临床实验室危急值的管理上传

1、HSMT9011-GU Ming-Jun SH G 4利用信息化手段优化临床实验室危急值的管理Optimizing the management of the critical values of the clinical laboratory with information technology概要：阐述医院检验危急值预警防控系统的设立及运行模式，通过科学遴选预警项目，构建信息化平台，建 立 临 床 反馈 机 制 等 措 施， 优化系统流程设计，分析评价预警防控系统的运行效果，指出系统紧贴临床实际，缩短检验结果的周转时间，有效降低医疗风险，对提高医疗质量和管理水平起到重要的促进作用。引言I

2、ntruduction我国检验医学界对临床危急值制度的探索始自2002 年，伴随质量管理认证体系的引入和临床实验室认可工作的开展。国内临床实验室陆续着手建立适合于自身的危急值报告制度。中国合格评定国家认可委员会简称CNAS采用国家标准医学实验室质量和能力的专用要求等同采用国际标准ISO15189对医学实验室资质进行评审。对我国临床实验室危急值制度的发展进步起到了推动作用。2007年患者安全目标和医院管理评价指南（2008）版的发布实施更使我国的危急值报告制度逐步走向法制化。我院2004年建立检验危急值回报制度，方式为电话回报. 在针对危急值管理情况的调查中发现，电话回报虽然能使医生及时发现患者

3、危重情况，迅速采取诊疗措施，但也存在回报环节多信息传递不及时，实验室人员漏报，个别医务人员诊疗措施延迟等弊端，给医疗管理埋下安全隐患，管理方式有待改进。危急值的定义The definition of critical value 危急值是指与正常参考值范围比较偏离较大危及生命的临床检查结果。如果主管医生能及时得到危急值信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗则可能挽救患者的生命。 医院危急值管理概况The management status of critical values 上海市浦东新区公利医院是一家综合性医院。开放病房床位800张，年门诊人次160万，出院人次4万，危急值报告1万份。 2

4、006年以前，该院对危急值的报告以人工方式为主。Before the year of 2006, the hospital report ed critical values by artificial means. 为了提高危急值的报告效率，保障医疗服务的安全性，提升医院服务水平。2006年公利医院在原有的危急值报告机制的基础之上构建信息化预警防控平台。 在医院信息科和软件开发公司的支持下，利用实验 室 信 息 系 统（lis） 与医院信息系统 (his)网 络信道的无缝链接,完 善lis 信息化危急值监控规则（critical value monitor rule,CVMR），实现了主动上

5、报、自动发布、及时提醒及临床反馈等功能。目前危急值报告系统主要分两个流程即住院病人危急值报告流程和门诊病人危急值报告流程。住院病人危急值报告：针对住院病人一直在院内并有主管医生负责的特点，实验室检查系统（LIS）通过接口将危急值报告发送到接口库中，再由医院信息系统（HIS）系统的医生站和护士站将该信息自动弹出并锁定在该界面，医生或护士必须在该界面做出处理，才能解除锁定，继续其他工作。如果15分钟内临床未处理则由检查科室电话通知病区。门诊病人危急值报告：门诊病人做完检查可能会离开当前检查科室，检查医生发现该报告到达危急值点时，该病人 去其他科室或已离开医院。医院采用了现有的移动代理服务器，通过将

6、危急值报告信息发送至用户的手机上并将发送结果提示给门诊服务中心。所有门诊病人的危急报告信息都显示在门诊服务中心。系统中由服务中心人员对信息进行最终的处理，短信发送成功的直接进行审核，未成功的信息根据错误信息进行分类处理如电话通知、手工备案、门诊科室查找病人等方式进行确认审核。手机短信的辅助 除了信息系统的桌面提示之外，结合手机短信平台，进行手机短信的通知，也是一个即时有效的辅助通讯手段。医院危急值管理流程Critical value management process危急值项目的选择及其限值 谨慎选择真正符合危急值内涵的检验项目和限值，对于即时准确地通知医生采取有效的医疗手段挽救病人是非常重

7、要的。由于目前检验仪器、检验试剂和标准方面并没有统一的国际标准，在危急值的项目和数值的设定方面，各个医院采取了不同的管理策略。生命科学的新发现和技术革新有可能产生新的危急值项目，使其种类不断推陈出新，而这些调整变化也可能带来危急值内涵的更新。所以在选择危急值项目和限值方面，要以“临床证据”为基础，即结合患者的临床危急症状的统计学分析和国际、国内的医疗机构的危急值统计学分析结果，以及检验仪器厂商的建议等综合考量。结合本单位的临床实际,制定出适合本单位的危急值及其限值。该院由医务处处长和检验科主任负责,会同相关临床科室主任共同确定了本院的危急项目、危急值以及危急值报告流程。预 警 项 目 分 为5

8、 大 类。 酸 碱失 衡 电 解 质 紊 乱 ：血 钾 钠 氯 二 氧 化 碳 血 糖 血 气 分析 值； 血 细 胞 异 常： 白细胞及中性粒细胞、 红 细 胞 及 血红 蛋 白 、血 小 板 ；凝 血 功 能 障 碍 ；严 重脏 器 功 能 损 害： 非肾衰患者血肌酐 非肝病患者转氨酶及胆红素；重要微生物检测异常：血培养 、HIV阳性。信息化预警防控平台 信息化预警防控平台具备检验危急值查询提示功能,由lis检验报告审核监控的危急值校验规则触发, 当 出 现 危 急值 结 果 时, 信 息 从his 传送到特定的医护工作站,启 动 提 示查 询 功 能, 医护人员点击电脑上的危急值提示框,

9、输入用户名和密码后,即可获得患者详细的检验结果,医生获得结果 后,可根据患者的病情需要下达新的医嘱并进行处置.his 将 新医 嘱 传 送 至lis. 相关信息立即反馈至实验室的仪器控制工作站,在电脑显示屏上用闪烁的红色框提示有新医嘱下达, 此时检验人员就可以用此前的病人样本追加新医嘱的检验项目.检验危急值监测规则是lis 的 一 个 组 成 部 分, 在 计 算 机后 台 运 行, 实时监控每一份成功审核的检验报告, 并 判 断 其中 是 否 存 在 危 急 值. 一旦发现危急值结果并通过检验人员的核 实 后,lis自动将患者的样本条码的唯一信息与网络工作站 地 址 对 应 关 联 ,利 用

10、lis 和his 的无缝链接把信息传送到his上,然后传到相应医生、护士的工作电脑上， 用 闪 烁 的 红色框显示并伴随 嘟嘟 的提示声，提示有危急值 报 告， 需 立即 浏 览 确 认。 Lis同时记录信息发送及各回执节点信息日志、提示系统和his 的医护工作站危急值详细结果查询提示功能。该平台实现了检验报告危急值实时信息与医院内信息系统相应 工 作 站 的 点 对 点 告 知 发 布， 不仅强化检验危急值的报告效率，而且提高了医疗服务的安全性。危急值的识别 在医院LIS系统启用之前，所有的实验数据都需要检验人员逐一审核，是否出现危急值由检验人员自行判断，危急值报告的效果难以得到有效地保证。

11、自从LIS系统启用之后，所有超出警戒范围的实验数据在电脑上都有醒目的提示，避免了因工作人员的主观因素、工作量大等原因造成遗漏。在检验中心的实验室信息系统上设立各项危急值,让计算机系统直接识别危急值,所有危急值呈红色字样。便于检验人员及时发现。危急值的确认 当危急值出现后，检验人员要立即复核标本状态是否正常、定标数据是否改变、室内质控是否在控、仪器运行状态及试剂是否正常，最后排除人为因素，当整个检测系统经检查合格之后，如果有必要，立即重新检测，检测的结果与前一次相符，则该危急值得到确认。危急值的报告及其记录 危急值报告之后，报告人就应对所报告的内容进行记录，记录的内容要与原始报告完全一致。记录的

12、原则是及时、准确、真实。临床处置与反馈机制 临床医师得到检验危急值报告后，必须结合患者的临床表现作出综合判断， 迅 速 采 取 相 应 的 措 施 。如果危急值检测结果与患者临床表现不符， 临床医师应立即与检验科联系沟通， 必要时重新采集标本予以复查。 检验结果传送到护士工作 站， 日班办公护士和晚班值班护士必须在第一时间将结果报 告 给 医 师， 依托信息化手段进行监控， 如果临床医护人员未 加 处 置，医 生 护士工作站电脑将处于死机状态。 杜 绝了 迟报和漏报现象发生。在确认检验结果准确无误后 ，要求临床医师迅速对危急值患者采取相应的处置措施， 并 通 过his 内的医嘱或病程记录 进

13、行 监 控。危急值实时控制系统设有多个功 能 菜 单，其中监督管理菜单具有统 计 检 查 功 能，可提取各科室各时间段的危急值发生情况及患者信息。 管 理 人 员 提 取 某 时 间 段 的 患 者危 急 值 信 息 后，可进入医生工作站，检查医嘱及病程记录情况，对 未 按时采取诊疗措施或未在病历中进行分 析 记 录 的，通过系统向医生工作站 发 送 即 时 警 示 信 息( 如患 者-血 钾危 急 值，请 处 理 记 录 ) 。医生进入工作站后，将 自 动 弹 出 该信 息，阅读确认后消失。该院将危急值报告临床处置及反馈执行情况纳入医院质量管理体系， 通过科室综合绩效考评细则，兑现奖惩 措

14、施。预警防控系统的运行效果 系统的使用改变了原来手工筛选危急值、电话通知的状况，突显出危急值的准确和传递的实时性。系统的接收和反馈的闭环响应机制，形成了及时高效的消息体系。系统的建立一方面促进了临床检验科人员对异常结果及时 分 析 报 告， 增强了密切联系临床的主观能动性， 提 高 了 实验室人员的诊断水平。 另一方面通过预警防控系统的运行， 临床医生及时获得检验危急值 结 果， 快速作出相应的处置， 提高危重患者的救治水平。有效降低了医疗风险。 危急值预警防控系统建立前，检 验 结果回报时间普通标本为120 分 钟 ，急 诊 标 本 为40分 钟。 系 统 建 立 后 检验结果回报时间缩短为

15、15分 钟。危急值预警防控系统建立前，标 本 检 验 后的医疗干预开始时间普通标本为120 分 钟，急 诊 标本 为 35分 钟. 系 统 建 立 后 医疗干预开始时间缩短为15分 钟。 预警防控系统建立前后，检 验 结 果 汇 报时间和医疗干预开始时间的比较均有显著性差异。 说 明 系 统建立和运行科学有效， 起到了及时报告检验结果和及时临床处置干预的效果。 为提高临床诊疗质量提供了有力保障。持续改进确保系统科学、合理 自系统建设之初，医院医务处多次组织检验科、信息科和临床科室的有关人员进行协商， 聘请软件公司人员对正在使用的his、lis进 行 升 级， 将预警防控系统中信息传递的各项要求

16、切实转化为网络信息化数据， 保证流程通畅和使用方便 高 效。医务处召开临床科室和检验科的协调会， 对危急值预警项目遴选及设定值范围进行充分探讨，在实验室保障条件的基础上， 制定了符合临床实际需求的检验危急值。 平台开始运 行，反复征集全院各科室工作人员的意见和建议 ，进行修订完 善，确保了整个预警防控系统的科学性和实用性。我院医务处每天对系统内的反馈信息进行监控， 每 月 发布危急值临床处置情况调查报告， 对于没有及时进行处理的检 验 危 急 值， 分 清 责 任， 按性质进行处罚。 每半年召开临床与 检 验 科 、信 息 科、 护理部的协调会，解决系统运行过程中出现 的 问 题， 采纳合理化

17、建议， 对危急值报告项目和范围进行修 改 和 增 补， 及时对系统进行调整完善和持续改进， 确 保 系统高效 、平稳运行。缩短周转时间，确保系统高效准确运行 一项实验室检查从医生或患者提出需要检验结果才能解答的问题开始到医护人员对患者采取基于该检验结果的治疗措施为止至少包括11个步 骤。即提出问题、选择检验项目和方法、检验申请、确认患者身份、采集患者标本、运送标本、标本分析前预处理、检测标本、将检验结果报告医生、医生对结果做出判断和解释、决定采取相应的医护措施。危急值制度的建立必须紧紧围绕这个回路的整个循环，任何对这个回路造成干扰的问题都可能影响检验结果的准确性，导致医疗资源的浪费，甚至酿成医

18、疗不良事件。要保证该回路的质量，实验分析前、中、后均不能忽视。缩短危急值的周转时间是一项比较复杂的工作， 涉 及 教育 培 训、 仪 器 设 备、 标本的采集送检流程 、标 本 接 收 检 测流 程 等， 从申请单到报告单的每一个步骤都可能影响到周转时间。 检验危急值预警防控系统涵盖医院工作的各个方面，涉及的科室和部门包括临床科室、 信 息 科 、护 理 部 、物 业 和检 验 科， 整个体系的运行由医务处进行协调和统筹管理。 从标 本 采 集、 运 送、 接 收 、检测到报告临床和临床反馈都有时间 记 录， 可以从医院信息平台上对标本的周转时间进行实时监 控， 从流程上大大缩短了危急值标本的

19、周转时间， 保 证 了系统的高效运行。提高了危急值信息反馈 的 时效性 采 用 电 话 回 报 危 急 值 的 方 式，由 于 环 节 多，易 出 现 漏 报、信 息 传 递延 迟 等。 采用网络化即时回报后，由系统自动识别并传递信息，杜 绝了实验室人员漏报情况的发生，警示信息能分别传递到医生和护士工作 站，警示框在阅读确认后才能消失，保证了信息能够被准确成功的接 收。回 报 环 节 的 减 少，杜 绝 了 人为因素造成信息传递梗阻、延 迟 等情 况 的 发 生，实现了危急值管理的快 捷 高 效。实验分析中对于标本分析过程的质量控制较分析前和分析后相对简单。分析中危急值的确认利用检验仪器的自动

20、警示功能以减轻技术人员工作负荷，确保危急值的筛选不发生人为遗漏。分析前和分析后2个阶段由于涉及患者、医生、护士、标本运送员、检验医师等多类人员，因此是危急值质量保证流程中的难点。危急值项目的分析前质量保证。分析前阶段主要包括从医生开具检验申请单到患者标本运送至临床实验室的过程。其质量保证措施应考虑到患者准备和标本的采集、储存、运送、接收等环节。具体到标准操作规程的制定则必须根据所要检测危急值项目的要求。重点注意防污染、防溶血、防过失性采样，同时要对标本从运送至接收所用时间作出明确规。危急值项目分析前的质量问题往往具有隐蔽性和责任的难确定性。因此需要相关科室用严格的制度规范每一个环节。落实责任制

21、。实验室技术人员要经常向医生、护士和患者讲解标本采集与留取的要求，向标本运送员讲解送检注意事项。积极发挥指导、验收及反馈作用。危急值项目的分析后质量保证。分析后阶段主要包括从实验室确认并向临床发出危急值结果到医护人员根据所得结果对患者采取相应医护措施的过程。其质保证有赖于规范的危急值报告制度。制定危急值报告制度应注意以下要点：第一，确认报告者和接收报告者并明确其具体职责。第二，报告后必须有完整记录。因为没有工作记录，就等于没做这项工作，完整的记录不但有利于全面系统地分析患者病情，而且有利于保障医护人员自身的合法权益，即在发生医疗纠纷时可作为相关证据提交司法机构。第三，时间段和部门不同，危急值报

22、告策略应有所不同。如平时与节假日 门诊患者与住院患者等。必须强调门诊患者危急值的报告是难点，原因在于患者流动性强，有时待危急值报告门诊医护人员后，却很难再找到患者，因此医院应留下患者详细联系方式，以便及时通知其前来复诊。第四，对各种报告策略一定要有备用方案。如通过电话无法找到门诊患者时，经医务人员同意，可改用联系当地警局将危急值信息带至患者寓所并告知的办法。第五，对同一患者重复多次的危急值是只报告第一次，还是每次都报告，应与临床做好沟通。可以1天内相同项目的一系列危急值只报告一次，也可以为减少冗余的重复危急值警 示，采用危急值自动预警系统。有报道第一次发现的危机值比后面陆续发现的危机值更值得报

23、告。第六，危急值的报告方式要尽量与医护人员的工作流程相适。 以免对其工作产生干扰。如手机回报短信过多很可能会引起医护人员反感，而采用工作站警示框与电话告知相结合的方式则更易被接受和重视。特别对于门诊患者该复合方式能提高医护人员对其采取相应医护措施的可能性。第七，不同级别医院应结合自身规模、专科特色、标本量等条件，最大限度做好危急值管理工作。如不具备短信报告能力，可采取电话通知的方式。如没有电话可采取当面告知相关医护人员的方式。务必将危急值及时准确地通知临床。临床对危急值的反馈也应同样。护理人员在工作中应加强对危急值报告的监督、确认标本采集和送检等环节符合规范要求、临床医护人员收到危急值后应迅速

24、确认其与患者病情是否相符，如不符应尽快复检。第八，医务人员之间的沟通技巧对危急值制度运行效果至关重要。部分严重医疗事故的根本起因就是沟通不利。危急值的报告要求做到闭环沟通。即一种双向的即时或者事后的反馈。有反馈的沟通才能构成完整的信息环流。医、护、技等医务人员相互沟通时应尽可能使用确切词语让对方理解，同时尽可能理解对方对信息的反馈。第九，不能忽视人的主观能动性。人工方式有计算机方式所不具备的优越性，不应完全被计算机方式所取代。危急值相关制度的应用评估和完善在评估危急值制度运行是否达标及最终临床效果时可从以下几方面进行数据挖掘与统计分析。第一，根据送检标本接收时发现的质量不合格及有缺陷的情况计算

25、不合格率和缺陷率。第二，利用患者标本检测结果从总体上评估分析前标本质量，如差值校验法。第三，评估从采集标本到实验室收到标本的时间，从分析样本到确定危急值的时间，拨打和接听电话的时间以及收到危机值后对患者采取相应医护措施的时间是否都能达到预先设计的标准。第四， 统计危急值频数的分布情况，包括危急值发生率、危急值发生频度的天内、周内及所在科室分布。危急值项目周转时间和实行危急值制度前后医疗不良事件发生率的变化等，为危急值范围调整及制度更新提供依据。危急值相关制度的完善应建立在对现有危急值制度的客观 评估基础上。持续质量改进在危急值制度更新中发挥着重要作用。通过定期分析危急值质量管理现状确立改进目标

26、。继而研究制定并实施改进方案，然后对改进结果进行评估并将行之有效的改进措施纳入现有危急值相关制度。必要时，对相关人员进行培训以保持改进成果。 每一次危急值范围的调整都是实验室与临床协作的一个严谨、持续不断的过程。必须慎重对 待。目的是让真正的危急值危急起来，并尽可能地减少不必要的危急值。调整后在一定期限内要进行临床随访，以提高工作效率，促进患者安全。定期回顾和修订危急值限值和制度缺陷，才能真正建立起适合本医疗机构，满足服务对象需要的危急值。展望随着生命科学和信息技术的蓬勃发展以及管理水平的日新月异，新的危急值项目会不断产生。不论危急值报告方式如何变化，危急值制度的本质要求和核心目标始终不变。有

27、效利用现实医疗资源，提高医疗质量，确保患者安全。危急值的设置将更加专业化。不同医院之间，同一医院不同科室之间，危急值项目设置可能有所不同。危急值制度质量管理将继续向自动化、信息化方向发展，整合实验室信息系统、医院信息系统、短信服务系统，建立信道平台，可实现各系统工作站之间点对点沟通，危急值报告效率将获得大幅度提升。危急值项目检测和结果报告所能达到的临床效果将越来越趋向于即时检验，患者样本分析前和分析后环节将得到有效缩减，以最大限度规避由此带来的医疗差错和对标本检测及报告时效的延误，不仅有利于患者早期治疗 而且有利于保护患者隐私，改善其治疗依从性。重要性加强危急值管理，保障患者生命安全是医院医疗

28、安全管理的重要内容。当患者出现检验危急值后，系统可对医务人员的诊疗行为进行即时警示和实时监控，从而降低医疗风险，保障患者生命安全，提高了医疗质量和医院的管理水平。有利于危急值信息的实时处理因 医 务 人 员 要 不 断 进 行 查 房、治 疗、手术等诊疗活动，所 以 警 示 信息可能得不到及时发现而延误患者治 疗， 系 统 即 时 发 送 住 院 患 者 的 检验危急值警示信息至医护工作站后，当医生工作站或护士工作站在2小时内未阅读确认时，系 统 则 将警示信息送至质量管理科，管 理 人员 发 现 后 将 电 话 通 知，告 知 相 关 医务人员及时采取诊疗措施。 通 过 双重 警 示，可以保

29、障患者危急情况得到 及 时 处 理。提高了卫生资源使用效率依托医院信息系统和联机检验系 统，在未增加任何仪器设备投入的 情 况 下，建立检验危急值实时控制 系 统，拓 展 了 原 有 设 备 的 功 能，提高 了 使 用 效 率。电话回报需要实验人员从庞大的检验数据中筛查危急值 数 据，并通过电话逐一通知科室，工 作 量 大 而且管理人员对医疗质量的监管也只能以现场检查为主，只有投入大量人员才能完成对每位患者诊疗行为的检查，实 行 网 络 实时 控 制 后，节约了大量的人力资源。在 危 急 值 回 报 方 面，只 需 要 实 验 室人 员 进 行 确 认，系 统 将 自 动 完 成 即时 警

30、示 的 内 容，快 捷 高 效; 在 监 管 方面，管理人员可通过系统调阅每天医院危急值发生情况并检查医务人员 的 诊 疗 行 为，提高了管理效率有利于医疗质量监督采 用 网 络 化 回 报 后，实 现 了 信息 的 即 时 传 递，但患者能否得到及时 有 效 的 治 疗，还 取 决 于 医 生，这 就需要管理人员的监督检查。 在 传 统模 式 下，管理人员获得患者危急值信 息 的 途 径，主要是通过现场查阅病历或者到检验科查阅电话回报记录，费时费力且效率低下，致 使 很 多诊 疗 措 施 得 不 到 监 督 。实 施 危 急 值 实 时 检 测 系统 后，管理人员可实时对患者危急值处理情况进行检查，发 现 问 题 即时 反 馈，使医务人员即时采取诊疗措 施 进 行 纠 正，杜 绝 了 医 疗 隐 患，保障了患者生命安全，促 进 了 医 疗 质量 的 提 高，提升了医院的管理水平。总而言之，利用信息化手段优化临床实验室危急值的管理，进一步保证了危急值处理的及时性，简化了报告流程，提高了工作效率，保证了患者的安全。参考文献1.Wagar E A, Friedberg R C, Souers R, et al. Critical values comparison: a Col