牙体牙髓课件：第三篇 牙髓病和根尖周病

1、第三篇 牙髓病和根尖周病 diseases of the dental pulp and apical periodontium第九章 牙髓及根尖周组织生理学特点histophysiology of the dental pulp and periapex第一节 牙髓形态及组织结构morphology and structure of the dental pulp牙髓的部位special environment of the dental pulp牙髓的特点： （1）被牙本质包围a low-compliance environment（2）基质富含纤维且具有粘性resilience of t

2、he connective tissue（3）无有效的侧枝循环an ineffective collateral circulation牙髓一旦损伤难以恢复，且易产生疼痛一、形态学特点morphology牙髓为粉红色坚实的、粘性的和具有弹性的结缔组织能保持髓腔中的形态由富含胶原纤维和纤维束的明胶状基质构成镜下被划分为四层（1）成牙本质细胞层dentinoblastic zone（2）无细胞层cell-free zone（3）多细胞层cell-rich zone（4）中央区既固有牙髓central zone or pulp proper二、结构特点structural elements牙髓与机体

3、其他疏松结缔组织一样，由细胞、细胞间质和细胞间液组成（一） 细胞cells成牙本质细胞dentinoblast(odontoblast)成纤维细胞fibroblast防御细胞defence cell储备细胞reserve cell（二）细胞间质intercellular substance胶原纤维collagen fiber基质matrix组织液intercellular tissue fluid胶原纤维collagen 由成牙本质细胞和成纤维细胞合成交织成不规则的网状，起支持作用随年龄增长，牙髓纤维化Von Korff纤维基质matrix蛋白多糖组成的不定形胶状物质，其中透明质酸使基质具有粘

4、性且成胶状包绕和支持作用传递营养和废料细菌和毒性产物扩散的屏障炎症时组织压不易扩散，组织压的增加局限在局部，导致局部牙髓坏死组织液intercellular tissue fluid来源于毛细血管与基质构成液态胶体系统，有利于可溶性物质的流动炎症时，使组织压升高正常牙髓组织压为0.81.3kPa，可复性牙髓炎时为1.7kPa，急性牙髓炎为4.6kPa第二节 牙髓的功能functions of the dental pulp形成牙本质formative向牙髓牙本质复合体提供营养nutritive感觉神经纤维传导痛觉nervous防御保护反应defensive一、形成功能formative fun

5、ction原发性牙本质primary dentin继发性牙本质secondary dentin修复性牙本质reparative or irritation二、营养功能nutritive function血液来源于上、下牙槽动脉牙髓毛细血管牙髓毛细淋巴管牙本质液三、感觉功能nervous function牙髓神经分布丰富仅有疼痛感受器,无本体感受器不论何种外界刺激如机械、温度或化学刺激时，牙髓均产生痛觉（一）神经分布来源于三叉神经的上颌支和下颌支形成神经壁层最后进入前期牙本质层以及牙本质内层A-delta fibersDiameter: 2-5Conduction velocity :5-30M

6、yelinated :yes in cell-rich and central zones no in dentinoblastic and subdentinoblastic zonesLocation of terminals: pulp-dentin border zonesPain characteristics :sharp pricking but bearableStimulation threshold: relatively lowC fibers Diameter: 0.3-1.2Conduction velocity :0.4-2Myelinated :noLocatio

7、n of terminals: throughout pulpPain characteristics :throbbing,aching,and less bearableStimulation threshold:highResponses of pulpal A-delta nerve fiberIntrapulpal pressure changesSudden compression:increased responseProlonged compression:decreased response(may block pain impulse)Electric:positive(i

8、mmediate)Cold:positive (immediate)Rapid heat: immediate (sharp,localized)Slow and sustained heat :negativeResistance to oxygen depletion:short survival timeResponses of pulpal C nerve fiberIntrapulpal pressure changesSudden compression:increased responseProlonged compression:impulse will continueEle

9、ctric:negativeCold: negativeRapid heat: delayed(dull,radiating)Slow and sustained heat :positiveResistance to oxygen depletion:longer survival time(二）The gate control theoryBasic anatomy of the gate control system:the gray matter of the spinal cord,substantia gelatinosa cell (SG cell),transmission c

10、ell(T cell),axons of large-diameter,axons of small-diameterHow the gate worksClinical applications of the gate control theory of pain 四 防御功能defensive functionDentinal painThe smear layerTubular sclerosis修复性牙本质形成irritation dentin formation炎症反应inflammation of the subjacent connective tissue第三节 牙髓增龄性变化

11、aging pulps随着年龄的增长，牙髓在体积、结构和功能上的生理性变化各种不良性刺激等病理性因素引起的牙髓“早老”性变化一、体积变化继发性牙本质形成使牙髓体积不断缩小修复性牙本质加速髓腔变小，甚至闭塞临床上要拍X线片，了解髓腔的大小，位置，以及根管的粗细和走向二、结构改变牙髓纤维变性牙髓营养不良性钙化创伤和盖髓术加速牙髓组织的钙化临床上增加了根管治疗的难度三、功能变化牙本质形成功能降低营养功能降低防御和修复方面的功能降低牙髓对外界刺激的敏感性降低牙本质通透性下降，使牙髓暴露机会降低第四节 根尖周组织生理学特点histophysiology of the periapex指根尖部的牙周组织，

12、apical periodontium包括牙骨质，牙周膜和牙槽骨，其生理学特点与牙髓有明显不同一、牙骨质cementum将牙周膜纤维附着于根面上attach the periodontal ligament to the tooth牙骨质的生理性沉积continuous deposition of cellular cementum组织学根尖孔为临床上根管预备的根尖止点histologic foramen cementodentinal junction is the terminal area for intracanal preparation牙骨质可修复牙根生理性，病理性吸收cement

13、um repairs root resorption physiologically or pathologically二、牙周膜periodontal ligament具有悬吊和支持牙的作用分布有触觉感受器pressure receptors和疼痛感受器，临床上患者能指出患牙所在position localization侧枝血液循环丰富营养牙骨质的功能，对死髓牙特别重要未分化间质细胞参与炎症的破坏和修复过程牙周上皮剩余参与根尖周囊肿的形成三、牙槽骨alveolar bone持续炎症可导致根尖周硬骨板的吸收硬骨板矿物质吸收30-50%时X线片才能显示，早期根尖周病变不一定能被X线片检出固有牙槽

14、骨的筛状特点，使根尖周炎压力引发的疼痛远没有牙髓炎疼痛那么剧烈第十章 病因及发病机制ETIOLOGY牙髓病和根尖周病的原因有细菌感染、物理和化学刺激、创伤以及免疫反应等，其中细菌感染是主要因素第一节 细菌因素microbiology of endodontics一、对细菌作用的认识过程Miller于1890年首次证实在人坏死牙髓组织中有细菌存在Kakehashi无菌鼠仅发生轻微的牙髓炎症反应70年代以前提示兼性厌氧菌的存在70年代以后厌氧菌是感染根管内的优势菌目前认为根管和根尖周的感染是以厌氧菌为主的混合感染1、炎症牙髓主要是兼性厌氧菌和厌氧杆菌，如链球菌、放线菌、乳杆菌G-杆菌若髓腔是开放的

15、，厌氧菌极少检出2、感染根管专性厌氧菌是感染根管的主要细菌卟啉菌、普氏菌、消化链球菌和真杆菌等与根尖部出现疼痛、肿胀、叩痛和窦道形成有关产黑色素普氏菌、牙髓卟啉菌和牙龈卟啉菌与急性根尖周炎和根管内恶臭关系最密切顽固性根尖周病变和窦道经久不愈可能与放线菌感染有关3、根尖周组织根尖肉芽肿通常是一个无菌的环境根尖周脓肿可检出消化球菌、消化链球菌、口腔类杆菌、卟啉菌、普氏菌和梭形杆菌感染途径routes of microorganism当釉质和牙骨质的完整性被破坏时牙髓暴露于口腔而导致牙髓感染感染途径包括暴露的牙本质小管、牙髓暴露、牙周袋途径和血源感染routes of microorganismTh

16、rough the open cavityThrough the dentinal tubulesThrough the periodontal ligamentThrough the bloodstreamThrough a broken seal or faulty restoration of a tooth previously treated by endodontic therapyThrough extension of a periapical infection from adjacent infected teeth三、致病机制内毒素为G-细菌的胞壁脂多糖 ，可诱发炎症反应

17、和免疫反应细菌产生的胶原酶、硫酸软骨素酶和透明质酸酶可使组织基质崩解，核酸酶和蛋白酶可降解蛋白质，直接损伤牙髓细胞细菌代谢产物氨、硫化氢等可直接毒害细胞G-菌的内毒素（lipopolysaccharides,LPS）比菌体其他部分具有更强的致病性和渗透性，是G-菌导致细胞损伤的有效部分，内毒素是G-菌的胞壁脂多糖，它对各种细胞包括对牙髓和根尖周的成纤维细胞均有细胞毒性作用，对机体具有免疫原性作用。G-菌的内毒素作用的靶细胞为单核-巨噬细胞、B淋巴细胞、粒细胞、血小板和成纤维细胞等，其中单核-巨噬细胞是内毒素作用主要的靶细胞。实验研究表明，内毒素作用于靶细胞，诱导其分泌多种细胞因子，其中主要有白

18、细胞介素和肿瘤坏死因子等。内毒素诱导组织和细胞分泌的细胞因子一方面可以激活局部和整个免疫系统参与清除细菌感染另一方面，如果细菌感染严重，引起菌血症使血液循环中大量LPS堆积，与机体各部位的单核-巨噬细胞接触，引起细胞因子的大量产生，导致组织损伤。四、牙髓和根尖周对细菌感染的反应炎症反应免疫反应第二节 物理因素一、创伤急性创伤：交通事故、突然咬硬物等，矫牙加力过猛和拔牙时误伤邻牙等慢性创伤：创伤性咬合、磨牙症、充填物和冠过高二、温度备洞产热充填材料和抛光产热三、电流相邻对颌牙两种不同的修复体牙髓活力电测定电外科手术四、激光红宝石激光对牙髓最具破坏性Nd激光对牙髓的危害明显低于红宝石激光第三节 化

19、学因素充填材料酸蚀剂和黏结剂消毒药物第四节 免疫因素牙髓组织产生免疫应答的抗原感染性微生物、细菌及其毒素抗原，非微生物抗原物质如牛血清蛋白，羊血红细胞等也可以作为抗原使牙髓组织产生免疫应答。临床上常用的一些药物，如甲醛甲酚类具有半抗原性，通过与牙髓组织中的某种蛋白载体结合产生抗原性从而也可以引起牙髓组织的免疫反应。根管内感染物质的抗原性引起尖周病免疫应答的抗原性物质，主要来源于感染牙髓，感染根管是细菌和细菌代谢产物，变性坏死的牙髓组织等病原性物质的储存仓库，这些物质通过根尖孔刺激尖周组织，引起根尖周病变。感染根管内的菌群是以厌氧菌为主体的混合感染菌群，单独培养的产黑色素类杆菌无致病性，当与其他

20、细菌混合感染时才有致病性，并且致病力增强，因此，细菌间相互作用和共生作用在根管内混合感染中具有重要意义慢性尖周炎的免疫应答中的抗原成分通过根管系统引起尖周组织免疫反应的抗原物质主要是感染根管内的细菌、细菌毒素、细菌代谢产物，感染变性坏死的牙髓组织及其分解产物半抗原性牙髓治疗药物与牙髓组织中蛋白质结合而形成的抗原物质等，这些抗原物质通过根尖孔进入尖周组织引起局部的免疫应答反应。尖周病中免疫成分主要免疫活性细胞，如淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞。免疫球蛋白，例如，IgC、IgA、IgM、IgE等，补体成分。近年来的研究发现感染根管的渗出液中存在着IL-1、TNF-、IL-6。IL-1等细胞因子与免疫应

21、答反应的的发生、发展有密切关系。可以认为，尖周炎是机体对细菌由来的抗原和变性组织成分的一种免疫反应，它对于疾病的发展和扩散有一定的作用。尖周病的发病及修复机制目前基本公认，外来异物和细菌的毒性物质在尖周病的发生过程中是不可缺少的重要因素，慢性尖周炎时根尖区域组织破坏的机制与以下几方面有关。细菌及其代谢产物、变性坏死的牙髓组织作为抗原，刺激诱导单核细胞、淋巴细胞等免疫细胞活化，并产生免疫应答。细菌及其代谢产物，特别是G菌的内毒素 （LPS），可直接作用于骨细胞，引起骨吸收。内毒素LPS等刺激诱导巨噬细胞、单核细胞等产生和分泌IL-1等细胞因子，作用于牙周膜成纤维细胞使之产生和分泌胶原分解酶、前列

22、腺素等，导致纤维结缔组织破坏并加剧牙槽骨吸收。骨细胞活化因子（OAF）启动破骨细胞活化，并促进和参与尖周病变区骨组织吸收。第十一章 检查和诊断方法第一节 收集病史了解疾病的发生、发展、治疗经历问诊的方式内容包括患者的主诉、现病史和系统病史一、主诉患者最感痛苦和迫切要求的问题包括患病的部位、主要症状和持续时间二、现病史dental history疼痛的发作方式疼痛的部位疼痛的程度加重和缓解疼痛的因素治疗对疼痛 的影响三、系统病史medical history患病史rheumatic fever,hypertension,diabetes,hepatitis,blood diseases,rece

23、nt change in weight,psychologic problems用药史drug and medication therapy其他，如出血不止的病史，是否怀孕和精神状态第二节 基本临床检查临床工作中基本上都要用到的检查诊断方法借助口镜、镊子和探针等来完成一、视诊visual examination口外视诊口内视诊，包括牙和软组织二、扪诊digital examination用手指触摸患部，根据患者的反应和医生的触觉进行检查和诊断检查和诊断急性根尖周炎、脓肿和囊肿及颌创伤三、探诊龋洞和髓腔牙周探诊窦道探诊四、叩诊percussion用口镜柄叩击患牙，根据患牙的反应来协助诊断的方法，

24、垂直和水平叩诊区域随机叩诊、叩击力适当，正常患牙对照牙髓活力温度测验 thermal pulp testing根据患牙对冷或热刺激的反应来检查牙髓状态的一种诊断方法可确定患牙的位置和牙髓的状态操作方法临床意义第三节 选择性临床检查一、牙髓活力电测验electric pulp testing用牙髓活力电测验仪来检测牙髓神经对电刺激的反应，可以判断牙髓的状态操作方法临床意义假阴性反应禁忌症 心脏起搏器二、咬诊将小棉球或小木签头置于疑有隐裂的部位，嘱患者咬下，测试患牙的感觉临床意义 隐裂，牙本质过敏和急性根尖周炎三、染色法2%碘酊涂布疑为隐裂处，在用75%酒精脱碘，来检查牙隐裂的方法临床意义四、透照

25、法transillumination用光导纤维的光源透照受试牙，通过透光度的不同来检查其内部结构，以协助临床诊断活髓牙死髓牙隐裂寻找根管口五、选择性麻醉selective anesthesia通过局部麻醉方法来判定引起疼痛的患牙上颌、下颌牙上颌不相邻的的牙齿六、实验性备洞test cavity用牙钻磨除牙本质来判断牙髓活力的方法操作方法临床意义 为判断牙髓活力最可靠的检查方法七、X线检查radiographApproximate overall lengthMesiodistal width of the pulp canal spacePosition of the orifice to o

26、ther elements of the crownMesial or distal curvature of the rootThe position of the apical foramenExistence of the apical radiolucencies resulting from pulpal damage or treatmentRadiolucencies not caused by pulpal damage or treatmentExistence of lateral radiolucencis第十二章 牙髓病的分类、临床表现及诊断第一节 分类组织病理学分类牙

27、髓充血 生理性，病理性急性牙髓炎 浆液性，化脓性，局部，全部慢性牙髓炎 闭锁，溃疡，增生牙髓坏死与坏疽牙髓退变 空泡性变，纤维性变，网状萎缩，钙化牙内吸收Seltzer histologic classificationIntact pulp with scattered chronic inflammatory cellsAcute pulpitisChronic partial pulpitis with partial necrosisChronic total pulpitis with partial liquefaction necrosisChronic partial pulp

28、itis(hyperplastic form)Pulp necrosisAtrophic pulpDystrophic mineralization临床分类根据临床表现和治疗预后可分为可复性牙髓炎reversible pulpitis不可复性牙髓炎irreversible pulpitis ： 急性牙髓炎，慢性牙髓炎，逆行性牙髓炎牙髓坏死pulp necrosis牙髓钙化pulp calcification：髓石，弥漫性钙化牙内吸收internal resorptionClassification used at loyola universityHyperalgesia(reversible

29、 pulpitis):hypersensitive dentin,hyperemiaAcute pulpitisSubacute pulpitisChronic pulpitisChronic hyperplastic pulpitisPulp necrosisAtrophyDystrophic calcification三、转归牙髓组织逐渐恢复正常慢性炎症牙髓坏死第二节 临床表现和诊断Reversible pulpitisClinical symptomsVisual examinationPercussionEtiology :caries,restorations,fracture,or

30、 traumatic occlusionVitality testsRadiographyDiagnosisIrreversible pulpitiseAcute pulpitisEtiology :food impacttions in a carious cavityClinical symptoms:spontaneous,intermittent,difficult to localize,or lying downVisual examinationPercussionVitality testsRadiographyDiagnosisChronic pulpitis(nonpain

31、ful pulpitis)The etiology factors of nonpainful ,chronic pulpitis are essentially the same as those for painful pulpitis.the nature of the pulpal response will depend on the strength and duration of the irritant ,the previous health of the pulp,and the extent of tissue affected Ulcerative or open fo

32、rm,hyperplastic form and closed formChronic pulpitis(nonpainful pulpitis) Etiology :Clinical symptoms:spontaneous,intermittent,easy to localize,Visual examinationPercussionVitality testsRadiographyDiagnosisDifferential diagnosis of reversible and irreversible affected pulpDifferential diagnosis of r

33、eversible affected pulpPain:momentary_dissipates readily after stimulus is removedStimulus:requires external stimulusHistory:undergone recent dental proceduresElectric pulp test:may be premature responsePercussion:negativeReferred:negativeLying down:negativeColor:negativeRadiograph:periapex,negative

34、Differential diagnosis of irreversible affected pulpPain:continuous,throbbing,spontaneous,intermittentStimulus:does not requires external stimulusHistory:deep caries,trauma,extensive restoration,etcElectric pulp test:may be premature response,delayedPercussion:may respond in advanced stageReferred:c

35、ommon findingLying down: common findingColor:may be presentRadiograph:periapex,may be slight widening of apical periodontal spaceResidual pulpitis发生在经牙髓治疗后由于残留了少量炎症根髓或多根牙遗漏了根管未作处理，患牙均有牙髓治疗的病史诊断：有牙髓治疗病史，有牙髓炎症状表现，强温度刺激下有迟缓性疼痛，叩痛，根管深部探痛即可确诊Retrograde pulpitis患牙深牙周袋的细菌及毒素通过根尖孔或侧、副根管逆行进入牙髓，引起根部牙髓的慢性炎症，或慢

36、性炎症急性发作Diagnosis:患者有长期的牙周炎病史，近期出现牙髓炎症状，患牙未查及引发牙髓病变的牙体硬组织疾病，患牙有严重的牙周炎表现Pulp necrosisEtiology :sequela ,traumamatic injury Clinical symptoms:multirooted teeth a mixed responseVisual examination:discolourationPercussionVitality testsRadiographyDiagnosisPulp calcificationDystrophic ,diffuse,denticles Cl

37、inical symptoms:Visual examination:PercussionVitality testsRadiographyDiagnosis:Radiography,exclude other pulp diseaseInternal resorptionDefinition :trauma,or chronic(granulomatous) pulpitis;after pulp caping or partial pulpectomyClinical symptoms:Visual examination:PercussionVitality testsRadiograp

38、hyDiagnosis:Radiography第十三章 根尖周病的临床表现及诊断发生于根尖周围组织的炎症性疾病，牙髓病的继发病经完善的牙髓治疗，可完全恢复正常临床分类急性根尖周炎 浆液性，化脓性：根尖脓肿，骨膜下脓肿，黏膜下脓肿慢性根尖周炎 根尖周肉芽肿，慢性根尖周脓肿，根尖周囊肿，根尖周致密性骨炎Classification used at loyoiaPainful pulpoperiapical pathosesNonpainful pulpoperiapical pathosesPainful pulpoperiapical pathosesIncipient acute apical

39、 periodontitis(describes the beginning stage only)Advanced acute apical periodontitis(describes the advanced more symptomatic stages only) a. acute periapical abscess b.recrudescent abscess(acute exacerbation of prior existing advanced chronic apical periodontitis) c.subacute periapical abscess(pain

40、ful phase of chronic periapical abscess cycle)Nonpainful pulpoperiapical pathosesPulpoperiapical osteosclerosisIncipient chronic apical periodontitis(describes the beginning stage only)Advanced chronic apicalperiodontitis(describes the more extensive stage only) a.periapical granuloma b.periapical c

41、yst c.chronic periapical abscess(nonpainful phase of chronic periapical abscess cycle)转归急性浆液性根尖周炎急性化脓性根尖周炎蜂窝织炎，或颌骨骨髓炎第一节 急性根尖周炎急性浆液性根尖周炎急性化脓性根尖周炎急性浆液性根尖周炎Etiology :pulp necrosis ,traumamatic injury ,or occlusionClinical symptoms:slight tenderness,continuous throbbingVisual examination:discolouration

42、,swellingPercussion and mobilityVitality tests negative;liquefaction necrosis,C fibers;multirooted teethRadiographyDiagnosis急性化脓性根尖周炎Etiology :pulp necrosis ,traumamatic injury ,or occlusionClinical symptoms:,continuous throbbingVisual examination:discolouration,swellingPercussionVitality tests nega

43、tive;liquefaction necrosis,C fibers;multirooted teethRadiographyDiagnosis排脓方式通过骨髓腔突破骨膜、黏膜或皮肤向外排脓（1）穿通骨壁突破黏膜，（2）穿通骨壁突破皮肤，（3）突破上颌窦壁，（4）突破鼻底黏膜通过根尖孔经根管从冠部缺损处通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓急性根尖周脓肿与急性牙周脓肿鉴别感染来源病史牙体情况牙髓活力牙周袋脓肿部位牙松动度叩痛X线片表现慢性根尖周炎chronic periapical periodontitisEtiology :pulp necrosis Clinical symptoms:Visua

44、l examination:discolouration,swellingPercussionVitality tests negative;C fibers;multirooted teethRadiography:granuloma abscess cystDiagnosis病例 1患者自述右下后牙自发性剧痛3天，冷刺激可缓解疼痛，但热刺激加重疼痛，夜间疼痛明显。检查可见：16颌面深龋，穿髓，探诊可引起剧痛，冷诊无反应，热诊可激发疼痛，叩诊阴性，X线检查显示根尖牙周膜略增宽。46颌面中龋，探诊敏感，冷热诊均无反应，叩诊阴性。诊断及诊断依据？病例 2患者自述右上后牙自发性钝痛3天，冷热刺激可

45、加重疼痛，夜间疼痛明显，曾做牙髓病治疗。检查可见：16颌面可见银汞充填物，冷热诊均可激发疼痛，轻叩痛。46颌面深龋，探诊敏感，冷热诊均可激发疼痛，叩诊阴性。需作何检查？诊断及诊断依据？病例 3患者自述右上后牙自发性钝痛3天，不敢咬合，影响进食。检查可见：16颌面可见银汞充填物，冷诊可激发患牙疼痛，叩痛（+）牙龈红肿，触痛，X线检查无明显异常。46颌面深龋，探诊疼痛，冷热诊均可激发疼痛，叩诊阴性。需作何检查？诊断及诊断依据？病例4患者自述右下后牙自发性钝痛5天，不敢咬合，影响进食。检查可见：47颌面可见大面积银汞充填物，冷热诊无反应，叩痛（+）牙龈红肿，触痛，X线检查可见根尖区有阴影，边界不清楚。46颌面深龋，探诊疼痛，未露髓