抗生素合理使用知识

1、抗生素合理使用内容提要抗菌素应用概况抗菌素分类及作用机理抗菌素耐药机理及状况临床常见病合理使用抗菌素目前应用概况大多数新启用抗生素在若干年内都会因病菌产生耐药性而失去原有效力，然而不正确的使用，更加重了耐药细菌的急剧增长。由于抗生素在临床上应用量大、品种多、更新快、各类药品之间相互关系复杂，联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性仍逐年上升势头。 滥用抗生素的危害1.加重肝肾代谢负担：大部分抗生素是经过肝肾代谢，有些药物长期使用会给儿童的肝肾增加不必要的负担，甚至造成损害。 2.增加耐药菌：如果用药不能足量、足疗程，起不到完全杀灭细菌的作用，就会诱导耐药菌

2、株的产生。3.造成菌群失调，破坏人体固有的微生态平衡，导致真菌等难治菌的感染。抗菌药物分类繁殖期杀菌药，如青霉素、头孢菌素、万古霉素类静止期杀菌药，如氨基甙类，喹诺酮类速效抑菌药，如四环素类、氯霉素类及大环内酯类慢效抑菌药，如磺胺类、呋喃类抗菌药物的作用机理青霉素类 氨苄青霉素 邻氯青霉素RNA 合成抑制喹诺酮类利福霉素类3、核酸合成抑制4、胞质膜抑制多粘菌素 BDNA 合成抑制磷霉素头孢菌素类头霉素类碳青霉素大环内酯类麦迪霉素红霉素氯霉素2、蛋白质合成抑制1、细胞壁合成抑制四环素类氨基糖苷类 LOREM IPSUM DOLOR三、抗菌素耐药机理及状况细菌耐药：全球性困惑耐药是永恒的，不耐药是

3、暂时的使用不当是造成耐药的最重要因素使用抗菌药物务必同时考虑耐药后果追求抗菌疗效与减缓耐药产生同等重要细菌耐药现状耐青霉素肺链，耐大环内酯肺链耐喹诺酮大肠杆菌MRSA，VISA，VRSA产ESBL酶，产AMPc酶全耐铜绿假单胞全（泛）耐鲍曼不动杆菌耐氟康唑念珠菌耐药问题1、超广谱内酰胺酶（ESBLs）是由质粒介导的能赋予细菌对头孢菌素（如头孢噻肟、头孢三嗪和头孢他啶等）和单酰胺类抗生素氨曲南以及青霉素类耐药的一类酶。2、高产头孢菌素酶（AmpC酶） 能水解头孢菌素 ,并对克拉维酸不敏感。AmpC耐药性几乎累及所有的-内酰胺类抗生素 ,例如青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单酰胺类、内酰胺与酶抑制

4、剂的复合物 ,只有碳青霉类例外。3、碳青霉烯酶（金属酶） 对碳青霉烯也产生耐药。 金葡菌耐药的变迁金葡菌青霉素1940s青霉素耐药金葡菌1950s甲氧西林1959甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)1960s，1970s万古霉素200620021990s万古霉素耐药肠球菌(VRE)1997万古霉素耐药金葡菌(VRSA)斯沃（利奈唑胺）万古霉素耐(药)量 (MBC/MIC)万古霉素中耐金葡菌(VISA)2000什么是多重耐药（MDR)和泛耐药(PDR)？多重耐药菌定义为一种微生物对三类（如氨基糖苷类、大环内脂类、内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。泛耐药定义为对几乎所有类抗菌素耐药。

5、如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳青酶系 、四环素类、大环内脂类、奎诺酮及磺胺类等耐药。 LOREM IPSUM DOLOR四、如何合理使用抗菌素临床选用抗菌药物的原则是否存在细菌感染，感染部位？是什么细菌感染？选择什么抗菌素？适当的抗生素选择什么是“适当” ?正确有效的抗生素病原微生物对治疗药物敏感最佳剂量正确的用药途径确保药物穿透并进入感染部位必要时采用联合治疗临床选用抗菌药物的原则经验性治疗 目标性治疗经验性抗菌药物选药依据院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药性动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度是

6、否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退是否危重病人选择联合应用抗生素 1、单一药物不能控制严重感染，或混合感染。 2、病因未明而危及生命的严重感染。 3、需长期治疗而易产生抗药性的致病菌感染。合理应用抗生素的原则抗菌活性强（覆盖耐药菌株）杀菌速度快良好的药代/药效学特点：靶组织分布浓度高持久维持血药浓度高于致病菌MIC预防并减少耐药产生药敏试验的临床意义高度敏感(S)常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效中度敏感(I)常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效耐药(R)MIC高于药物常规剂量时的血浓度，

7、通常治疗无效抗菌药浓度大于MIC的时间MIC时间TMIC是血药浓度维持在MIC以上的时间 抗生素应用不当常见原因 选用无效抗生素 剂量不足或过量 无并发症的病毒性疾病 用药途径不当 细菌产生耐药后继续用原来药物 发生严重毒性或过敏反应仍继续用药 过早停止有效治疗 联合用药选择不当 过分依赖抗生素，忽视外科处理LOREM IPSUM DOLOR临床如何选择抗生素LOREM IPSUM DOLOR呼吸道感染是最常见的疾病肺炎作为最严重的呼吸道感染仍是目前我国婴幼儿发病与死亡的首位原因呼吸道感染目前仍以经验治疗为主，相关知识的掌握及必要的实验室检查是合理用药的前提上呼吸道感染 约有70%80%是由病

8、毒引起的，而细菌感染直接感染或继发于病毒感染之后，以溶血性链球菌为最常见，其次为肺炎球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌，偶为革兰阴性菌。如有细菌感染，可选用适当抗生素药物（如青霉素、苯唑西林、奈夫西林等） 病原学判断依据急性鼻咽炎 90%以上由病毒引起，少数病例可由细菌、支原体引起。病毒感染者如病程超过35天大多合并细菌感染。急性咽炎 细菌或病毒、支原体。咽结膜热-腺病毒；链球菌咽炎；咽后壁脓肿 以金黄色葡萄球菌和链球菌为主。病原学判断依据急性鼻窦炎 主要由流感杆菌和肺炎球菌引起，其它病原包括葡萄球菌、厌氧菌等。急性中耳炎 主要病原为肺炎球菌、流感杆菌和卡他莫拉氏菌。急性会厌炎 以流感杆菌引起者最多

9、见，其次为肺炎球菌、链球菌和葡萄球菌。急性喉炎 可由细菌和病毒感染引起，但后者常伴有细菌继发感染。支气管炎病原学判断依据初始病原以病毒为主(RSV,流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）有基础疾病（免疫缺陷、营养缺乏、BPD、不动纤毛综合征、胃食道反流伴反复吸入），小婴儿，病程7d，细菌病原可能性大增加；百日咳杆菌(尤其是7岁者)非典型微生物毛细支气管炎病原学判断依据90%病原为病毒，RSV首位；非典型微生物(肺炎支原体、衣原体)引起；细菌不是主要病原;混合感染可能性存在。肺部感染 引起细菌性肺炎以往致病菌多数为肺炎球菌。近年来一些其它病原体相继出现，非致病菌也在适宜条件下成为机会致病菌，在院内感染

10、的致病菌性肺炎中，肺炎克雷伯、绿脓杆菌占主要地位。小儿CAP病原的地区差异社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病，是儿童住院的最常见原因，也是5岁以下儿童死亡的首位病因。定义：是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。病原学判断依据细菌与病毒是主要病原四大主要细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌病毒病原(RSV,流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）依然重要，尤其在婴幼儿和肺炎初始阶段非典型病原体：肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原体、嗜肺军

11、团菌。病原学判断依据(CAP)肺炎链球菌是各年龄期CAP主要病原，而伴随其始终的是各种呼吸道病毒。流感嗜血杆菌（主要是b型）肺炎有年龄分布特征，好发于3个月至5岁组；肠杆菌、CT主要发生在3个月以内的小婴儿；MP、CP作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，多见于5岁以上。病原学判断依据（2）没有一项临床指标可肯定细菌或病毒感染病程越长、年龄越小，细菌感染或继发细菌感染的可能性越大不同病原引起的呼吸道感染具有各自的一些特点病原学判断依据（3）-非特异性实验室检查非特异性诊断指标对判断细菌或病毒或支原体可能有一定的参考价值如血白细胞总数和分类计数CRP、PCT、AKP、NBTCGA病原学判断依据（4）

12、-病原特异性检测病毒、支原体等病原感染的诊断相对较为容易；细菌性肺炎的确诊较为困难。不同年龄组儿童CAP常见病原体 出生-20天 4月-4岁B群链球菌RSV、IFV、PIV等革兰阴性肠杆菌肺炎链球菌巨细胞病毒 流感嗜血杆菌单核李斯特肺炎支原体 结核分支杆菌 3周-3月沙眼衣原体 5岁-15岁呼吸道合胞病毒肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体Bordetella pertussis肺炎链球菌金黄色葡萄球菌结核分支杆菌临床常用抗生素分类及适应症Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor i

13、ncididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.青霉素类主要作用于革兰阳性菌：（青霉素G 苄星青霉素 青霉素V）耐青霉素酶青霉素：苯唑西林 氯唑西林等新型广谱青霉素：1.对部分肠杆菌科细菌有抗菌性，氨苄西林 阿莫西林2.对多数革兰阴性杆菌有抗菌活性：哌啦西林、阿洛西林、美洛西林等 （2015年版抗菌药物临床应用指导原则）头孢菌素类第一代头孢霉素

14、（头孢唑啉、头孢拉定）（口服：头孢氨苄等）：主要用于需氧革兰阳性球菌 仅对少数革兰阴性杆菌有效。特点：对革兰阳性菌（包括对青霉素敏感或耐药的金葡菌）的抗菌作用较第二、三代强，对革兰氏阴性菌的作用较差；对青霉素酶稳定，但仍可为革兰阴性菌的-内酰胺酶所破坏；对肾脏有一定毒性。 第二代（头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢克罗等）（口服：头孢克洛 头孢丙烯等）：对革兰阳性球菌活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌有效。特点：对革兰阳性菌作用与第一代头孢菌素相仿或略差，对多数革兰阴性菌作用明显增强，部分对厌氧菌有高效，但对绿脓杆菌无效；对多种-内酰胺酶比较稳定；对肾脏的毒性较第一代有所降低。 LOR

15、EM IPSUM DOLOR第三代（头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他啶、头孢曲松、 头孢三嗪等）（口服：头孢克肟、头孢泊肟酯）：对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌有强大抗菌作用。头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌有较强抗菌活性。新生儿脑膜炎和肠杆菌科细菌所致的成人脑膜炎须选用第三代头孢菌素。 特点：对革兰阳性菌有相当抗菌活性，但不及第一、二代头孢菌素，对革兰阴性菌包括肠杆菌属和绿脓杆菌及厌氧菌如脆弱类杆菌均有较强的作用；其血浆t1/2较长，体内分布广，组织穿透力强，有一定量渗入脑脊液中；对-内酰胺酶有较高稳定性；对肾脏基本无毒性。 第四代 (头孢匹罗、头孢吡肟）：对肠杆菌科与三代相仿，对阴沟

16、肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌数等优于三代。对革兰阳性球菌较三代强各代头孢菌素的抗菌谱比较 抗Gram(+)菌 抗Gram(-)菌一代 + +二代 + +三代 + +四代 + +-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂本类药物适用于因产-内酰胺酶而对-内酰胺类药物耐药的细菌感染但不推荐用于复方制剂中抗菌药物敏感的细菌感染和非产-内酰胺酶的耐药菌感染。代表药物：1.阿莫西林/克拉维酸 2.氨苄西林/舒巴坦.舒巴坦（sulbactam，青霉烷砜） 为半合成-内酰胺酶抑制剂，对金葡菌与革兰阴性杆菌产生的-内酰胺酶有很强且不可逆抑制作用，抗菌作用略强于克拉维酸，但需要与其他-内酰胺类抗生素合用，有明显抗菌协同作用。

17、舒巴哌酮（sulperazone）为舒巴坦和头孢哌酮（1：1）混合物，可供在静脉滴注。 3.头孢哌酮/舒巴坦 4.哌拉西林/他唑巴坦：对甲氧西林敏感葡萄球菌，流感嗜血杆菌，大肠埃希菌，克雷伯菌属、肠杆菌属等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌及拟杆菌属等厌氧菌有良好抗菌活性。头孢哌酮钠舒巴坦钠对不动杆菌有抗菌活性。-内酰胺酶抑制剂 氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 +舒巴坦 +棒酸 +棒酸 +舒巴坦 +他唑巴坦商品名 优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星肠杆菌 + + +-+ + +-+绿脓沙雷 - - +-+ + +-+不动杆菌 + - - + -肠球菌 + + + - +嗜麦芽窄

18、- - + - - 食单胞菌中枢 感染 + - - - +单环-内酰胺类代表药：氨曲南对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等需氧革兰阴性杆菌有良好抗菌活性，对需氧革兰阳性球菌和厌氧菌无抗菌活性。优点：肾毒性低、免疫原性弱及与青霉素、头孢菌素类交叉过敏少。可用于青霉素过敏患者并常作为氨基甙类的替代品使用。 头霉素类头孢美唑 头孢西丁 头孢米诺抗菌谱与抗菌活性与第二代头孢菌素相同，对厌氧菌包括脆弱拟杆菌有良好作用，适用于盆腔感染、妇科感染及腹腔等需氧与厌氧菌混合感染。 大环内酯类大环内酯类红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等对革兰阳性菌、厌氧菌、支原体、衣原体有抗菌活性阿奇霉素、克拉霉素等对流感嗜血杆菌

19、、肺炎支原体、或肺炎衣原体抗微生物活性强，口服生物利用度高、给药剂量小、不良反应少、临床适应症有所扩大。氨基糖苷类抗生素代表药：庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星等耳毒性问题/肾毒性问题指征不宜作为轻中度感染和门诊一线用药6岁以下禁用，6岁以上慎用应作血浓度监测，听力监测疗程2周氟喹诺酮类抗菌药代表药：诺氟沙星，氧氟沙星，环丙沙星，左氧氟沙星等对负重关节、长骨软骨发育有不良影响，可能产生破坏作用指征儿科慎用，尤生长发育期儿童，呼吸道感染时不予推荐仅用于对本药敏感的细菌感染而又无其它药物可替代者剂量 1020mg/kgd，疗程2周碳青霉烯类亚胺培南西司他丁（西司他丁具有抑制亚胺培南在肾内被水解作用）美

20、罗培南对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（铜绿假单胞、不动杆菌属）和所多数厌氧菌具有强大抗菌性，对多数-内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差注：本类药物所致严重中枢神经系统反应多发生在原本患有癫痫等中枢神经系统疾病患者及肾功能减退患者未减量用药者，CNS感染等不宜用亚胺培南西司他丁（泰能），有指征可应用美平时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应糖肽类万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁所有糖肽类抗菌药物对革兰阳性菌有活性适应症：1.耐药革兰阳性菌所指的严重感染，包括：MRSA或MRCNS、氨苄西林耐药肠球菌属及青霉素耐药肺链所致感染，也可用对青霉素类过敏患者的严重革兰阳

21、性菌感染2.粒细胞缺乏症并高度怀疑G+感染患者注意事项：本类药物具有一定肾、耳毒性，用药期间定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，监测听力。抗生素合理使用内涵指征明确合理选择剂量用法正确联合使用指征明确疗程恰当合理换药合理使用内涵-指征明确临床与实验室感染证据（细菌/支原体/衣原体/立克次体/真菌等）-特异性或非特异性单纯病毒感染和非感染性疾病者无指征预防用药仅用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人指征明确（非手术感染的预防用药）指尚未感染的非手术患者（如免疫功能低下、婴幼儿、营养不量等）预防使用抗菌药物 在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防 指征明确

22、（非手术感染的预防用药）昏迷中性粒细胞减少细胞免疫功能低下，抗体生成障碍上呼吸道感染菌尿症肠源性感染细菌性心内膜炎真菌感染风湿热复发流行性脑脊髓膜炎结核病百日咳卡氏肺孢子虫感染重症肝炎A组溶血性链球菌或肺炎球菌感染甲亢危象新生儿感染的预防皮肤感染指征明确预防用药指征：上呼吸道感染-病毒感染疑有继发细菌感染者；年龄60岁；周围血象WBC 10109/L，N 80%昏迷体温38度；周围血象WBC 12109/L，N 80%；呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）；多器官功能衰竭；糖尿病酮症酸中毒；心肺复苏后。正确选择（分级使用管理原则）下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，但若培养及药敏证实第一线药物

23、有效时应尽可能改为第一线药物:感染病情严重者 免疫功能低下患者发生感染时 病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。合理使用内涵-剂量和用法用药途径 口服肌注静注 剂量适当，注意个体差异性（年龄）与肝肾功能 每日用药次数和间隔时间合理使用内涵联合用药的指征病原不明的严重感染单一药物不能有效控制的混合感染、严重感染、耐药菌感染、尤其是院内感染合理使用内涵适当的疗程一般细菌感染5-7天链球菌感染10天左右，肺炎支原体2-3周，金黄色葡萄球菌至少6周。细菌性肺炎治疗至体温正常后5-7天，罗音消失后3天过短或过长的疗程都是错误的并非一定要静脉注射（抗生素序贯疗法）不以X线改变作为停止治疗的标准合理使用内

24、涵6：合理换药治疗48-72小时应对病情和疗效进行评估有效：体温趋降，全身症状和呼吸道症状改善。无效者或改善后又恶化视为无效，应重新评估其诊断和用药对轻型的社区获得性感染，或初治患者可选用一种抗菌药物。对医院感染、耐药菌感染或严重感染、难治性感染、结核病可以联合用药。血WBC和CRP下降滞后，胸片肺部病灶吸收更慢，不能作为抗生素更换理由。金葡菌感染起效慢，应观察5-7天。总 结呼吸道感染仍以经验治疗为主感染部位、病原、严重度及高危因素是选择抗菌药物与治疗方法的主要依据简单有效的治疗是最好的治疗!其他系统病原学判断依据Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur

25、 adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.泌尿系感染 多为革兰阴性杆菌引起，其次为革兰阳性菌，治疗这类疾病，宜选用对之有较强作用并在尿中排出浓度较高的抗生素（如氨基糖苷类、氨苄西林、先锋霉素类、磺胺类、喹诺酮类等）。 肠道感染 多由革兰阴性杆菌感染引起，这类细菌极易耐药，近来发现四环素类、氯霉素、链霉素的耐药率均达90%以上，因此在病原治疗上必须采取因时因地制宜的原则，即根据国内情况可选用喹诺酮类、氨基糖苷类、磺胺类、黄连素等。胆道感染 常见致病菌主要是革兰阴性杆菌