护理文书书写内容课件

1、 护理文书书写内容及要求 赵志丹一、 体温单.体温单填写要求 体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。1体温单为表格式，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、小便次数或量、出入液量、体重、身高等。一、 体温单 2体温单填写要求：清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。一、 体温单 4.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。一、 体温单 5手术后天数的记录：手术当日用红笔在 4042之间相应时间栏内填写手术（不写时间），手术次日开始记数，连续填写7天。如在7天内患者行第二次手术，

2、则在手术当日用红笔在4042之间相应时间栏内填写“手术2”（不写时间），手术次日则记为“术2-1”“2-2”“2-3”，连续填写7天。一、 体温单 64042体温栏的内容记录：一律使用专用印章或红笔记录，纵向顶格填写“入院”、“出院”、“转科”、“手术”、“分娩”、“死亡”等（电子病历例外）。除“手术”不写时间外，其余均应当用汉字书写相应时间并具体到分钟。一、 体温单 6患者外出或拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。自外出之日起，每天在“15”的时间栏内填写“外出”。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于时分”的方式表述。一、 体温单 8.体温的记录：体温每格为

3、0.1，用蓝笔绘画于体温单35oC42oC之间，口温为“”、肛温为“”、腋温为“”。相邻两次体温之间用蓝笔连线。物理降温后的体温绘制：对高热患者行物理降温后，一般30分钟后复测体温，复测体温用红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温应与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。体温不升者，用蓝笔在35以下顶格用“”表示。“”占23小格。患者因故外出，回病房后补测的体温应绘画于相应时间栏内。一、 体温单 9.脉搏的记录：每小格为2次。脉搏以红圆点“”绘画，相邻两次脉搏用红线相连。安置心脏起搏器患者，记

4、录脉搏以次数为准。体温与脉搏重叠时，在口温“”或腋温“”外以红圈“”表示，在肛温“”内画红点。脉搏短绌时，以红圈表示心率（心尖搏动），红点表示脉搏，二者之间用红色直线填满。一、 体温单9呼吸的记录：记录患者自主呼吸的次数,用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示填写在呼吸栏内。10体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录，7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。一、 体温单（2）大便：填写次数。未解用“0”表示；大便失禁、肠瘘，均用“”表示，人工肛门用“ ”表示。（3）清洁灌肠：用“E”表示。“0/E”表示清洁灌肠后无大便。“1/E”表示清洁灌肠后大便1次。“1，2/E

5、”表示清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠后又有2次大便。“*/E”表示清洁灌肠后大便多次。一、 体温单13出入量应当按医嘱记录24小时出入总量，将前一日24小时总出入量填写在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。医嘱当日未满24小时按实际时间计出入量，须标明实际计量时间。一、 体温单14血压、体重：应当按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次。入院时或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当天应有血压、体重的记录。医嘱每日测一次血压记录在相应日期对应的栏目内。如为下肢血压应当标注，7岁以下儿童不测量血压。一、 体温单15.身高：新入院患者入院当日应当测量身高并记录

6、，单位：厘米（cm）。16药物过敏栏：患者如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名称；多种药物过敏时，可依次填写。入院后药物过敏（含皮试阳性）时在相应日期栏内填写药名。一、 体温单17.空格栏：可作为需增加的观察内容和项目，如记录导管情况。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。18计算机绘制和打印时，体温、脉搏可以用黑色打印。二、长期医嘱单2.医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。3.医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名。二、长期医嘱单4.需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱单内增设“核对者签名”栏。5.护士

7、每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。三、临时医嘱单2、要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。3、临时备用的“S.O.S”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。三、临时医嘱单4、今晚、明晨禁食等医嘱的执行签名为负责通知患者的护士签名，执行时间为通知患者的时间。5、各种药物过敏试验，如青霉素等过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果用红墨水笔记录为“(+)”，并在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录为“（-）”。三、临时医嘱单6、因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。三、临时医嘱单7、输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均应在“