感染性腹泻病的诊断治疗

1、感染性腹泻病的诊断治疗概 述 腹泻病是一组多病原多因素引起的消化道疾病，为世界性公共卫生问题。据WHO统计（不包括中国）全世界每年有10亿人患腹泻病，其中5亿发生在第三世界，导致每年5百万小儿死亡。腹泻为第三世界国家小儿第一位常见多发病与死因。为此，WHO于1978年提出了全球性腹泻病控制规则，已在第三世界取得了显著成效，每年可减少100多万小儿死亡。 腹泻病在我国属第二位常见多发病（仅次于呼吸道疾病）。由于我国小儿营养状况与医疗卫生条件的改善，小儿腹泻病死率已降至0.15%。病原学 1986年和1988年七省一市对5岁以下急性腹泻患儿逐月检测2959例的粪便标本作了细菌、病毒与原虫等病原流行

2、病学调查。七省示范县农村小儿急性腹泻病原依次顺序为：致泻性大肠杆菌轮状病毒志贺氏菌空肠弯曲菌。 北京市腹泻病原依次为：轮状病毒致泻性大肠杆菌志贺氏菌沙门氏菌。 上海市腹泻病原检测有所不同：19811984年小儿腹泻病原中志贺氏菌占首位，空肠弯曲菌第二位。1985年以后空肠弯曲菌跃居首位，志贺氏菌第二位。 以上差异与经济、文化、卫生条件剂地区特殊性有关。诊断1.诊断依据（1）大便性状有改变，呈稀便，水样便，粘液便或脓血便。（2）大便次数比平时增多。2.病程分类（1）急性腹泻病：病程在2周之内（2）迁延性腹泻病：病程在2周至2个月（3）慢性腹泻病：病程在2个月之上3.病情分类（1）轻型：无脱水，无

3、中毒症状。（2）中型：轻至中度脱水，或有轻度中毒症状。（3）重型：重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升、白细胞计数明显升高）。4、病因分类诊断和鉴别诊断1、门诊病儿可根据腹泻病程、大便性状、大便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况，估计最可能的诊断。如：急性水样便腹泻，多为轮状病毒或产毒素细菌感染；小儿尤其是2岁以内婴幼儿，发生在秋冬季节，以轮状病毒肠炎可能性大；发生在夏季以产毒性大肠杆菌肠炎可能性大。水样便或米汤样便，腹泻不止伴有呕吐，迅速出现严重脱水，结合疫情要考虑霍乱。 病人粪便为粘液便或脓血便要考虑细菌性痢疾；若血多脓少，呈果酱样，多为阿米巴痢疾

4、。此外，要考虑其他侵蚀性细菌感染，如侵蚀性大肠杆菌肠炎，空肠弯曲菌肠炎或沙门氏菌肠炎等。2.病因诊断：在未明确病因之前，统称为感染性腹泻病（或肠炎），病原明确后应按病因学进行诊断，如细菌性痢疾、阿米巴痢疾、霍乱、鼠伤寒沙门氏菌肠炎、致泻性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、轮状病毒肠炎、蓝氏贾第鞭毛虫肠炎、隐孢子虫肠炎、真菌性肠炎等。各种病毒性肠炎的临床特点 轮状病毒肠炎好发在6个月至2岁婴幼儿，6个月以下婴儿因为有母亲传给的抗体，一般少发病，即使发病病情也较轻；2岁以上小儿多数感染过轮状病毒（显性或隐性），体内有了抗体，所以发病率也明显降低。本病多发生在10、11、12、1月秋冬寒冷季节。 临床表

5、现：轮状病毒肠炎的自然病程一般在710天。临床表现有发热、腹泻水样便，每日510次至10多次。伴轻度呕吐，呕吐常发生在发病头12天，随后出现腹泻。吐泻严重者多伴有脱水、酸中毒。4050%的患儿伴有咳嗽等呼吸道症状。轮状病毒也可能是呼吸道感染的病源之一，并可通过呼吸道传播。 轮状病毒肠炎一般预后良好，近年来研究发现轮状病毒不单纯是肠道感染，而是全身性感染，可侵犯多个脏器。检测患儿血清，可发现50%左右心肌酶异常，提示有心肌侵犯。有少数患儿可合并暴发性心肌炎而猝死。因而对精神面色差、心律不齐、心音低钝的患儿应早作心电图与心肌酶检测，以发现并发心肌炎。 尚有报道，从脑脊液、胸水中发现了轮状病毒。 已

6、知轮状病毒有A、B、C、D四个血清组。小儿感染的多为A组轮状病毒，成人则为B组。用核酸电泳检测又可分长链与短链两个亚型。用基因探针检测发现有13个亚型，所以小儿患轮状病毒肠炎后还有再感染其他型别轮状病毒的可能。 在病毒性腹泻中以轮状病毒肠炎发病率最高，症状较重。在中国小儿腹泻病病原构成比中，轮状病毒约占40%左右，位居小儿腹泻病原第一位。其他病毒肠炎尚有腺病毒、星状病毒、寇庄病毒、杯状病毒、诺瓦克病毒、小园病毒等，发病率较低，症状多数也较轻。急性腹泻病的治疗 旧方法：（1）禁食（2）过多应用静脉输液（3）滥用抗生素新方法：（1）预防脱水（2）纠正脱水（3）继续饮食（4）合理用药1.液体疗法：脱

7、水的评估：脱水对患儿有危险应及时评估发现脱水，及时纠正（表）（1）治疗方案一：适用于有腹泻而无脱水的患者，可在家庭治疗。家庭治疗三原则：腹泻一开始就要给患儿口服更多的液体以预防脱水。建议选用以下液体任何一种：米汤加盐溶液：米汤500ml（一斤装酒瓶1瓶）+细盐1.75g（一平啤酒盖的一半），随时口服，能喝多少给多少。糖盐水：白开水500ml （一斤装酒瓶1瓶）+蔗糖10g（2小勺）+细盐1.75g（一平啤酒盖的一半），随时口服。口服补液盐（ORS）溶液：每腹泻一次给服ORS液50-100ml。ORS为2/3张液体，对预防脱水张力太高，应注意适当补充白开水。给患儿足够的饮食以预防营养不良：原来吃

8、过的东西都能吃，只要能吃鼓励多吃。腹泻病儿禁食是有害的。不用担心饮食不能被消化吸收，实验证明吃进去的饮食大部分可被吸收。密切观察病情：如果患儿在治疗3天内临床症状不见好转或出现下列任何一种症状，即应该去看医生：腹泻次数和量增加频繁呕吐明显口渴不能正常饮食发热大便带血（2）治疗方案二：适用于有些脱水的患儿（即轻-中度脱水），此类脱水约占90%,完全可用ORS纠正脱水。即经济又方便，效果也很好。 纠正脱水最初4小时ORS液的用量：75mlX体重（Kg）=ORS用量（ml） 4小时后再评估一下脱水症状，如脱水已纠正，即可回家采用家庭口服补液，如方案一；如仍然有脱水，则按方案二，再给一份ORS液纠正脱

9、水。ORS原理： 1-2.5%葡萄糖能促进肠内水和钠的最大限度吸收（提高25倍） 葡萄糖浓度3%则会引起高渗性腹泻； 葡萄糖浓度1%则水和钠吸收不好。ORS新配方：氯化钠 3.5g 枸橼酸钠 2.9g 氯化钾 1.5g 无水葡萄糖 20g 加水到1000ml（3）治疗方案三：适用于重度脱水（约占90%），因有低血容量休克，需用静脉输液尽快纠正。纠正重度脱水需液量按100ml/Kg计算，方法如下: 静脉输液方法 年龄 第一阶段（20ml/Kg） 第二阶段（80ml/Kg） 等张掖 2/3张液或1/2张掖 1岁以内 1小时 6小时 1岁以上 1小时 5小时等张液： 2:1液=0.9%氯化钠：1.4

10、%碳酸氢钠 0.9%氯化钠液2/3张液 4：3：2液=0.9%氯化钠：10%葡萄糖：1.4%碳酸氢钠 1:1加碱液=0.9%氯化钠液100ml+10%葡萄糖100ml+5%碳酸氢钠10ml1/2张液: 2：3:1液=0.9%氯化钠液：10%葡萄糖：1.4%碳酸氢钠 上述液体根据当地情况应该选择补钾：重度脱水患儿一般需采用氯化钾，每日200300mg/kg，分34次口服，或配成0.150.2%浓度由静脉均匀输入，速度切忌过快，并需待有尿后才能静脉给钾。补钙：佝偻病患儿在输液同时即给口服钙片或钙粉，每次0.5g，每日三次，若出现手足搐搦症，立即给10%葡萄糖酸钙10ml，稀释后缓慢静脉滴注。一旦患

11、儿能饮水，应尽量改用ORS口服液，补液67小时后重新评估病情，选择合适的方案一、二或三继续治疗。鼻饲管补液：如无静脉输液条件，可用鼻胃管点滴ORS液20ml/kg/h，连续6小时（120ml/kg）1231.望诊一般情况良好烦躁、易激惹嗜睡或昏迷、软弱无力眼窝正常下陷明显下陷眼泪有少或无无口舌湿润干燥非常干燥口渴饮水正常，无口渴口渴想喝水只能少量饮水或不能饮水2.触诊皮肤弹性捏起后回缩快捏起后回缩慢（小于2秒）捏起后回缩很慢（大于2秒）3.诊断无脱水症有些脱水：患者有两个或两个以上上述体征，其中至少包括一个 所示的体征。丢失水分占体重的3%10%。重度脱水：患者有两个或两个以上上述体征，其中至

12、少包括一个 所示的体征。丢失水分大于体重的10%4.治疗采用方案一采用方案二采用方案三患儿脱水的评估2.药物治疗 急性水样便腹泻患儿（约占70%）多为病毒或产肠毒素性细菌感染，一般不用抗生素，只要做好补液疗法，患儿可以自愈，采用中药或肠粘膜保护剂治疗可加快痊愈。对中毒症状较重的患儿，可选用抗菌药物治疗，如疑似霍乱采用诺氟沙星或强力霉素治疗。 粘液、脓血便患儿多为侵袭性细菌感染。选用一种当地有效的抗菌药物，如用药4872小时病情未见好转估计有耐药。再考虑更换另一种抗菌药物。 细菌性痢疾：诺氟沙星环丙沙星黄连素复方新诺明 诺酮类药物对痢疾菌较敏感，故列为首选药，近年发现对诺氟沙星耐药，可换用环丙沙星。近年来国内外许多报道认为多年的临床经验总结，在小儿应用并未发现类似小动物的骨骼发育障碍，一致认为喹诺酮类药在儿科应用是安全的。黄连素多年来一直保持中度敏感，故可选用；磺胺类药复方新诺明，早年效果很好，近年来出现耐药。 致泻性大肠杆菌肠炎：引起水样便的产毒素大肠杆菌不用抗生素，其他至泻大肠杆菌采用（1）庆大霉素（2）多粘菌素E（3）新霉素。上述三种药物对2岁以下婴幼儿粘液脓血便患儿（多属致泻性大肠杆菌）选用比较合适。需提醒，庆大、多粘、新霉素等氨基糖苷类药静脉或肌肉注射耳、肾毒性大，在儿科禁用。庆大、多粘、新霉素为大分子药，口服只在消化道发挥作用，不被吸收因而没有毒性，故口服可以