围手术期病例管理培训

1、围手术期病例管理专项培训2014年10月 围手术期通常是指从病人入院的手术准备直到术后恢复出院的全过程。围手术期管理为医疗质量关键环节，包括术前、术中、术后三个阶段。在此时间内，有许多与治疗和恢复有关的问题贯穿其中，并直接影响着手术效果。为获得良好的手术效果，尽可能地减少和避免并发症、后遗症等不良后果，除手术操作应合理、正确外，还必须高度重视围手术期管理。 围手术期管理制度.doc 围手术期患者管理标准与措施.doc什么是围手术期一、术前 首次病程记录是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊

2、断、诊疗计划等。 在诊疗计划中首先要做的是入院病情评估，包括患者的一般情况（精神、睡眠、饮食、二便、心理评估、营养风险评估），血栓风险评估，压疮、跌倒、坠床的风险评估，诊断情况、病情严重程度及存在的主要风险。（一）入院病程记录标准模板/（医务科）首次病程记录病情评估：1、一般情况：精神状态（好、差）， （情绪稳定、焦虑、抑郁）， （睡眠正常、失眠）， （进食正常、食欲减退、食欲亢进、吞咽困难、保留胃肠营养管），（有、无）营养风险，营养风险*分、需请营养科会诊， （小便正常、失禁、尿潴留、保留尿管、膀胱造瘘）， （大便正常、失禁、腹泻、便秘、便血、肠造瘘）；2、血栓风险评估（零、低、中、高、极高

3、）度危险；3、（有、无）压疮风险、评分*分，（有、无）跌倒风险、评分*分，（有、无）坠床风险、评分*分；4、患者属于15天内再次入院，再入院原因*；5、患者需入ICU病房，危重程度评分*分；6、患者目前主要诊断*，诊断（明确、不排除*诊断可能），病情（平稳、病重、病危），存在的主要风险*；7、合并*疾病，存在的主要风险*。以上情况已向患者及家属交代，患者及家属表示对病情理解。患者病情评估制度.doc血栓风险评估的重点为骨关节与脊柱等大型手术、高危手术，需有预防深静脉血栓、肺栓塞的常规与措施。压疮、跌倒、坠床危险评分参考入院护理评估单。对新入院的危重患者入院24小时内，应有上级医师查房记录。主治

4、医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。科主任或副高以上职称医师首次查房记录应于患者入院72小时内完成。上级医师需在入院后第2天、第3天的查房记录中进行病情再评估。（二）术前准备完善检查，药物治疗，合并症必要时请相关科室会诊。术前资料完整后组织科室术前讨论、制定手术方案。 术前讨论制度（修订版）.doc （重点：术前讨论范围、术前讨论的时限要求-在履行知情同意手续前完成） 术前病例讨论模板.doc 由医务科组织的多学科术前讨论，记录要有体现。3、履行知情同意手续有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。手术前应向患者或近亲（家）属、授

5、权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择（高值耗材告知书.doc）、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲（家）属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品（白蛋白）的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。时限要求：择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近亲（家）属、授权委托人签署。4、

6、术前1天（1）临床医师工作：手术医师查房记录术前病情及风险评估术前小结手术前应对患者的一般情况、手术适应症、禁忌症、手术耐受及预后等进行术前病情评估，评估内容记入术前小结。备血患者术前小结中需有术前备血评估。手术部位标示制度：手术部位标示制度.doc 标记时间：患者送达手术室前。择期手术建议手术前一天，术者及主管医师查房时拟定手术方案及切口，并标记。 标记方法 ：不但要标记左右(R/L)，还需标记手术切口(+/)，不允许只使用敷料作为标记（如白内障手术）。尤其是有左右侧别、多器官、多部位或多节段手术。 标记颜色：ZEBRA （油性）进口黑色标记笔。 标记实施者：手术医师（备皮后如模糊不清可请护

7、士加强标记） 患者参与：由参加手术成员与患者（家属）共同确认。 流程：手术部位识别标识流程.doc 下达手术医嘱，提交手术通知单择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。手术通知单需准确标明手术分级，并注意术者授权级别与手术分级是否一致。手术医师资格分级授权及公开、动态管理、定期业务能力评价与再授权。制度：手术分级管理制度.doc 手术医师手术分级授权及公示注意（2）麻醉医师工作： 麻醉医师查看病人，行麻醉前病情及风险评估，填写麻醉术前访视记录单。有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。（条款4.7.2.1）在术前访视

8、和讨论的基础上制定麻醉计划，按麻醉计划做好麻醉前准备，履行麻醉知情同意手续。如经评估及讨论考虑患者目前不能实施麻醉，需及时与主管医师沟通。特殊情况下的要求重大（特殊）手术：制度：依据手术分级管理制度中的“重大（特殊）手术”条款要求。凡属下列情形之一的可视作重大（特殊）手术： 1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。 2、被手术者系特殊保健对象如省部级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。 3、各种原因导致毁容或致残的。 4、可能引起司法纠纷的。 5、同一患者24小时内需再次手术的。 6、高风险手术.doc。 7、大器官移植。 8、重大、重要脏器切除、截肢及首次开展的手术

9、。流程：重大（特殊）手术报告审批流程 .doc 要求：以上手术须科内讨论，科室填写保定市第二中心医院重大（特殊）手术报告审批表报医务科审核，由业务院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。非计划再手术：制度：依据关于患者非计划再次手术管理规定.doc要求，术前填写非计划再次手术上报表、医疗（安全）不良事件报告表，术后填写非计划再次手术整改信息反馈表报医务科。流程：非计划再次手术上报及监管流程.doc 将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。特殊情况下的要求定义：非计划再次手术是指患者在住院期间由于手术直接或

10、间接并发症导致的，或术前难以预料的特殊情况所造成的二次或多次手术。注意注意大量输血 依据临床用血审批制度，临床备血量一次超过1600ml时要履行报批手续，主治医师须填写大量输血申请表，并由科主任签名同意后，报请医务科会同输血科同意批准后实施用血。特殊情况下的要求急诊手术：制度：急症手术管理制度.doc 手术室急诊手术绿色通道制度 流程：急诊患者转手术室流程（修订）.doc 特殊情况下的要求注意二、术中（手术室）手术室护理管理制度1、术前用药接受清洁手术者，在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小

11、时，或失血量大（1500ml），可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。个别科室医嘱为“术前0.5小时给药”是否合理？手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%。2、手术风险评估表（NNIS分级）术前：手术医师及麻醉医师分别评估填写手术切口清洁程度、麻醉分级，并签名。术

12、后：巡回护士填写手术持续时间并签名，手术医师计算并填写手术风险评估分值及NNIS分级。随访：术后七天填写切口愈合与感染情况；不足术后七天出院则在“3.其他说明”处标注，如：患者术后第4天要求出院。制度：手术风险评估制度.doc流程：手术风险评估流程.doc目前“风险评估”只局限于NNIS分级3、手术安全核查手术安全核查由麻醉医师主导，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方参与，并鼓励清醒患者参与，分麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个阶段进行核查，以确保患者手术安全 。门诊、介入手术也需进行安全核查，局麻手术的由医师担任麻醉师，和护士两人核查并签字。各门诊手术科室到门诊部领取核查表，签字科室

13、保存。制度：手术安全核查制度.doc流程：手术安全核查流程.doc4、术中更改手术方案 手术中如确需更改原订手术方案、更换术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，并须再次征得患者家属签字同意后方可实施 。5、离体组织病理学检查4662 手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。【】1对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。 2手术室有具体措施保障规定与程序的执行。 3相关人员知晓上述制度及流程。【】符合“”，并 1对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。 2主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和

14、整改措施。 3肿瘤手术切除组织送检率100%。【】符合“”，并 手术离体组织送检率 100%。制度：关于病理检查申请单和送检标本的管理规定.doc病理报告与快速冰冻及术后诊断不一致时的追踪与讨论的规定.doc流程：标本存放送检流程.doc三、术后制度：术后管理制度.doc流程：术后患者管理流程.doc1、医嘱 手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师在术后及时下达，并向科内值班医护人员交班 。2、病程记录参加手术医师术后即时完成术后首次病程记录。手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录。术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录（不包括术后首次病程记录）。每位患者手术后的生命指标监测

15、结果记录在病历中。术后3天内应有主治及以上专业技术人员进行病情评估记录。 3、术后医疗、护理、转送等多部门协调服务。4、手术后并发症4672 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。【】1医务人员熟悉手术后常见并发症。 2手术后并发症的预防措施落实到位。 3对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评 估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。制度：手术后并发症风险防范制度.doc 并发症报告制度.doc2014-5-9科主任例会规定： 1、并发症报告以“不良事件”形式网络上报后，无需再填写原有的手术科室并发症报告表及非手术科室并发症报告表； 2、各手术科室及实施介入、内镜诊疗技术各科室填写本科室科室常见术后并发症预防措施及处理流程，同时组织科内医务人员学习并记入培训笔记本。四、出院1、出院前病情评估 计划内出院的患者出院前病情评估记入出院前一天病程记录，评估内容包括患者意识状态、自主能力、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。患者自动出院或非正常出院时，病情评估内容应记入出院当天病程记录。 2、出院告知出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致，有经治医师签名；并主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。制度：出院制度.doc3、出院患者随访制度.doc五、科室