心衰临床护理10-03-14(2)课件

1、心力衰竭患者的观察及护理 22017.2.27病历导入基本信息：解传录 男 88岁 ID:15010549主诉：咳嗽、憋喘、浑身颤抖半天来诊既往史：气管炎病史40余年，脑梗死1年诊断：冠心病、心功能不全（IV级）治疗：抗感染、活血化瘀、改善心功能等 综合治理相关检查心电检查：AF胸片：心衰、肺淤血、肺内感染表现生化检查：白蛋白：30.9g/L 白细胞：13.82/L 钠：119mmol/L 钾： 3.14mmol/L至患者出院，上述生化检查均异常基本病因 几乎所有类型的心脏、大血管疾病均可引起心力衰竭。心力衰竭反映心脏的泵血功能障碍，也就是心肌的舒缩功能不全。从病理生理的角度来看，心肌舒缩功能

2、障碍大致上可分为由原发性心肌损害、心 脏长期容量及（或）压力负荷过重， 导致心肌功能由代偿最终发展为失代 偿两大类： 基本病因：1）原发性心肌损害：冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎、心肌病等均可导致心力衰竭。 2）心脏负荷过重：压力负荷（后负荷）过重；容量负荷（前负荷）过重。见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄；心脏瓣膜关闭不全等。 诱因： 1. 感染 2.心律失常：心房颤动最常见； 3.血容量增加：如摄入钠盐过多，静脉输入 液体 过多、过快等。 4.过度体力劳累或情绪激动。 5.治疗不当：如不恰当停用利尿药物或降血压药 等。6.原有心脏病变加重或并发其他疾病 如冠心病发生心肌梗

3、死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等。心力衰竭的分型按发病速度（1）急性心衰：因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心衰急剧恶化，临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿或心源性休克；（2）慢性心衰：有一个缓慢的发展过程 一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与临床表现左心衰竭1. 症状 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血 心排血量: 疲劳、乏力、神志异常 少尿、肾功能损害注意：劳力性呼吸困难是左心衰最早出现的症状；疲乏无力是左心衰几乎都有的症状右心衰竭1. 症状

4、 体循环淤血的表现：纳差、乏力、恶心、呕吐、腹胀、黄疸等2. 体征 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 颈静脉：搏动增强、充盈、怒张 肝颈静脉回流征阳性 肝脏肿大 心脏体征：除基础心脏病的相应体征之外，可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音 6分钟步行试验方法：要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6 分钟的步行距离评价：150m ，表明为重度心功能不全150 425m 为中度426 550m 为轻度心功能不全 急性心力衰竭定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血。类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰病因： 急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎 急

5、性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全 其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常。 急性心力衰竭临床表现肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰。 心动过速、奔马律、两肺底湿罗音。诊断 症状和体征 胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影） PCWP：30mmHg 需与支气管哮喘鉴别肯定为标准治疗的药物利尿剂 通过排钠排水减轻心脏的容量负荷，对缓解淤血症状，减轻水肿有十分显著的效果。如呋塞米 、托拉塞米、氢氯噻嗪 等 慢性心力衰竭的药物治疗ACEI 即血管紧张素转换酶抑制剂，如常用的卡托普利 依那普利 苯那普利等，主要作用机制

6、是发挥扩血管作用改善心衰时的血流动力学，减轻淤血症状，限制心肌、小血管的重塑，以达到维护心肌功能，推迟心衰进展，降低远期死亡率的目的。强心剂洋地黄类非洋地黄类： 多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰正性肌力药物-洋地黄机制-抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交换增加，强心 兴奋迷走神经减慢心率 负性传导适应证急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大 心脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证-预激合并房颤，肥厚型梗阻性心

7、肌病，急性心肌梗死 缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞） 二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒(1)遵医嘱按时按量正确途径应用(2)尽量白天应用(3)记录尿量，测体重(4)观察水肿消退情况(5)定期抽血查电解质，必要时遵医嘱补钾或钠盐(6)避免与氨基甙类药物合用，以免增加耳毒性及肾毒性应用利尿剂的护理低钠血症血清钠小于135mmol/L主要症状为：软弱乏力、恶心呕吐、头痛嗜睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调，临床表现有抽搐、木僵、昏迷和颅内压升高症状，严重者可出现脑幕疝。治疗：合理饮食，静脉补钠。低钾血

8、症临床表现 （1）神经-肌肉系统骨骼肌无力和瘫痪,平滑肌无力和麻痹：表现为腹胀、便秘，严重时发生麻痹性肠梗阻，也可发生尿潴留。(2)循环系统 低钾血症可导致心脏肌肉细胞及其传导组织的功能障碍,可出现多种心律失常，可直接诱发或加重心功能不全，心电图早期表现为ST段下降，T波降低并出现U波，QT时间延长(3)消化系统 主要导致胃肠道平滑肌张力减退，容易发生食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘，甚至肠麻痹 (4)其他肾功能损害等补钾的方法补钾的方法：补钾方法 应以预防为主。应首先设法祛除致病因素和尽早恢复正常饮食。因为食物中含大量的钾盐，只要患者恢复正常饮食，并设法纠正大量钾的丢失。在暂时不能纠正大量钾

9、丢失的情况下，应适当补钾，在轻度低钾血症患者，应以口服氯化钾溶液为主，每日约3 g，不能口服者可给予静脉应用相同的剂量。在中度低钾血症患者，应同时给予口服和静脉应用，每日约6 g。在重度患者，应同时给予氯化钾和谷氨酸钾，约9 g/日。补钾的注意事项严禁静脉推注补钾一日静脉补钾量不超过8g补钾浓度小于0.3g/100ml补钾速度应小于12mg/min补钾时注意观察尿量，尿量大于40ml/h追踪复查钾离子浓度达到正常酸中毒及肝功能损害者可以用谷氨酸钾 心力衰竭的护理要点1.首先消除病人恐惧、紧张心理，关心安慰病人，减轻其精神负担、思想压力，必要时给适量镇静剂。2.减少陪护及探视，给病人创造安静环境

10、，使其得到充分睡眠，休息。3.用扩血管药前，调整好滴数，嘱病人家属切勿自己调整滴数，以免发生危险。4.静脉输液中保证液路通畅，防止药液外渗，引起组织坏死。5.严密监测血压，观察有无低血压现象，注意体重，观察疗效，记录24小时出入液量。护理要点6.若输液时间长，应协助病人采取适宜的卧床姿势，取半坐位或坐位。注意口腔、皮肤护理，预防褥疮发生。7.持续、间断吸氧。吸氧可减轻呼吸困难，氧气应保持一定湿度。8.危重病人限制活动，绝对卧床。饮食要富有营养，少食多餐，多食蔬菜、水果，补充维生素C、B，保持大便通畅，防止干燥。 9.观察治疗反应及药物副作用、毒性作用，发现问题，及时处理。10.心衰是心脏病的危

11、重表现，必须严密观察病情，如出现急性心力衰竭症状：突然呼吸困难，不能平卧；或急性肺水肿症状：气急、紫绀、粉红色泡沫状痰、两肺布满湿性罗音，应及时识别上述病情及时配合医师抢救。 常见护理问题 气体交换受损：心输出量减少 ：体液过多：活动无耐力：焦虑 恐惧：知识缺乏：皮肤完整性受损的危险：潜在并发症：洋地黄中毒 心脏猝死气体交换受损 相关因素 肺循环瘀血，肺部感染， 不能有效排痰与咳嗽。主要表现 劳力性呼吸困难、端坐呼吸、紫绀， 咳嗽、咯痰、咯血，呼吸频率、深度异常护理目标 病人呼吸困难和缺氧改善或减轻，能做有效咳嗽与咳痰。重点评价 呼吸频率、深度改变，有无呼吸困难、紫绀；痰量、色改变，病人能否做

12、有效咳嗽排痰；血气分析、血氧饱和度改变。护理措施 协助病人取有利于呼吸的卧位，如半坐卧位、端坐卧位。 为病人提供舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风。 根据病人缺氧程度予适当氧气吸入，一般缺氧12L/min，中度缺氧34L/min，严重缺氧及肺水肿68L /min。肺水肿病人用50%酒精湿化氧气吸入。 协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。 教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。 屏气35s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。 病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 向病人及家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、戒烟等。心输出量减少护理措施严密观察病人

13、心律、心率、体温、血压、心电图改变。 观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。 准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。 观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。 体液过多 相关因素 静脉系统瘀血致毛细血管压增高，肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性和血管加压素水平均有升高，使水、钠潴留。主要表现 病人身体下垂部位水肿，甚至全身水肿，皮肤绷紧而光亮；尿量减少，体重增加；精神差，乏力，焦虑不安。护理目标 水肿消退，出入水量基本平衡，皮肤无破损。重点评价

14、 病人水电解质平衡状况， 水肿是否减退， 体重、尿量改变。护理措施予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水肿1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d。每周称体重2次。 保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。 应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。活动无耐力 相关因素 心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力。 病情严重，反复出现胸闷、气促、呼吸困难等不适。胃肠道瘀血引起食欲不振、进食减少。主要表现 生活

15、不能自理，活动持续时间短，主诉疲乏、无力。护理目标 病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划。重点评价 病人活动量、活动耐力及持续时间。自理能力是否恢复或增强。 鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动力和兴趣。根据心功能分级可做以下活动：心功能级活动量：避免重体力活动，一般体力活 动不受限制。 级：避免较重体力活动，一般体力活动适当限制。级：严格限制体力活动。 级：绝对卧床，生活护理由护士完成。 逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷

16、突然增加的因素。 指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。焦虑 恐惧 相关因素 疾病的影响。对治疗及预后缺乏信心。 对死亡的恐惧。主要表现 精神委糜、消沉、失望。容易激动。治疗护理欠合作。护理目标 病人对治疗有信心，情绪稳定。具有良好心态，主动配合治疗。重点评价 病人对治疗是否有信心。病人心理状况。护理措施病人出现呼吸困难、胸闷等不适时，守候病人身旁，给病人以安全感。耐心解答病人提出的问题，给予健康指导。 与病人及家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。 尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。 提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，注意正面效果

17、，使病人树立信心。 必要时寻找合适的支持系统，如单位领导和家属对病人进行安慰和关心。 知识缺乏 相关因素 缺乏知识来源，认知能力有限，对疾病与治疗缺少了解。主要表现 对目前健康状况有不正确认识和感受，如不安、猜疑、焦虑等，病人不能正确配合治疗与护理。护理目标 病人及其家属能讲述慢性心力衰竭的病因、诱因、预防、随访及自我护理，能正确执行合理饮食与康复计划。重点评价 病人对慢性心力衰竭治疗、诱因、病因、随诊、自我护理了解程度。能否合理安排饮食与活动。能否说出常用药物有关知识。护理措施适时选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识： 慢性心力衰竭的原因、治疗、病程。 慢性心力衰竭的诱因：感染、情绪

18、激动、用药不当等。 慢性心衰的常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力等。 饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂饮食、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。 活动指导：逐步增加活动量，避免劳累， 以活动时不出现心慌、气促为度。 预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。 宣教常用药物名称、剂量、用法、作用、副作用。皮肤完整性受损的危险相关因素 与水肿所导致组织细胞营养不足、局部长时间受压有关 主要表现 皮肤出现水肿 指压后有凹陷 皮肤紧绷变薄护理目标 皮肤完整 不发生压疮重点评价 病人能遵循低盐饮食计划，水肿减轻或消失，皮肤无破损 未发生压疮。护理措施保持患者床铺的清洁，柔软、平整干燥、严重水肿

19、者可以使用气垫床。定时协助患者变换体位，使用便盆时动作轻巧，避免强行的拖拉拽等动作。免除不良刺激 。保持局部干燥清洁。 免除摩擦力和剪切力 如使用足跟保护垫，半卧位和坐位时间每次控制在30分钟内。 改善营养， 摄入优质蛋白，补充足够的维生素。潜在并发症：洋地黄中毒洋地黄中毒的表现 ：胃肠道反应：食欲下降、恶心，呕吐。 神经系统症状：头痛、倦怠、视力模糊，黄视、绿视。 心脏毒性反应（最重要的反应）： 各类心律失常，室性期前 收缩多见，呈二联律或三联律， 其他如房性期前收缩、房颤、房室传导阻滞等。预防 1）严密观察用药后反应。 2）与胺碘酮、阿斯匹林等药合用可增加中毒机会，用药前 应询问上述药物及

20、洋地黄用药史。 3）必要时监测血清地高辛浓度。 4）严格按时按医嘱给药，给药前数脉搏，P60次/分或节律 不规则应暂停服药并告诉医师，静脉用药要稀释后缓慢 （1015分钟）推注，同时监测心率、心律及心电图变化。洋地黄中毒的处理立即停用洋地黄低钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂纠正心律失常： 快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠，一般禁用电复律，易致心室颤动；有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品静注或安置临时心脏起搏器。心力衰竭患者的健康指导饮食指导：该患者是低盐低脂糖尿病饮食 心衰患者饮食要注意少量多餐，宜进食高蛋白易消化食物，避免生硬、辛辣、油炸食物，避免产气食物，多食含纤维素多的新鲜蔬菜及水果，保