4.24危重病人的病情观察

1、危重病人的病情观察程德平第一页，共十六页。观察患者的病史和现状进行全面系统评估，对病情做出综合判断的过程，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定适宜的护理措施观察是连续性的，因病情变化是动态的，开展的，要求护士要有扎实的医学知识和丰富的临床经验来观察病情。是从病症到体征，从生理到精神、心理的全面细致的观察。通过有目的、有方案认真仔细的观察，及时准确地掌握和预见病情变化，为危重患者的抢救赢得珍贵时间。第二页，共十六页。病情观察病情观察的意义及护理人员要具备条件病情观察的方法病情观察的内容第三页，共十六页。意义及护理人员要具备条件通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应治疗护理措施，促进患者恢复

2、健康。护士必须具备一医学知识，严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及敏锐观察能力。做到“五勤 勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。第四页，共十六页。 视诊 听诊 触诊 叩诊 嗅诊观察除以上五种方法外，还可以通过与医生、家属、亲友的交谈、床边和书面交接班、阅读病历、检验报告、会诊报告及其相关资料获取有关病情的信息，到达对患者疾病全面、细致观察的目的病情观察的方法第五页，共十六页。病情观察的内容一、一般情况的观察1.发育与体型 正常发育是头部的长度为 身高1/71/8、腰围为身高1/2、双上肢展开 的长度约等于身高、坐高约等于下肢的长 度。2.饮食与营养状态3.面容与表情 健康的人表情自然、

3、大方、神态安逸。某些疾病开展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情 第六页，共十六页。临床上常见的典型面容急性病容：表现为表情痛苦、面颊潮红、呼吸急促、鼻翼煽动、口唇疱疹等，一般见于急性感染性疾，如肺炎球菌肺炎的患者。慢性病容：表现面色苍白或灰暗、面容憔 悴、目光暗淡、消瘦无力等，常见于慢性消耗疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。二尖瓣面容：表现为双颊紫红、口唇发绀，一般 风湿性心脏病患者。贫血面容：表现为面色苍白、唇色及结膜色淡、表情疲惫乏力，见于各种类型的贫血患者。第七页，共十六页。病情观察的内容一，一般情况的观察4.体位 主动、被动、强迫体位。5.姿势与步态6.睡眠7.皮肤与黏膜

4、 主要是观察颜色、温度、湿度 、弹性、及有无出血、水肿、皮疹、皮下囊肿等情况。 如贫血患者，其口唇、结膜、指甲苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧患者，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性疾患者皮肤发红；休克患者皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，可表现为下肢和全身水肿；肾性水肿，多为晨起眼睑、颜面水肿。第八页，共十六页。病情观察的内容一、一般情况的观察8.呕吐物 1时间：清晨妊娠呕吐 夜晚或凌晨幽门梗阻 2方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑 肿瘤，膈膜炎，脑膜炎等颅内压升高的患者。 反射性呕吐与进食有关，发生时间有规律，呕吐物中可发现 有致病菌，且呕吐后可缓解不适

5、感。 3性状：幽门梗阻宿食 高位小肠梗阻者伴有胆汁 霍乱、副霍乱米泔 4量 ：成人胃内容量300ml，如呕吐物超过胃内容量，应考虑有无幽门梗阻或其他 情况 第九页，共十六页。 5颜色： 鲜红色急性大出血时 咖啡色- 陈旧性出血或出血缓慢 黄绿色胆汁反流 暗红色胃内容物有腐败性改变且滞留胃内时间较长 6气味 ：普通呕吐物酸味 胃内出血者碱味 含有大量胆汁苦味 幽门梗阻腐臭味 肠梗阻粪臭味 酮症酸中毒烂苹果味 7伴随病症：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内压升高 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍9.排泄物 应注意观察排泄物的性状、量、色、气味及伴随病症等第十页，共十六页。病

6、情观察的内容生命体征的观察 生命体征的观察贯穿于对患者护理的全过程，T、P、R、BP均受大脑皮质的控制和神经、体液的调节，保持相对恒定。当机体患病时，生命体征会发生不同程度的改变。第十一页，共十六页。病情观察的内容意识状态的观察意识障碍distubance of consciousness)是指个体外界环境刺激缺乏正常反响的一种精神状态。嗜睡意识模糊昏睡昏迷 浅昏迷 深昏迷 临床上还可以根据格拉斯哥昏迷评分GCS:睁眼反射、语言反射、运动反射。同时还应对患者伴随病症与生命体征、血气分析、大小便、营养、水电解质、活动和睡眠的变化进行观察。第十二页，共十六页。病情观察的内容瞳孔的观察1.瞳孔的形状

7、、大小和对称性 正常情况下，瞳孔呈圆形、位置居中、边缘整齐，两侧等大等圆。在自然光线下，瞳孔直径一般为25mm。瞳孔直径2mm 瞳孔缩小瞳孔直径1mm 针尖样瞳孔瞳孔直径5mm 瞳孔散大2.形状3.对光反射第十三页，共十六页。病情观察的内容心理状态的观察 患者心理的观察应从患者的理解、对疾病的认识、处理和解决问题的能力、对疾病和住院的反响、价值观、信念等方面来观察。特殊检查或药物治疗的观察1.特殊检查后的观察：重点了解其本卷须知、生命体征、倾听患者的主诉，防止并发症的发生。2.特殊药物治疗时：应注意观察其疗效、副作用及毒性反响。 对患者除了以上的观察内容外，还应该注意观察患者自理能力。了解患者自理能力可以有助于护士对患者进行针对性的护理，同时协助分析患者疾病的状况。第十四页，共十六页。谢谢！第十五页，共十六页。内容总结危重病人的病情观察。是从病症到体征，从生理到精神、心理的全面细致的观察。病情的信息