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文档简介

1、同济医院病历质量监控管理规定病历质量管理-、病历质量监管制度各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫计委病历书 写基本规范（试行）、湖南省病历书写规范、电子 病历基本规范（试行）、“中南大学湘雅二医院住院病历质 量检查评分表（ 版）的要求，真实、客观、及时、准确、 完整地书写病历。住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核 后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行 审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写 的病历质量上级医生负连带责任。住院病历质控实行三级质控二级考核制度。（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次 的查房过程中，将病历质量作为查房

2、内容；每月科内通报质 控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主 任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强 本科室病历质量管理。（2）二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责 任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上 交、统计、归档。一般情况，质控人员每周检查病案质量一 次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单” 的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组 长为负责人。负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行 病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、 死亡病历、

3、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审 查。每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通 报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管 理。病历归档管理病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名； 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过 本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修

4、医务人员 由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。电子病历管理1）严格按照卫计委关于电子病历基本规范（试行）的 要求执行并制定相关电子病历管理细则。2）住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确 认后归档，归档后由病案科统一管理，归档后的电子病 历采用电子数据方式保存。打印电子病历纸质版本必须 全院统一格式、字体、字号及排版。3）电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢 复实验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历 系统更新、升级时，应当确保有数据的继承和使用。4）电子病历的修改、归档必须和纸质病历同步进行。在电 子病历的法律效应生效之前以纸质病历为主。三、病历质量控制管理流程本院在读博

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