功能失调性子宫出血-协和

1、第一页，共五十七页。功能失调性子宫出血郁琦北京协和医院妇产科第二页，共五十七页。青春前生育期绝经后青春发育(1113岁)绝经 (48岁)卵巢 女性性腺周期性排卵分泌性激素女性一生与雌激素第三页，共五十七页。第四页，共五十七页。正常月经的发生大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动卵巢内卵泡发育与排卵卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变 化排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落第五页，共五十七页。概念正常月经周期为2435天，经期持续27天，平均失血量为2060ml局部教科书为2135天月经过多为80ml以上目前，关于月经紊

2、乱，最常见的有3个概念，异常子宫出血AUB、月经过多menorrhagia以及功能性子宫出血DUB第六页，共五十七页。第十七章 生殖内分泌疾病第七页，共五十七页。黄体萎缩雌孕激素水平下降血管收缩白细胞浸润月经出血的机理第八页，共五十七页。退变 (Day 1-2) 溶酶体酶 PGF2 (肌层和基底动脉血管收缩) 功能性内膜剥脱血小板栓子 纤溶再生 (Day 3-4) 退变内膜排出 内膜再生完全愈合月经停止第九页，共五十七页。月经的成分正常月经出血约57天，出血量平均7日或经量过多80ml经量过多：周期规那么，经期正常，但经量过多子宫不规那么出血过多：周期不规那么，经期延长，经量过多子宫不规那么出

3、血：周期不规那么，经期可延长而经量正常月经过频：月经频发，周期缩短第十一页，共五十七页。关于异常子宫出血的概念异常子宫出血AUB器质性疾病引起功能失调引起第十二页，共五十七页。非器质性原因和妊娠引起的子宫异常出血由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血排除性诊断功血DysfunctionalUterineBleeding，DUB第十三页，共五十七页。功血的病理生理和月经模式卵泡发生排卵黄体血小板血栓前列腺素纤溶内膜再生卵泡发育异常不排卵黄体功能缺乏血小板减少PGs合成异常纤溶亢进外表愈合延迟月经后点滴出血子宫出血，闭经，月经过多 周期缩短，月经前点滴出血月经过多不规律出血月经过多月经过多月经

4、后点滴出血异常月经模式正常月经的要素良好的排卵周期正常止血第十四页，共五十七页。青春期和绝经过渡期HPO轴的变化青春期下丘脑-垂体-卵巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间绝经过渡期卵巢功能减退月经周期开始不规律，至绝经平均约4年，约20的绝经过渡期妇女出现无排卵功血第十五页，共五十七页。无排卵型功血的发生机理卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖当卵泡闭锁，雌激素水平下降子宫内膜失去雌激素支持，产生不规那么脱落而出血出血不易停止，易发生继发性贫血病理生理第十六页，共五十七页。功能失调性子宫出血分类功能失调性子宫出血无排卵型功血有排卵型功血青春

5、期绝经过渡期月经过多经间出血月经频发经期延长围排卵期出血第十七页，共五十七页。诊断诊断依据病史体格检查辅助检查诊断流程确定异常子宫出血的模式 除外器质性疾病鉴别有无排卵及无排卵的病因 第十八页，共五十七页。诊断流程 排除全身疾病及服药史月经过多妊娠试验妊娠相关疾病妇科检查月经史、既往疾病、服药史 B超血常规凝血宫腔镜定位活检病灶切除送病理确定诊断排除阴道或宫颈器质性病变宫腔占位病变凝血功能排除甲亢、甲减、高PRL血症内分泌激素功血BBT无排卵型功血有排卵型功血黄体功能不全黄体萎缩不全异常子宫出血青春期育龄期绝经过渡期出血模式确认除外器质性疾病按年龄分按月经期分按出血量分有无规律月经前后排卵期月

6、经过多月经量80ml或主诉经量大 排卵期出血月经无规律月经有规律可循，BBT双相贫血程度子宫占位病变区分有无排卵确认子宫出血第十九页，共五十七页。需排除的病因系统性疾病凝血机制障碍白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏内分泌疾病糖尿病、甲低、甲亢、肾上腺功能异常、多囊卵巢肝肾疾病自身免疫性疾病生殖道疾病妊娠并发症异位妊娠、先兆流产、稽留流产、不全流产、滋养细胞疾病肿瘤宫颈和子宫内膜癌、粒层和卵泡膜细胞瘤感染、子宫内膜病变纤维瘤、息肉、增生外伤解剖学异常医源性：药物，包括雌孕激素、强效镇静剂、糖皮质激素、三环类抗抑郁药和抗凝剂生活方式的影响：使用尼古丁和大麻、压力过大、营养肥胖、营养缺乏、厌食以及锻

7、炼过度第二十页，共五十七页。区分有无排卵第二十一页，共五十七页。检查血象：Hb、Plt、WBCBBT性激素水平测定：FSH、LH、PRL、E2、T盆腔检查B超HCG内膜第二十二页，共五十七页。诊断性刮宫目的：止血，明确子宫内膜病理诊断适应证：年龄40岁异常子宫出血病程超过半年子宫内膜厚度12mm药物治疗无效具有子宫内膜癌高危因素子宫内膜活组织检查第二十三页，共五十七页。诊断要点除外器质性疾病有争议的检查B超内膜厚度性激素水平分清有无排卵第二十四页，共五十七页。年龄血色素婚育史合并疾病情况无排卵型功血的治疗原那么止血控制周期防复发治疗原那么治疗依据第二十五页，共五十七页。止血性激素孕激素雌激素复

8、方短效口服避孕药孕激素内膜萎缩法刮宫术辅助治疗一般止血药妥塞敏，丙酸睾丸酮 加强营养，保证休息矫正凝血功能 矫正贫血 预防感染 第二十六页，共五十七页。止血内膜脱落法目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。方法：黄体酮20mg/日,IM, 5天左右，停药后撤退出血如月经量，23天量多，一周血止口服孕激素：地屈孕酮、微粒化黄体酮、醋酸甲羟孕酮注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黄体酮20mg/日同时可肌注丙酸睾酮25mg/日，减少撤退出血量第二十七页，共五十七页。止血子宫内膜生长修复法给予足量雌激素，使局部脱落的子宫

9、内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平苯甲酸雌二醇2mg，每48小时肌肉注射一次结合雌激素针剂：25mg，静脉注射，可46小时重复一次，一般用药23次结合雌激素CEE1.25mg2.5mg，86小时一次戊酸雌二醇E2V3mg5mg，86小时一次血止23天后按每三天减量不超过1/3的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退第二十八页，共五十七页。止血避孕药同时给予大量孕激素和雌激素止血较快适于长期而严重的出血第三代口服避孕药妈富隆、达英-35、敏定偶2-3片/d3天，减量2片/d3,减量1片/d，血色素正常时，停药来月经第二十九页，共五十七页。治疗要点采取何种治疗方法的抉择依据血色素和一般状

10、况生命体征年龄和婚育状况用药时间为到达患者可承受一次撤退出血控制周期的重要性第三十页，共五十七页。绝经过渡期无排卵功血子宫内膜病变高发年龄段详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮如为初次发病，可先用内分泌方法治疗，如果未如期控制好，那么行诊刮内膜脱落法内膜萎缩法内膜病理异常：按相应常规给予大剂量孕激素治疗并重复诊刮第三十一页，共五十七页。止血内膜萎缩法多用于绝经过渡期无排卵功血和一些器质性疾病引起的异常子宫出血大剂量孕激素长期使用：左旋18甲基缺诺酮：1.52.25mg/日妇康片：8片每8小时一次起血止23天后开始减量适当加用小剂量雌激素可减少突破出血第三十二页，共五十七页。辅助治疗一

11、般止血药妥塞敏，丙酸睾丸酮 加强营养，保证休息矫正凝血功能 矫正贫血 预防感染第三十三页，共五十七页。调节周期采用上述方法到达止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生 孕激素：最符合生理口服避孕药：有避孕需求，高雄雌、孕激素序贯法：过渡期有更年期病症宫内孕激素释放系统第三十四页，共五十七页。有排卵功血月经过多月经过多的客观标准是：每月经周期的失血量 MBL超过 80ml三分之二的患者存在缺铁性贫血月经过多的主观标准是患者自己认为月经失血量过多第三十五页，共五十七页。中国贫血的性别比较2002 中国营养健康调查中国人口 城市 农村贫血患病率男性女性第三

12、十六页，共五十七页。年龄 全部 男性 女性（y） 全部 城市 农村 全部 城市 农村 全部 城市 农村总计 20.1 18.2 20.8 15.8 13.4 16.7 23.3 21.5 24.017- 14.7 12.1 15.9 14.0 9.3 16.0 15.7 14.8 16.118- 13.8 14.2 13.7 11.5 13.9 10.5 16.5 14.3 17.519- 16.0 13.3 17.1 13.1 9.1 14.7 19.2 17.2 20.120- 19.9 17.9 20.8 10.6 9.4 11.1 26.0 23.3 27.325- 21.1 19.4

13、 21.9 11.9 11.4 12.2 27.2 23.6 28.930- 20.1 20.3 20.0 12.7 12.8 12.7 25.5 25.6 25.435- 19.9 19.3 20.1 12.7 11.3 13.2 25.5 25.5 25.540- 21.4 20.9 21.6 14.7 14.0 15.0 26.8 26.3 27.145- 22.3 20.6 22.9 15.8 14.4 16.4 27.6 25.7 28.450- 22.9 18.6 24.5 19.8 14.9 21.5 25.6 21.3 27.155- 23.7 18.9 25.4 22.5 1

14、7.0 24.5 24.8 20.5 26.4中国居民贫血状况研究第三十七页，共五十七页。不同年龄妇女的贫血患病率育龄期妇女是贫血的高危人群调研人群包括在京的工人，农民，干部和学生Wang Linhong, et al. Investigation on the prevalence and influencing factors to anemia in women at reproductive age Chin J Epidemiol , 1999 , 20 (3), 158-161.患病率年龄y第三十八页，共五十七页。凝血酶原凝血酶凝血活酶纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白降解产物 (FDP)

15、t-PA纤溶酶原纤溶酶凝血系统纤溶系统出血的动态平衡第三十九页，共五十七页。月经过多的病理发生子宫局部因素PGF2 血栓素/PGE2 前列环素失衡：血管扩张纤溶酶原激活物增多：纤溶亢进起止血作用的血小板栓不稳定第四十页，共五十七页。月经过多的处理手术 药物支持疗法、对症治疗子宫切除子宫动脉栓塞内膜剥除释放左炔诺酮宫内节育系统第四十一页，共五十七页。月经过多的治疗药物治疗止血药如妥塞敏：可减少经量54% 左诀诺孕酮宫内释放系统：闭经90孕激素内膜萎缩法 手术治疗子宫内膜去除术子宫切除术子宫动脉栓塞术第四十二页，共五十七页。月经过多激素治疗方案选择正在使用铜环或非激素类宫内系统者需要避孕的患者合并

16、应用氨甲环酸改用左炔诺孕酮-宫内释放系统如果出血控制不理想，建议改用其他避孕方法复方避孕药左炔诺孕酮-宫内释放系统长效孕激素3个月后复查，必要时加氨甲环酸6个月后复查， 如果出血控制不理想，可再调整3个月后复查，如果出血控制不理想，可再调整OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2022第四十三页，共五十七页。月经过多非激素治疗方案选择OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2022无避孕要求或不愿激素治疗者氨甲环酸 1g,Bid 使用3个月疗效好、无副作用，可继续治疗疗效欠

17、佳或有不能耐受的副作用，可换用其他药物第四十四页，共五十七页。子宫内膜去除术适应症有排卵型月经过多药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫出血不愿行子宫切除术子宫12周，宫腔14cm必要条件：无生育要求；已除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生第四十五页，共五十七页。全子宫切除术药物治疗疗效不佳或不宜用药无生育要求年龄较大、不易随访病理诊断为癌前期病变或癌变者第四十六页，共五十七页。有排卵功血月经周期间出血intermenstrual bleeding建议先对患者进行12个周期的观察，测定根底体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预第四十七页，共五十七页。经间出

18、血黄体功能缺乏黄体萎缩不全排卵期出血第四十八页，共五十七页。正常典型双相根底曲线3636.53737.5123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536 第四十九页，共五十七页。卵泡期短的根底体温曲线3636.53737.5123456789101112131415161718192021222324252627 第五十页，共五十七页。3636.53737.5135791113151719212325272931333537394143454749卵泡期长的根底体温曲线第五十一页，共五十七页。 黄体不健全的根底体温曲线3636.53737.5123456789101112131415161718192021222324252627282930313233第五十二页，共五十七页。黄体不健的根底体温曲线 3636.53737.5135791113151719212325272931333537第五十三页，共五十七页。排卵期出血的根底体温曲线 3636.53737.51357911131517192123252729313335第五十四页，共五十七页。治疗有生