急性冠脉综合征介入治疗ACS interventional therapy课件

1、急性冠脉综合征的治疗策略 同济大学附属第十人民医院上海市第十人民医院ACS定义广义 不稳定心绞痛 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死 心源性猝死狭义 （非ST段抬高ACS） 不稳定心绞痛 非Q波心肌梗死 ACS发病机理动脉粥样硬化斑块破裂血小板和凝血因子激活血栓形成、冠状动脉不完全阻塞血栓形成是发生ACS的关键尸检发现，斑块破裂处常存在血栓冠脉造影（TIMI IIIA）研究显示，大多数ACS呈不规则狭窄或溃疡，提示斑块破裂和血栓形成冠脉内血管镜检查常常ACS有血栓血小板激活、纤维蛋白形成、细胞因子增高，提示血栓形成持续发生 斑块破裂的有关因素内皮功能异常斑块脂质含量增多局部炎症不规则斑块部位冠脉张力

2、增高局部剪切力（shear stress) 增高血小板功能亢进潜在的促凝状态ACS冠脉病变及形态学冠脉病变：无严重狭窄10% - 20% 单支病变 30% - 35% 多支病变 40% - 50% 左主干病变 4% - 10% 形态学：以偏心性病变为主 严重、不完全阻塞 局部存在血栓形成不稳定型心绞痛IVUS特征ACS冠状动脉重构 不稳定组 稳定组管腔CSA（ mm2) 4.3 1.4 3.9 1.6EEM CSA (mm2) 15 3 13 3斑块面积（mm2) 11 3 9 3 斑块负荷（%） 71 8 70 10冠脉重构指数 1.08 0.16 0.95 0.14冠脉重构类型 正性重构

3、18（53%） 6（23%） 负性重构 8（24%） 15（58%） 无重构 8（23%） 5（19%）ACS冠状动脉重构稳定型心绞痛（造影和IVUS图象）ACS冠状动脉重构不稳定型心绞痛（造影和IVUS图象）ACS危险分层高龄（70岁）休息时心绞痛时间长、ST段压低0.1mV、低血压、心力衰竭Tn T或I（早期介入TIMI 8）或CK-MB增高C反应蛋白增高（TIMI 11A）左室功能减低(EF=65岁3个或以上冠心病易患因素严重心绞痛明确冠状动脉病变ST段压低或抬高心肌酶增高7天内应用Aspirin (Morrow DA et al. Eur Heart J 2002;23:223)危险记

4、分与死亡、MI和顽固性心绞痛的关系（figure 1)Figure 2Figure 3年龄=65岁3个或以上冠心病易患因素严重心绞痛明确冠状动脉病变ST段压低或抬高心肌酶增高7天内应用Aspirin (总分为七分）ACS治疗目的稳定急性冠脉病变（抗凝治疗）治疗残余心肌缺血（抗心绞痛、介入、手术）远期二级预防（控制易患因素statins、抗凝clopidogrel、抗血小板）IIb/IIIa抑制剂在ACS介入治疗中的应用Abciximab - EPIC(2099例，高危PTCA） 30天总心脏事件：8.3% vs 12.8% (=0.008) 出血并发症：14% vs 6.6% (0.01) -

5、 EPILOG (2792例，选择性或急症PTCA） 30天总心脏事件：5.2% vs 11.7% (0.001) 出血并发症：无差异 - CAPTURE（1265例，难治性心绞痛） 30天总心脏事件：11.3% vs 15.9% (=0.012) - IMPACT: Epitifibatide - RESTORE和PRISM-PLUS: Tirofiban ACS介入治疗保守治疗组n=194例介入治疗组n=311例OR (95%CI)P值心源性死亡和/或急性心梗16 (8.2%)12 (3.9%)2.137 (1.050-4.352)0.036心源性死亡12 (6.2%)8 (2.6%)2.

6、405 (1.028-5.626)0.043急性心梗8 (4.1%)4 (1.3%)3.206 (1.044-9.851)0.042心绞痛复发93 (48%)52 (17%)2.867 (2.180-3.771)0.001 CCSC I-II43 (46%)28 (54%) CCSC III-IV50 (54%)24 (46%)再入院79 (41%)41 (13%)3.089 (2.259-4.224)0.001再次血管重建术70 (35%)37 (12%)3.033 (2.116-4.246)0.001Normal CA; SVD;DVD;TVD分布情况介入治疗和疗效 紧急介入组(29例）

7、延迟介入组(25例）介入治疗 25例成功（31支架） 4例cross-over 2例失败（钢丝未通过）1例失败 2例2.5mm未作支架 1例2.5mm未支架 1例左主干 18例成功(24支架）30天心脏事件 0% 19.2%*症状缓解距入院(天） 4.4 3.1 5.7 12.9*住院天数 8.8 3.2 13.5 3.1*TACTICS（TIMI 18）试验2220例（ASA，LMWH，-，降脂，Tirofiban)保守组；介入组（4-48h）6月MACE 死亡,MI,再入院:19.4% vs 15.9%, =0.0025 死亡,MI： 9.5% vs 7.3%, 0.05EPISTENT研

8、究（2399例） stent stent+ PTCA+ +placebo ReoPro ReoPro30天心脏事件(%) 10.8 5.3 6.9 0.0016月心脏事件(%) 11.4 5.6 7.8 0.013再次血运重建(%) 10.6 8.7 15.4 0.005 糖尿病(%) 16.6 8.1(0.01) 一年死亡率 2.4 1.0 2.1 0.037一年心脏事件 11.0 5.3 ( 糖尿病)死亡率 4.1 1.2(0.11) MI 11.1 4.3(0.005) 再次血运重建 22.4 13.7(0.035) ACC/AHA早期介入治疗的适应证I类 1.尽管强化抗心绞痛治疗，但仍

9、有静息或低运动量诱发心绞痛/心肌缺血 2. 复发心绞痛/缺血伴充血性心力衰竭，S3，肺水肿，罗音增多，二尖瓣返流 3.无创负荷试验有高危表现 4.左室收缩功能障碍（EF65岁，ST压低，心脏标记物增高3.无血管重建术禁忌证ACC/AHA早期介入治疗的适应证III类1.多脏器病变、血管重建益处大2.急性胸痛和ACS低危患者3.无论表现如何，对不愿血管重建治疗患者行冠脉造影Levels of EvidenceLong Term ManagementACS治疗策略非持续性ST段抬高 TnT增高 再发心肌缺血 GPIIb/IIIa阻滞剂阿斯匹林 血液动力学/ 冠脉造影(介入）波立维 心电不稳定硝酸酯类 早期MI后UAPB-阻滞剂 出院前后 肝素 负荷试验 入院和12h后TnT正常 ACC/AHA