;床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。七、治疗室、病房、厕所等的拖帕，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理。八、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁，接触病人后及时消毒。九、弯盘、治疗碗用后及放入消毒液进行预处理浸泡消毒后，送消毒供应室灭菌后再用;体温计用后放入消毒液内浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。十、患者出院、转科或死亡后，必须进行床单元的终末消毒，其它

18、物品按病室消毒隔离措施执行。8、治疗室消毒隔离制度一、治疗室布局合理进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手、戴口罩。二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。三、室内每日用紫外线空气消毒机消毒室内空气每日1次，每次30分钟以上;自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。四、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。五、各种治疗注射应一人一针一管一用(含皮试);用后针头立即放入锐器盒内，针管及一次性输液器应专用容器内，其它医疗垃圾严格按进行分类收集，凡不能回收的垃圾由后勤部统

19、一进行处理。六、体温表应在消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。七、取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次;无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精的容器每周压力蒸气灭菌2次。9、手术室消毒隔离制度一、严格划分洁净区与非洁净区，二者之间需设置缓冲区。二、凡进入手术室的工作人员必须按规定统一穿手术专用衣、帽、鞋、口罩;外出时必须更衣，并换鞋或穿鞋套。三、无菌手术应放在污染手术前做。四、感染手术一律谢绝参观。五、手术室洗手、护士铺台、刷手、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品。应符合无菌操作要求。六、接送病人的手

20、术平车必须注意及时换轮或消毒，并保持清洁，平车上的铺单应一人一换。七、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超过二周;无菌包有效期不得超过7天;开启的无菌敷料罐等应每日更换。八、工作人员必须熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，并可根据其效能定期检测。九、无菌物品的存放应严格按照执行。十、手术室清洁用具必须严格分区使用，不得混用。十一、用紫外线杀菌灯消毒时，应有消毒时间、操作人员签名等项目登记和紫外线强度监测登记。十二、手术室工作人员必须按照广泛预防措施作好个人防护。十三、所有手术后的垃圾

21、，必须按照规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。10换药室消毒隔离制度一、换药前必须按要求认真洗手、戴口罩和帽子。二、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换2次，容器每周灭菌2次。开启的无菌敷料罐等应每日更换并灭菌;置于无菌储槽内的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时。三、保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用消毒液擦拭消毒;地面湿式清扫，有专用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外线照射消毒。四、室内禁止放其它无关物品。五、无菌伤口与污染伤口必须分区换药。六、感染性敷料等污物应放入黄色垃圾袋内，每日作为医疗垃圾及时清运。医院感染管理制度5 医院感染管

22、理工作制度做好预防医院感染的管理工作，主要取决于行之有效的科学管理制度。有关控制感染的规章制度，上级的规定文件很多，在制定时必须注意不但要从现实条件和可能性出发，使规章制度切实可行，而且要视具体情况来制定规章制度，以利于执行和检查。同时还要根据实际情况的变化和科学技术的发展在执行过程中不断修正和完善。 一、医院感染管理制度1、医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定。2、建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。3、医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或

23、不定期进行核查。4、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。6、医院须建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等）保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。7、建立合理使用抗菌药物的管理办法。二、医院感染控制制度（一）医院感染的预防1、健全管理机构（医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室管理小组）。2、健全各级医院感染管理人员职责。3、完善医院感染管理的各项规章制度。4、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应对每个消毒

24、包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌柜每天灭菌前进行BD试验。生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。干烤箱进行工艺监测和生物监测，发现质量问题及时检修并复查灭菌效果。5、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。6、消毒药械、一次性无菌医疗用品的进货、使用及用后处理必须严格遵守消毒管理办法和有关的规章制度。7、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物监测和化学监测。（1）生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须l00cfu/m

25、l，不得检出致病性微生物；灭菌剂：每月监测一次，不得检出任何微生物。（2）化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒液每日进行监测（试纸）；灭菌剂，如戊二醛每周监测（试纸）。8、手术室、产房、导管室、透析室、母婴室、新生儿室、骨髓移植室、ICU室、供应室的无菌区及治疗室、换药室等重点部门对其空气、物体表面、医护人员手每月做检测。9、医院感染管理科对消毒药械、一次性无菌医疗物品及卫生用品的进货证件、储存、使用情况及一次性无菌医疗物品用后的处理、消毒效果和环境等进行监督、检查。10、合理使用抗菌药物，l临床监测医师、护士每月对本科用药情况进行监测，药剂科、感染管理科有计划地进行调整、分

26、析并提出建议。11、感染管理科监测医院感染情况并进行专题研究，提出改进措施。12、医护人员必须严格遵守无菌操作技术和消毒隔离制度，并做好自身防护。（二）控制措施1、各科监测医护人员必须执行医院感染监测、报告制度。2、医院发生感染流行或暴发，感染管理科应于24小时内报告主管院长，并通报相关部门。3、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染患者进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。5、确诊为传染病的医院感染病例，按中华人民共和国传染病防治法有关规定进行管理和报告。6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行

27、或暴发，计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，制定、组织落实的控制措施及分析调查资料，写出调查报告。7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施。8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。三、医院感染管理培训制度（一）目的1、有效地预防医院感染，保障患者和医护人员健康。2、提高医护人员预防意识。3、更新有关预防医院感染的.知识。（二）培训人员1、全院医护人员，重点为全院监测医生、护士。2、新毕业大学生、中专生及其他人员的岗前培训。（三）培训时间1、监测员每年12次。2、医护人员及其他人员每年1次。3、遇有新知识、新问题随时进行培训。（四）培训

28、内容1、有关卫生部门的法规、制度。2、医院消毒隔离制度及医院感染的诊断标准。3、医院感染与抗菌药物的合理应用。4、微生物与医院感染。5、有关的新业务、新知识。6、正确洗手、采样方法和注意事项。7、预防医院感染的重要性。8、监测中的问题与注意事项。9、参加各种学会和疾病控制中心举办的业务培训的内容。10、医疗废弃物的处理。医院感染管理制度6 1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理 2.医院感染管理科(办公室)按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用

29、效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。6.医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。8.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、

30、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。医院感染管理制度7 (一)医院感染概述 1. 医院感染的概念医院感染，也称为医院内获得性感染或医疗保健相关感染，是指住院病例在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。2. 医院感染的种类医院感染的分类方法有很多种。如果根据医院感染发生的部位不同，可将医院感染共分为12类：下呼吸道、伤口、泌尿道、胃肠道、血液、皮肤软组织、骨与关节、生殖道、中枢神经系统、心血管、眼耳鼻喉和口腔感染及全身感染。根据医院感染发生部位

31、的不同，可将医院感染分为呼吸道感染、泌尿道感染、手术切口感染、血液感染等。其中，呼吸道发生的医院感染病例,占全部医院感染病人的半数以上，表明呼吸道在医院感染中具有高发的普遍特性,在医疗过程中要注意加强对这些部位保护,做好预防和消毒工作,减少引起该部位感染的操作。可采取的措施有：保持病室内空气洁净新鲜,提高机体防御能力,保护和隔离易感者;加强空气和医疗器械的消毒灭菌处理,及时隔离感染患者,隔离传染病患者;减少病室内人员流动。尿道感染主要是细菌侵入泌尿道引起的炎症,80%的医院的泌尿道感染与导尿有关，无菌操作不严格,导致导尿管污染或将尿道外口周围细菌植入膀胱;长期留置导尿管,留置时间越长,感染率越

32、高。因此,消毒和无菌操作应达到规范化、标准化。根据感染人群的不同可分为病人发生的感染和医务人员感染等;根据引起医院感染病原体来源的不同进行分类,将医院感染分为外源性感染和内源性感染。内源性的医院感染又称自身医院感染,是指在医院内由于各种原因,病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染。外源性的医院感染也称交叉感染,是指病人遭受医院内非本人自身存在的各种病原体侵袭而发生的感染。3. 医院感染的发生原因主要原因包括：不合理使用抗生素和抗菌制剂;消毒、隔离和灭菌不严格;院内交叉感染;临床诊疗方式的改变;人口老龄化;领导缺乏重视。4. 医院感染的判断标准下列情况属于医院感染：无明确潜伏期的感染，入院48小

33、时后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染;本次感染直接与上次住院有关;在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染;新生儿在分娩过程中和产后获得的感染;由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染;医务人员在医院工作期间获得的感染。下列情况不属于医院感染：皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现;由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现;新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等;患者原有的慢性感染

34、在医院内急性发作。5. 医院感染的特点(1)医院中病原体种类繁多、来源广泛：近年来我国医院感染革兰阴性杆菌以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为常见病原体;革兰阳性球菌以葡萄球菌属、肠球菌属为主。不同年份观察革兰阳性球菌呈逐年增加趋势，但革兰阴性杆菌仍是医院感染的主要致病菌。(2)流行的菌株具有耐药性，难以治疗：控制病原体耐药性的播散主要包括3个环节：减少不合理的抗生素处方;加强环境卫生控制;监测耐药菌株抗性的发展趋势。(3)污染环节多，控制难度大：医院作为一个特殊的环境，在从事医疗、预防、保健等工作过程中，会产生大量医疗废水、废气和医疗废弃物等污染物，这些污染物携带有大量致病微生物和化学

35、有害物，对这些废物的收集、处理稍有不慎，必然会危害人们的健康。(4)易感人群集中，抵抗力低，病死率高：调查发现，随着患者年龄的增大和住院天数的延长，医院感染病死率增高。我们认为这与老年前期和老年患者往往病情较重、抗感染能力低下、住院天数延长及感染机会增加有关。6. 医院感染的危害性延长住院期限，增加费用;加重病情，增加病死率;扩大传播。医院的菌株具有耐药性，易使社会人群受到感染;医院中工作人员的感染问题比较严重，如乙型肝炎、肺结核、SARS等。据相关统计显示，接触血液机会高的科室如外科、检验科、口腔科，乙型肝炎感染率高达30%50%。(二)我国医院感染管理的现状、发展及监测的常用指标1. 我国

36、医院感染管理的现状、发展医院感染管理就是按照医院在医疗、诊断过程中不断出现的感染等客观规律，运用有关的理论和方法对医院感染现象进行计划、组织和控制活动，以提高工作效率、减少感染发生。医院感染管理是医院质量管理的重要内容之一，也是医疗安全最重要的一环。我国医院感染管理工作起步虽然较先进国家相对滞后，但是随着医学科学的迅速发展和医疗技术的进步，医院感染的研究发展速度也非常快，医院感染管理学逐步形成，并形成其自身的特点，包括明确的医院感染管理学概念、范畴、研究内容、基本理论和应用实践等，形成了一门独立的综合性边缘交叉学科，主要研究医院感染发生、发展、预防和控制的客观规律。我国制定了很多有关医院感染控

37、制和管理的规章性文件,如2001年制定的医院感染诊断标准(试行)。“十一五”期间先后颁布了数十部相关文件,如医院感染管理办法卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知医院感染暴发报告及处置管理规范和医院感染监测规范等。标志着我国的医院感染管理工作也已经逐步向规范化和标准化发展。对过去一些管理规定和监控办法做了较大的调整和完善。在医院管理的诸多环节中，医院感染管理直接体现了医院的医疗、护理质量，影响着医院的生存和发展。卫生部医院工作制度与人员岗位职责中对医院感染管理制度作了详细的规定：(1)医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法

38、的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分;(2)定期讨论在贯彻医院(医院感染部分)的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。(3)医院感染管理部门：住院床位总数在100 张以上的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。(4)医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。(5)将对医务人员的消

39、毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。(6)建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。(7)医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。(8)执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，

40、实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。(9)应当按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。医院感染管理制度8 一、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应分开设置。使用的口腔诊疗器械必须符合以下要求： 1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一清洗一消毒或者灭菌”的要求。2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。3、接触病人完整粘膜、

41、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。4、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。5、牙科手机及其它耐湿热需要灭菌的口腔诊疗器械，采用压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌。二、医护人员应严格执行标准预防的原则，进行口腔诊疗操作时，必须戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜或防护面罩，每次操作前及操作后必须严格洗手或手消毒。三、医务人员戴手套操作时，每诊疗一个病人应当更换一副手套并洗手或手消毒。四、在拍小牙片时，医务人员应认真洗手，戴一次性手套进行操作，要求患者在拍片前

42、认真洗手或戴一次性手套将牙片放入指定位置。五、每次治疗前和结束后，应及时踩脚闸冲洗管腔30s，有条件时使用防回吸牙科手机或配备管腔防回吸装置。六、口腔诊疗过程中产生的感染性废物，装入黄色医疗废物袋中，扎紧袋口，标签注明。一次性无菌口腔治疗盒中的镊子、探针等锐器物用后放入专用的利器盒内。七、口腔诊疗区域内环境应当保持整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁消毒;每日定时通风或进行空气净化;有污染时及时进行清洁、消毒处理，每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。八、对选用化学方法进行浸泡消毒或灭菌的器械在使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。医院感染管理制度9 一、建立传染病管理制度发现传染

43、病人或疑似传染病者应转到指定医院就诊。严格采取相应的消毒处理措施，并及时报告疫情。 二、建立健全日常清洁、消毒制度，地面湿式清扫。三、各诊室要有流动清洁、消毒制度，地面湿室清扫。四、门（急）诊的治疗室、处置室、注射室、换药室的医院感染管理要求：1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，保持整洁，定时通风换气，每天紫外线消毒至少一次，每次30分钟-60分钟并登记，每周用95%酒精擦拭紫外线灯管至少一次，台面、门把手等易传播区每日用含氯消毒液消毒，室内地面早晚各拖一次，拖完后将拖把消毒晾干。2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。3、无菌物品灭菌日期依次放入专柜，过期

44、重新灭菌。无菌物品必须一人一用一灭菌。4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体注明时间，超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换二次，容器每周灭菌二次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球，纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡用小包装。6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。7、各种治疗、换药、护理操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。特殊感染伤口（如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室）严格隔离，处置后严格进行终末消毒，不

45、得进入换药室。8、一次性用品（注射器、针嘴、输血输液管、各种导管等）严禁重复使用，用后与其他废弃物分类收集，封闭装运，统一回收到指定部门进行无害化处理。医用废弃物置双层黄色袋；生活废弃物置黑色色袋；放射性废弃物置双层红色袋，各类污染袋要防渗漏。9、使用后的锐器应及时放入锐器盒内，达到容量3/4时立即封口，日产日清。10、保持抗生素药物使用率50%；院内感染率10%；院感漏报率20%。五、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。六、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。医院感染管理制度10 1医院感染控制及消毒隔离制度 一、血液透析室

46、应当环境整洁、安静，按实际需要合理布局，严格区分清洁区和污染区。二、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天湿式拖地三次，有污染时用消毒液擦拭消毒。用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。三、清洁区物体表面、环境表面、医务人员的手以及室内空气的消毒标准必须达到GB159821995中对类环境的要求，每月必须进行一次卫生学监测。当检查结果超过规定标准值时，必须进行复查。当怀疑透析液污染或有严重感染病例时

47、，必须增加采样点。四、医生和护士在对病人进行有创性诊断和治疗性操作时，应当严格执行无菌操作规程；对不同病人进行操作时，必须更换手套。医护人员在操作中一定要注意自我防护，上岗前应检查身体并注射乙肝疫苗，建立定期体检制度。五、工作人员进入血液透析室必须穿干净整洁的工作服，戴帽子、口罩、换专用拖鞋，操作前后严格洗手。非血液透析室工作人员不得随意进入。工作人员不得在血液透析室进餐或吸烟。六、透析患者进入室前应更换拖鞋，所用床单、被套、枕套等一人一用一消毒；换下的污染隔离衣、床单、被套、枕套等消毒后再送洗衣房双消毒处理。七、如果使用经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器时，必须遵照血液透

48、析器复用操作规范执行；使用经批准的一次性血液透析器不得重复使用。八、患者透析前必须做肝功能等各项检查；透析器和透析管专人专用。血液出、入口和透析液出、入口消毒后即使盖上盖子备用。九、血液透析器复用只能用于同一患者，复用标签必须能够确认使用该血液透析器的患者。复用标签上应标明患者的姓名、病历号、使用次数、每次复用日期及时间。复用次数不得超过3次。十、传染病患者血液透析应在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并严格执行消毒隔离措施。十一、透析中出现发热反应病人时，必须及时向院感科汇报，并及时进行血培养，暂停收、出病人，积极查找感染源，采取相应的隔离措施。十二、废弃的血液透析器、注射器、医疗垃圾按

49、我院医疗垃圾处理规定处理。2透析液和透析用水质量监测制度一、透析用水每月进行1次细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200cfu/ml；二、透析用水每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2eu/ml；三、透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu /ml；四、透析液每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2eu/ml；五、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，结果应当符合规定。3医院感染病例监测、报告制度一、各临床科室必须对住院病人

50、开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。二、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率50%。三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。四、医院感染管理科于每月20日后到各临床科室收集医院感染病例报告卡。五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院

51、感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。 “医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。十、医院感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报省卫生厅医院感染监控办公室，每季度写出分析报告，并进行效果评

52、价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。4医院感染暴发报告及处理制度一、临床科室医务人员对医院感染患者进行积极救治，减少病死率。二、如果同一病区一周内出现3例及3例以上同种类型医院感染暴发，或由于医院感染暴发直接导致患者死亡，或由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果，立即电话报告院感科，并及时填写医院感染登记表，送至院感科；必要时协助专职部门进行调查分析。三、临床科室按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学检查。四、根据调查分析结果，在院感科的指导下，临床科室针对可能的感染来源、传播途径、易感人群实行有效的消毒隔离措施。五、督促管理本科室人员进行标准预防及必要的额外防护。六

53、、检验科发现特殊的、多重耐药的病原体应及时向院感科报告。七、在发生医院感染流行或暴发时，检验科承担相关病原学的检测工作，并保存菌种以备进一步检测分析；对特殊的菌毒种要及时送疾病预防机构。八、检验科负责指导全院细菌培养送检标本留取工作。九、医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（一）5例以上疑似医院感染暴发；（二）3例以上医院感染暴发。十、医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（一）10例以上的医院感染暴发；

54、（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。十一、医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。十二、医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。医院感染管理制度11 一、人员管理 1、新生儿沐浴室的工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣，操作前必须进行卫生洗手，指甲不过肉际，不戴戒指、手表等饰物。2、工作人员应定期进行体检，凡有皮肤化脓、各型肝炎，以及呼吸道或其他感染性疾病者，应暂时调离本岗

55、位。3、护理人员为每一个婴儿洗澡前后应用肥皂及流动水洗手或使用快速手消毒液。二、环境管理1、室内空气新鲜，布局合理，各区域划分明确。2、每月对空气、物表、新生儿物品及工作人员手进行细菌学监测，不得检出致病微生物并符合医院感染管理规范要求。3、每日定时对空气进行常规紫外线消毒、开窗通风，地面、物体表面等进行清洁或消毒，用500mg/l含氯消毒液擦拭消毒新生儿洗澡台、护理台、体重秤、洗澡盆、游泳设施、门、桌、椅台面等内部设施，新生儿抚触台上双面中单应每日一换，并有记录。4、为每一位婴儿洗澡结束后要认真进行清洁、消毒，保持室内整洁。5、定期对墙壁、天花板等进行清洗和消毒。三、消毒隔离制度1、严格遵守

56、消毒隔离原则和操作规范。2、沐浴时先洗正常新生儿，再洗感染新生儿。3、婴儿用的眼药水、粉扑、油膏、浴巾、柔湿巾、治疗护理用品等应一婴一用，避免交叉使用。隔离婴儿用具单独使用，并采取双消毒措施。4、新生儿沐浴用品如沐浴液、爽身粉等应采用不可回流式，并保证瓶内物品不被污染。5、新生儿沐浴用物如护托、洗澡盆等应一婴一用一消毒。6、无菌物品灭菌合格率应达到100%，消毒物品达到规范要求。医院感染管理制度12 一、布局合理，严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域之间标志明确，人物流向符合要求。 二、分设生理、隔离待产室、产房；急诊产房按感染产妇对待。三、医务人员应遵循标准预防原则及手卫生规范，严格执行

57、无菌技术操作和消毒隔离措施。四、一次性用品与高压蒸汽灭菌物品按有效期长短分别从里到外分柜放置。一次性用品严禁重复使用。五、产前应做HbsAg、抗-HCV、抗-HIV等检测。阳性者及急诊产妇在隔离待产室待产、隔离产房接生。六、一次性医疗用品应在有效期内使用，且不得重复使用。非一次性诊疗器械必须由消毒供应中心统一处理供应，科室不得有自备包。七、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。八、发生职业暴露立即按职业暴露处理流程进行处理，并到感染控制科进行登记。九、每月对空气

58、、物体表面、医务人员手进行微生物学监测。检测不合格要有追溯记录十、医疗废物规范放置，专人收集处理。一般胎盘应归产妇所有，特殊感染的或产妇不要的双包双扎按医疗废物处理。医院感染管理制度13 1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，拖布及一切卫生用品要分开使用，并有明显标志。 2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。传染病患者及感染性患者的手术应当在隔离手术间进行。4、进入手术室人员须换手术室专用鞋、帽、口罩、工作服，要求自己的

59、衣服、头发与口鼻不能外露，手术人员工作鞋一人一用一消毒、清洗。手术结束后，医务人员脱下手术衣、手套等物品放入手术间指定位置，洗手后方可离开手术室。5、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。手术室所用物品、器械、敷料在开包前应再次检查有效期，符合无菌要求方能使用，术中均遵守无菌操作规程。各种无菌溶液，应注明开启日期、时间，棉花、棉签、纱布、酒精、络合碘尽可能使用小包装。6、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌由消毒供应室集中消毒供应。医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。7、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗

60、用品的管理规定。8、严格执行手卫生制度，洗手刷应一用一灭菌。9、无菌手术和有菌手术分别安排，以免交叉感染。若条件不具备时，应先做无菌手术，后做有菌手术。一类手术不得接在二类手术后进行。隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。10、严格限制手术室内人员数量。手术时门窗关闭，尽量减少人员出入和在室内走动。11、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。12、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。13、手术废弃物品应按医疗废物分类收集于不同包装袋（盒）内