呼吸机的临床应用与护理课件

1、呼吸机的临床应用与护理 郑君机械通气的作用与目的作用：1）维持适当通气 2）改善换气和呼吸肌疲劳目的：1）维持生命需要，为原发病的治疗提供时机 2)作为积极的治疗手段，改善生命质量，在 部分患者促进疾病的恢复机械通气的禁忌证大咯血急性期气胸张力性肺大泡多发性肋骨骨折双侧或单侧肺呼吸动力学参数严重不均低血压；机械通气的主要物理参数二. 时间参数1）通气频率（f）指呼吸机控制通气的频率(12-15)2）吸呼比（I:E）吸气时间和呼气时间的比值3）吸气时间（insp. time ） 屏气时间（ pause time ） 呼气时间（ exp. time ）机械通气的主要物理参数三. 压力参数1）气道压

2、力（airway. pressure ）(20-40)通气过程中气道的动态压力2）吸气压力水平（insp. press. level）在压力控制或压力支持 模式下，呼吸机送气时要达到的压力水平 低(15-20) 高最好（20）不超过40 峰压 压力变化的最高压力 吸气末压(平台压 Pplat） 吸气达峰压后，维持肺泡充盈的压力 3）呼气末正压（PEEP) 呼气末肺泡压力高于大气压 4) 压力触发灵敏度（press. Trig.）如探测的参数是压力，即为压力触发机械通气常用通气模式容量控制通气VCV压力控制通气PCV辅助控制通气A/CV同步间歇指令通气SIMV 压力支持通气PSV 持续气道正压C

3、PAP呼气末正压PEEP 通气参数的调节原则1.潮气量和呼吸频率1）肺外疾病如脑血管意外、神经-肌肉疾病、药物中毒等 潮气量12-15ml/kg，呼吸频率12-20次/min2）慢性阻塞性疾病如COPD 潮气量8-10ml/kg，呼吸频率14-16次/min3) 急性气道阻塞如支气管哮喘 潮气量6-10ml/kg，呼吸频率8-12次/min4) 仅有单侧肺 潮气量6-8ml/kg，呼吸频率10次/min左右5）严重肺实质或肺间质疾病 潮气量8-12ml/kg，呼吸频率20-25次/min通气参数的调节原则3. 吸入氧浓度（fi02） 1）原则上在sa0290%的情况下，应尽量降低氧浓度 2）气

4、道阻塞性疾病应采取低浓度氧疗 肺组织病变可用中浓度氧疗 尽量避免过长时间高浓度氧疗3）在心肺复苏和严重缺氧患者抢救初期，可短时间内（一般15-30min） 给予100%浓度的氧疗。吸痰前后，特别是严重低氧血症患者，应给 予数分钟高浓度氧疗 通气参数的调节原则4.PEEP以能恰好对抗肺泡或气道陷闭为原则，一般可加用35cmH2O PEEP最佳PEEP: FiO2小于50%时PaO2 60mmHg，对心输出量无显著影响在低血容量、低血压、和肺严重过度充气的患者应注意严格控制PEEP的大小呼吸参数的再调整 参数设置后通气30分钟血气出现显著变化，120分钟血气稳定。因此通气后30及120分钟应检测动

5、脉血气 pH 7.35-7.45PaO2 (80-100)50提示通气不足即呼吸性酸中毒高碳酸血症 病人的观察和护理1.一般生命体征的监护 注意病人的体温、心率、呼吸、血压、皮肤、神志变化及尿量等2.胸部体征：机械通气，两侧胸廓运动和呼吸音应对称，强弱相等。3.呼吸频率、潮气量、每分钟通气量的监测 注意病人自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步4.血气监测 是判断通气和氧合情况的主要依据呼吸机的监测一.检查机械故障的一般规律1.按报警系统提示的问题进行检查2.如无报警，先查电源3.检查气源，注意中心供氧压力，空气压缩机的电源4.观察各种参数有无变化，分析原因5.查看各连接部分是否衔接紧密，管道是

6、否打折、 扭曲6.及时排除积水，注意呼吸机管道的水平面应低于病人呼吸道 呼吸机的监测二.气道压力的观察(一般20-30 )1.吸气峰压增高的因素1）呼吸道分泌物多且粘稠2) 病人气道痉挛，或有病情变化3）气道异物堵塞4）呼吸机管道打折、扭曲5）患者呛咳6）设置的气道压力报警上限太低呼吸机的监测2.气道压力降低的因素1）各部位管道衔接不紧密2）气囊漏气或充气不足呼吸机的监测三.通气量的监测MV下限报警1.气囊漏气2.呼吸机的管道衔接不紧密3.气源不足而致通气量下降4.病人烦躁、呛咳、或自主呼吸与呼吸机对抗，使潮气量发生变化5.应用辅助呼吸的通气方式时，病人自主呼吸缓慢、微弱，而致通气量下降呼吸机

7、的监测四.氧浓度的监测吸入氧浓度应根据病人的病情和血气结果来调节轻、中度低氧血症：30%-40%重度低氧血氧症：50%-60%吸氧浓度50%时，时间不宜过长，一般不超过2-3天 人工气道的管理人工气道的湿化三.常用湿化装置和湿化方式1.主动加热湿化器 原理：将无菌蒸馏水加热，产生水蒸气，与吸入气体混合，达到对吸入气体进行加温、加湿的目的 注意：湿化器进出口有明显标记 吸入气体的温度保持在32 36 的范围内 人工气道的湿化2.雾化加湿器 利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮于吸入气流中一 起进入气道达到湿化目的 雾化器产生雾滴的量和平均直径，因雾化器的种类不同而不同雾化器以压缩空气为动力，喷

8、出的气体由于减压和蒸发作用，其温度明显降低，起不到气道加温的作用，临床常用于气道内给药的治疗人工气道的湿化3.其他：直接气道内滴注加湿 包括气管内间断滴注和微量持续注入 气道湿化：湿化程度判断标准湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅湿化过度：分泌物过度稀薄，呈清水样，咳嗽频繁，需要频繁吸痰湿化不足：分泌物粘稠，有痰痂或黏液块咳出或吸出，吸痰困难，患者可有突然的呼吸困难，紫绀加重气道内吸痰：吸痰时机判断吸痰时机：听诊有痰鸣音血氧饱和度下降：排除病情的变化气道压力增高：排除气道痉挛人工气道内有可视的分泌物体位改变前后鼻饲前气道雾化后气囊放气减压前气道内吸

9、痰：吸痰管插入深度 浅吸痰：吸痰管插入深度小于人工气道导管的长度 深吸痰：吸痰管插入深度知道遇到阻力后再上提0.51cm 建议深度：吸痰管插入深度为人工气道导管长度再长12cm，有附件（呼吸机接头等），另加附件的长度。 有人研究发现：这种吸痰深度对气管黏膜损伤较小，且效果好。三者比较在病人刺激性咳嗽、痰痂堵塞、肺部感染发生率方面差异存在统计学意义气道内吸痰：并发症1.低氧血症：原因：1）负压吸引停止氧供 2）吸痰管太粗 3）负压过大 4）吸痰操作时间过长 5）吸痰频繁2.气道黏膜损伤：原因1）吸痰管太粗 2）负压过大 3）吸痰管在某个部位停留时间过长 4）吸痰时未旋转吸痰管3.继发感染：注意无

10、菌操作4.支气管痉挛:吸痰频繁5. 心律失常和低血压：主要迷走神经兴奋导致6.气道堵塞 气囊管理：气囊压力选择最适宜的气囊最适宜的气囊压力为18. 4 21. 8mmHg。有研究发现,当气管导管气囊内压力超过21. 8mmHg时，气 管黏膜血流开始下降，而达到30. 1mmHg 时,黏膜血流明显 减少。气囊管理：气囊放气传统护理常规认为气囊每46h 放气1 次，每次35min目前观点认为气囊定期放气是不需要的 依据： 1）气囊放气后，1h 内气囊压迫区的黏膜毛细血管血流难以恢复，放 气5min 不可能恢复局部血流。 2）对于机械通气条件较高的危重病人，气囊放气将导致肺泡通气不足。因此危重病人往

11、往不能耐受气囊放气。 3）常规的定期气囊放气-充气，往往使医护人员忽视充气容积或压力的调整，反而易出现充气过多或压力过高的情况。 气囊管理：气囊放气非常规性的气囊放气或压力的调整，仍然十分必要当气道峰值压力明显升高或降低时，为避免气囊压力过高或过低时应将气囊放气，重新调整气囊压力气囊对气管黏膜的损伤除了受压力影响外，还与压力持续时间，病人全身状况有关。气囊管理：气囊压力判断手估气囊测压法因其操作简便在临床中最常用 方法：用手捏与气囊相通的外露小储气囊以估测导管气囊内的压力，如触口唇为度,一般充气810ml。 此估测法凭个人经验和指感判断气囊充气是否恰当，准确率较低，但培训后的护士对高压水平识别

12、率相对较高，可能与高压水平时气囊饱满、弹性大，手估者感觉明显，较易辨别有关。气囊管理：气囊压力判断 气囊测压表气囊管理：气囊漏气的判断 如果机械通气的过程中气道压力过低，通气量过低，在排除体外段气道漏气后即应考虑气囊破裂，此时病人往往有明显的喉鸣音 导管固定原则：牢固，最大限度满足病人舒适，松紧以一指为宜目的：防止脱管，导管移位，导管随呼吸上下活动注意：1）气管插管者，每班交接记录导管置入深度；气 管切开者，每班观察置管位置及固定情况 2）为防止局部皮肤损伤，可给予隔离纱布 3）为便于吸痰及减少死腔，外留导管不宜过长机械通气病人的心理护理尽力无声有声交流的必要性调查拔管后的病人，发现大多数病人都认为因不能讲话而深感孤立和被隔离于世的感觉是他们当时最大的痛苦双水平气道正压通气呼吸机优点：创伤小、耐受性好、经济、并发症少缺点：不能吸痰，须患者配合适用于：清醒，有一定自主呼吸，早期不适于：昏迷，吞咽障