创伤性下颈椎不稳的手术治疗

1、创伤性下颈椎不稳的手术治疗【摘要】目的讨论创伤性下颈椎不稳的外科术式选择及手术治疗的临床效果。方法回忆性分析了2022年6月至2022年12月手术治疗34例创伤性下颈椎不稳的临床资料，其中颈椎压缩型骨折脱位13例，颈椎爆裂性骨折脱位9例，单侧小关节脱位2例，双侧小关节脱位10例。脊髓损伤按Frankel分级：A级6例，B级8例，级12例，D级5例，E级3例。其中单纯颈椎前路钢板固定28例，单纯后路侧块钢板固定3例，前后路结合固定3例。结果随访425个月，平均11.2个月，植骨于术后34个月内均获得骨性交融，无假关节和骨不连发生。94.1患者术后获得完全复位，术后颈椎椎间高度、生理曲度无丧失，无

2、钢板、螺钉松动、断裂等并发症。完全性脊髓损伤患者术后神经功能均无恢复，不完全性脊髓损伤患者术后神经功能均有一定恢复，平均Frankel分级进步12级。结论采用手术治疗下颈椎不稳可使损伤节段获得早期稳定，到达良好的解剖复位，方便术后护理和功能锻炼，有利于脊髓功能恢复，大部份的病例获得较好的临床疗效，根据颈椎损伤机制、损伤部位及类型采取合适的手术入路是手术成功的关键。【关键词】创伤性下颈椎不稳手术治疗颈椎不稳主要由创伤、退变、肿瘤、炎症、畸形及医源性等因素引起，创伤引起的下颈椎不稳在临床上最为多见。下颈椎不稳是一种影响脊髓功能甚至危及生命的严重损伤，工业、交通、军事训练和体育活动中颈椎骨折脱位造成

3、的颈椎不稳日益增多。随着内固定材料和技术的开展，手术广泛应用于下颈椎不稳的治疗，目的在于恢复颈椎的正常序列，重建颈椎的曲度和高度，维持颈椎的稳定，保护脊髓的功能13。我院自2022年6月至2022年12月手术治疗创伤性下颈椎不稳34例，临床效果满意，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组34例，男26例，女8例；年龄2360岁，平均38岁。伤后至手术时间110d，平均3.2d。致伤原因：车祸伤22例，高处坠落伤8例，重物压伤4例。颈椎损伤类型：压缩型骨折脱位13例，爆裂性骨折脱位9例，单侧小关节脱位2例，双侧小关节脱位10例。脊髓损伤Frankel分级，A级6例，B级8例，级12例，D级5

4、例，E级3例。1.2治疗方法1.2.1术前处理术前颅骨或枕颌带牵引，8h内的脊髓损伤予以甲基强的松龙冲击治疗。1.2.2手术方法颈前路治疗28例、后路3例、前后路结合3例，取髂骨植骨或钛网植骨。以颈前路为例：气管内插管全麻，仰卧位，肩背部略垫高。取右侧胸锁乳突肌内缘斜切口，显露损伤椎体及其上下各一椎体前方，沿颈动脉鞘和内脏鞘之间进入达椎体前，型臂X线机床边透视定位确定损伤节段。先于伤椎上下椎体置入牵开器螺钉，安放牵开器，调节其张力，使椎间丧失高度或颈椎生理曲度得以恢复，然后切除相邻椎间盘，再用咬骨钳以两侧颈长肌内侧缘为界将伤椎大部咬除。椎体后缘骨皮质采用微型电钻磨除或用刮匙及长喙状咬骨钳咬除，

5、此时减压槽呈长方形状，在牵开器维持状态下，根据骨槽长度，取自体三面皮质髂骨植骨。其中4例未取髂骨，采用钛网充填减压的椎体松质骨植骨。去除牵开器，选择适当长度颈椎前路带锁钢板常规内固定。1.2.3术后处理术后用激素和脱水药治疗，72h内拔除引流，颈托保护46周。术后当日、6周、12周、6个月、1年分别拍摄颈椎X线片，理解内植物位置及植骨交融情况，必要时还可行T或RI检查，根据详细病情及术后植骨块生长情况决定外固定去除时间。2结果本组病例术中无脊髓、大血管、气管、食道意外损伤。术后并发症包括较剧烈咽喉疼痛7例，经对症治疗消失。髂骨供骨区疼痛、麻木8例，术后3个月均获改善。全部病例均获得随访，随访4

6、25个月，平均11.2个月。定期X线检查显示损伤节段固定稳定，未见内植物松动、脱落或断裂。植骨在34个月内交融，无假关节、骨不连发生，未发现钛网明显塌陷。完全性脊髓损伤患者术后神经功能均无恢复，但上肢疼痛、麻木有不同程度的缓解。不完全性脊髓损伤患者术后神经功能均有一定恢复，平均Frankel分级进步12级。局部病人术后行RI检查，观察减压后脊髓形态和信号变化。术前的平均bb角为后凸24.2(后凸48前凸2.0)，椎体前移间隔 6.4(后移0.5前移8.5)，椎间隙高度为66.8(39.287)；术后最终随访时为前凸2.5(后凸2.4前凸3.3)，椎体前移0.42(后移0前移2.3)，椎间高度9

7、5(83143)。3讨论3.1创伤性下颈椎不稳的病理改变创伤性下颈椎不稳是一种影响脊髓功能甚至危及生命的严重损伤，其病理改变包括颈椎排列异常，稳定性下降甚至消失，椎间盘或椎体后缘压迫脊髓致脊髓损伤，椎间高度和生理曲度不同程度丧失。3.2颈前路钢板重建颈椎生理曲度的评价颈椎前路固定钢板可提供交融期的稳定性，增加交融率，可防止交融节段塌陷导致后凸畸形和交融节段高度丧失，防止植骨块脱出移位。理想的颈椎前路钢板系统可恢复颈椎的生理曲度、椎间高度，并进步即刻的稳定性，最大限度减少应力遮挡效应和内固定相关并发症的发生，还有利于恢复颈椎正常生物力学性能，进步术后远期疗效4，5。临床上我们使用颈椎前路锁定钢板

8、来重建交融节段颈椎的生理曲度和交融节段高度，获得了满意的效果。首先通过适度撑开减压节段，植入适宜长度的髂骨块，恢复相对正常的交融节段高度；其次，前路钢板可以根据需要预弯成适宜的曲度，固定后可恢复或局部恢复交融节段正常的生理前凸。对于创伤性下颈椎不稳的患者，恢复相对正常的交融节段曲度和高度尤为重要，随访时测得的交融节段高度和曲度较术后比拟根本不变，说明有效防止了由于椎间高度丧失或椎间塌陷造成的继发性神经功能损害，有利于长期疗效的维持。转贴于论文联盟.ll.3.3下颈椎不稳外科术式的合理选择下颈椎损伤选择前路还是后路手术一直很有争议5，6，如何选择正确的手术入路以到达最正确的手术疗效呢?我们认为决

9、定采用前路或后路手术的因素是多方面的，目前普遍承受的观念是根据创伤的类型、节段和脊髓受压的位置选择手术方法，以下几方面可帮助我们正确选择手术入路：a)单节段新颖骨折脱位，颈椎牵引较易复位者选择前路；b)合并有较大的椎间盘突出者选择前路手术或在前路手术的根底上结合后路手术；)爆裂性椎体骨折、严重成角畸形者选择前路；d)有椎板压缩性骨折和关节面骨折，并凸入椎管者宜选择后路；e)严重骨质疏松患者优先选择后路手术；f)多节段颈椎损伤、颈椎严重不稳者可选择后路手术；g)严重下颈椎骨折脱位时，损伤节段韧带完全或绝大局部断裂，稳定性丧失者选择前后路结合入路；h)合并椎板骨折片或黄韧带突向椎管内，或合并后构造

10、严重撕裂时，在完成前路稳定手术的前提下，可考虑前后路结合手术。本组采用前路手术的病例均为单节段损伤，脱位程度较轻，前路手术简单易行，可到达减压和稳定的作用；后路手术更多地应用于关节绞锁、复位困难、颈椎后部构造存在损伤及多节段损伤的病例；而前后路结合入路那么严格的限制在严重的下颈椎损伤中采用。3.4前后路结合的适应证及优缺点前后路结合手术不仅可解剖恢复颈椎的构造，而且可彻底解除脊髓前后双方的压迫，弥补因单纯前路或后路手术而造成的缺乏。生物力学研究显示可到达单纯前路或后路无法到达的力学稳定，并能使患者早期功能锻炼，减少围手术期并发症，促进患者脊髓功能的恢复4，7。严重创伤性下颈椎不稳的患者，既要求脊髓彻底获得减压，还应该恢复脊柱正常序列，以维持颈椎稳定性。前后路结合手术的施行，既满足了脊髓减压要求，又满足了颈椎稳定性要求。采用颈椎前后路一期结合术式使损伤节段减压、复位、固定更加可靠，无需担忧复位后再脱位及植骨块移位和塌陷等并发症。此外，术后无需外固定，方便了术后护理，尤其有利于气管切开后的呼吸管理及合并有多部位损伤的患者，病人可早期活动和功能锻炼，康复快，从而减少了严重颈椎骨折脱位患者的并发症，进步了治疗效果。然而，前后路结合手术创伤较大、费时较长，在病人选择上