周东民：外科术期肺部并发症防治

1、围术期肺部并发症防治策略河南省肿瘤医院重症医学科 周东民主要内容关注围手术期肺部并发症重视长时全麻手术肺部并发症的防治氨溴索在围术期肺保护中的价值异丙托溴铵的药理作用及临床研究2外科手术及术后并发症流行病学全球每年外科手术数量：2.3亿在英国，手术患者的术后并发症发生率为10%，80%的术后死亡由并发症引起。据此估计，全球每年有2500万手术患者会发生并发症，300万患者因为并发症而院内死亡。调整的比值（95%CI）芬兰冰岛挪威瑞典爱沙尼亚荷兰塞浦路斯德国瑞士英国塞尔维亚斯洛文尼亚丹麦希腊立陶宛匈牙利捷克法国西班牙葡萄牙比利时意大利克罗地亚斯洛伐克爱尔兰罗马尼亚拉脱维亚波兰欧洲28国术后院内死

2、亡的调整OR值Pearse RM，et al. Lancet. 2012 Sep 22;380:1059-654肺部并发症的定义术后肺部并发症Postoperative Pulmonary Complications ,PPCs主动地对各种原因引起的、即将发生的肺损伤的预防和治疗，以维持患者的肺功能，促进早日康复1围手术期肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一，严重影响手术患者康复1重要性等同于心脏并发症，且比心脏并发症更能预测术后远期死亡率21.中华胸心血管外科杂志 2009;25(4)：217-2182.齐晓非，等.中国医师杂志，2012,14（7）：999-1001 围手术期常见肺

3、部并发症5围术期肺部并发症肺不张肺水肿肺炎支气管炎支气管痉挛呼吸衰竭基础慢性肺疾病加重中华胸心血管外科杂志 2009;25(4)：217-218 Qaseem A et al. Ann Intern Med. 2006 Apr 18;144(8):575-80. 肺部并发症的危害 25%25% 手术患者发生术后肺部并发症 25% 的术后死亡归咎于肺部并发症16外科手术后肺部并发症防治进展指出：外科术后肺部并发症发生率高达30，应引起外科医生的足够重视21.Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed2.卢崇亮,中国现代手术学杂志,2006,10

4、(1)：67-71 神经外科手术后肺部感染最为常见7手术部位与术后肺部感染率：头颅胸腔上腹部下腹部中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7.下呼吸道感染发生率（） 肺部并发症的危害延长住院时间8合并术后肺部并发症的种类数Canet J et al. Anesthesiology. 2010 Dec;113(6):1338-50p0.0001 肺部并发症的危害增加死亡率9合并术后肺部并发症的种类数Canet J et al. Anesthesiology. 2010 Dec;113(6):1338-50p2h、全麻患者的肺部并发症发生率高， 应特别关注多种因素可导致术后肺部并发症发生风险

5、增高，其中，手术时间、麻醉方式是术后肺部并发症的重要危险因素21Canet J et al. Anesthesiology. 2010 Dec;113(6):1338-50Qaseem A et al. Ann Intern Med. 2006 Apr 18;144(8):575-80. 手术时间2h肺部并发症发生率是手术时间2h患者约6倍全麻手术肺部并发症发生率是局部麻醉患者近4倍临床实践时，应特别关注长时、全麻手术的肺保护仅对患者因素如吸烟、基础肺部疾病、高龄、肥胖、长期卧床等采取围手术期肺保护措施远远不够Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937

6、-44.小 结围手术期肺部并发症重要风险因素包括：手术、麻醉和患者自身三个方面，当前只对高危患者进行围手术期肺保护手术时长、麻醉方式引起的肺部病损类型更多，应特别关注仅对患者因素如吸烟、基础肺部疾病、高龄、肥胖、长期卧床等采取围手术期肺保护措施远远不够主要内容关注围手术期肺部并发症重视长时全麻手术肺部并发症的防治氨溴索在围术期肺保护中的价值异丙托溴铵的药理作用及临床研究24氨溴索多重肺保护机制，直击术后肺部并发症3.中华外科杂志.2009;47(18):1361-1364. 8.Jpn J Pharmacol.2000,83:191-196.9.Toxicol Appl Pharmacol.2

7、005,203:27-35.10. Intensive Care Med.2004,30:133-140. 11. Lung.1997,175:235-242.一、氨溴索降低痰液粘稠度，易于痰液排出3二、氨溴索增强纤毛摆动，促进排痰8三、氨溴索刺激肺泡II型细胞合成及分泌肺泡表面活性物质9四、氨溴索具有抗炎抗氧化作用，防治炎性和氧化性损伤10,11氨溴索支气管粘液腺中性粘蛋白酸性粘蛋白呼吸道粘液的粘稠度降低机制一：氨溴索调节浆液与粘液的分泌促进排痰J Pharm Pharmacol. 1991;43:841-843.中国急救医学.2001;21(1):59-60.26健康人放大6000倍慢支患

8、者放大3700倍 机制二：氨溴索可以改善黏液纤毛传输功能由杯状细胞和粘膜下腺体分泌的浆液和粘液性液体组成粘液毯,粘附外来粒子、细菌等，依靠纤毛的波浪式摆动向咽喉部排出 机制三：氨溴索刺激肺泡II型细胞合成及 分泌肺泡表面活性物质刺激肺泡II型上皮细胞的板层小体内磷脂酰胆碱的组装合成，为PS的亲水端；并加速3H-棕榈酸进入板层小体，形成饱和脂肪酸的疏水端。此时即为PS的主要活性成分：二棕榈酸磷脂酰胆碱 - DPPC 。 抑制溶酶体中磷脂酶A对磷脂酰卵磷脂的降解作用 机制四：氨溴索的总体抗炎和抗氧化效应29介质氨溴索的效应白三烯B4 释放（在体外研究中）cys-LT 释放（在体外研究中）白介素(I

9、L)-1 表达和分泌（在体外研究中）白介素(IL)-2 释放（在体外研究中）白介素(IL)-4 释放（在体外研究中）白介素(IL)-6 释放和浓度（在体外/体内研究中）白介素(IL)-8 释放和浓度（在体外/体内研究中）白介素(IL)-12 释放（在体内研究中）白介素(IL)-13 释放（在体外研究中）干扰素- 释放（在体外研究中）肿瘤坏死因子- 分泌（在体外研究中）组胺 释放（在体外研究中）Beeh KM et al. Eur J Med Res. 2008 Dec 3;13(12):557-62. 沐舒坦通过双重作用 - 抑制磷脂酶A2 - 活化乙酰转移酶来减少游离的花生四烯酸的释放 .氨

10、溴索：显著降低肺部并发症达50%肺部并发症发生率（%）p0.0550%入选胸外科术后患者96例，对照组（n=48）予常规治疗，氨溴索组（n=48）予氨溴索每日90mg静滴共7天。氨溴索组未出现明显的心、肝、肾不良反应12。中国综合临床.2003;19(9):847-848. 氨溴索：显著降低住院时间，加快病床周转入选50例重型颅脑损伤患者，氨溴索组（n=25）予常规治疗+氨溴索30mg tid静滴7天，对照组（n=25）予常规治疗。文中未见相关不良事件报道14。住院天数（天）重庆医学 .2010;39(17):2346-2347.53%22%p0.05p0.05氨溴索对于控制术后痰量有效率Me

11、ta分析森林图 氨溴索组较安慰剂组能更好的控制患者术后痰量， 差异有统计学意义RR =1.25，95CI(1.09，1.44) 系统评价：氨溴索有效改善术后痰量32中国药学杂志,2012,47(14):1154-1157系统评价：氨溴索降低术后肺部并发症风险氨溴索对于术后肺部并发症发生率Meta分析森林图 氨溴索组患者的术后肺部并发症发生率小于安慰剂组，差异有统计学意义RR=0.55，95CI(0.40, 0.74)。33中国药学杂志,2012,47(14):1154-1157氨溴索，围手术期肺保护应用推荐3.中华外科杂志 2009;47(18):1361-1364.胸外科围手术期肺保护的专家

12、共识氨溴索促进黏痰的溶解，降低痰液与纤毛的黏着力，增加呼吸道分泌物的排出3。术前气道管理术后处理氨溴索是预防术后肺部并发症(尤其是肺不张、急性肺损伤、低氧血症、ARDS等)的有效药物治疗方法3。小 结氨溴索具有多重肺保护机制，直击术后肺部并发症氨溴索显著降低肺部并发症达50%、显著降低住院时间，加快病床周转、有效改善术后痰量、降低术后肺部并发症风险氨溴索是胸外科围手术期肺保护的专家共识推荐的围手术期肺保护用药主要内容关注围手术期肺部并发症重视长时全麻手术肺部并发症的防治氨溴索在围术期肺保护中的价值异丙托溴铵的药理作用及临床研究36- CH - C - OCH2CH O=- HCH3 - N +

13、 - CHCH3CH3Br -异丙托溴铵：非脂溶性 - CH - C - OCH2CH O=- HN - CH3阿托品：脂溶性爱全乐(含异丙托溴铵0.5mg） 季铵结构，安全性高主要在气道局部直接发挥支气管扩张效应，15分钟后产生显著的肺功能改善，1-2小时后达到峰值, 持续作用可达6小时对气道粘液分泌、纤毛粘液清除作用或气体交换无明显不良影响被吸入后特异性地作用于呼吸道，而在血浆中的浓度极低，全身副作用极小安全放心有效爱全乐安全性高的主要原因二：雾化吸入剂型直接作用于气道全身性吸收量少可同时吸入几种药物不含防腐剂，刺激性小对病人吸入配合度要求低同时还可湿化气道临床试验：术前预防支气管痉挛发生

14、背景： 全麻中气管插管及机械通气可引起气道阻力增加以及呼吸力学的变化。目的： 通过麻醉前吸入异丙托溴铵，观察其对气管插管及机械通气时呼吸力学指标的影响。方法： 49例择期上腹部手术病人随机分为两组，雾化吸入异丙托溴铵1mg的观察组（27例）和雾化吸入生理盐水的对照组（22例），分别于插管后即刻、插管后10、30及60分钟监测呼吸力学指标的变化付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学.2004;20(10):587-589付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学.2004;20(10):587-589与插管后即刻比，*P0.05；与对照

15、组比，P0.05生理盐水组（n=22）异丙托溴铵组（n=27）与插管后即刻比，*P0.05；与对照组比，P0.05付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学.2004;20(10):587-589与插管后即刻比，*P0.05；与对照组比，P0.05生理盐水组（n=22） 异丙托溴铵组（n=27）付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学.2004;20(10):587-589与插管后即刻比，*P0.05；与对照组比，P胸部上腹部下腹部长期卧床，排痰困难的病人存在气道高反应需要进行气管插管的病人 不适于雾化吸入的药物茶碱、抗生素：并非雾化吸

16、入药物，疗效不确切a-糜蛋白酶：诱导支气管上皮鳞状化生地塞米松：水溶性，雾化吸入后极易吸收入血，全身副作用大，不适于雾化吸入适于雾化吸入的药物化痰药：沐舒坦支气管扩张剂：抗胆碱药：爱全乐（异丙托溴铵） 扩张支气管,降低迷走神经兴奋性2激动剂:万托林（沙丁胺醇） 博利康尼（特布他林） 扩张支气管,缓解哮喘急性发作复合制剂：抗胆碱能药物2-激动剂 可必特(异丙托溴铵沙丁胺醇)推荐用法用量（317） *有条件的医院建议术中继续雾化，每1-2h一次，效果更佳*拔管前或后建议即可雾化一次，预防拔管后支气管痉挛的发生 #术后24h以内建议及早雾化，间隔时间可按医师经验调整#术后建议连续用药7天，有高危因素

17、患者建议延长用药时间直至出院，有COPD、哮喘病史患者建议出院带药术前3-7天进手术室之前术中*气管拔管前或后*术后当日#术后1日起#q6h1次q1-2h1次q6h500 g/支、2-4支/次、3-4次/天q1-2h 雾化吸入的操作过程 只能通过合适的雾化装置吸入，不能口服或注射1、按说明书或医生指导准备雾化器以加入雾化吸入液2、从药品条板上撕下一个小瓶4、将小瓶中的药液挤入雾化器药皿中5、安装好雾化器，按说明使用3、用力扭顶部，打开小瓶6、按说明书的指示弃去雾化器药皿中剩余药液并将雾化器清洗干净 试验总结术前、术后雾化吸入爱全乐 ，可显著降低支气管平滑肌张力，降低支气管通气阻力，提高肺的顺应

18、性，预防支气管痉挛发生；同时可湿化气道、利于痰液排出，预防手术后肺部并发症应术前开始雾化吸入爱全乐，持续到术后1周至出院，每次24支，每天34次共识总结共识提出“反应性高张高阻状态。”普遍存在于伴有高危因素的外科患者中，围手术期肺部并发症密切相关,并且容易为外科手术和麻醉过程所诱发。 共识推荐吸入型抗胆碱能药物（异丙托溴铵）通过降低迷走神经张力缓解“反应性高张高阻状态。”，主要用于伴有高危因素的外科手术患者的围手术期肺保护，改善肺功能，预防性用药可减少围手术期肺部并发症发生率，利于患者“快速康复”。 共识推荐的用法用量：爱全乐是经典的吸入型抗胆碱能药物，安全高效。对于存在高危因素的患者，建议用法3+1+7，有条件的医院术中每1-2小时雾化一次；术后及早雾化，并建议用至出院。病例