围术期体温管理高温

1、围术期体温管理高热南京大学医学院附属鼓楼医院南 京 鼓 楼 医 院马正良体温是人体主要生命体征之一人类体温需保持于37基本稳定不变，才能保证代谢和其他功能的正常运行。T 22心跳停止；T 43酶变性而死亡;T = 27低温麻醉。前 言体温调节系统体温调节系统是由感受器、控制系统和效应器互相联系而组成的一个反馈系统。温度感受器 外周温度感受器 分布：全身皮肤、某些粘膜和腹腔内脏等处。 类型：温觉感受器和冷觉感受器 皮温30时冷觉感受器+冷觉 皮温35时温觉感受器+温觉作用：温度感受器传入冲动到达中枢后，除产生 温觉之外，还能引起体温调节反应。体温调节产热主要产热器官：安静时肝脏为主、运动时骨骼肌

2、为主。产热形式：寒战产热和非寒战产热麻醉中体温异常 高热产生原因体温调节中枢功能减退环境温度过高，手术灯光照射、加温过度、覆盖物过厚。尤其是小儿患者。严重的感染、惊厥性疾病、脑损伤、甲亢输血反应长时间的禁食禁饮。使机体脱水、烦躁、产热增多而散热减少。尤其小儿患者。术前抗胆碱能药，引起基础代谢率增高，抑制皮肤黏膜腺体分泌，呼吸道黏膜干燥，使机体产热增多而散热减少。辅助或控制呼吸系统障碍产生原因恶性高热（Malignant Hyperthermia Syndrom,MHS）：是由常规麻醉用药引起围手术期死亡的遗传性疾病。 MHS一种亚临床肌肉病，平时无异常表现。全麻过程中接触挥发性吸入麻醉药（如氟

3、烷、安氟醚、异氟醚等）、去极化肌松药（琥珀胆碱）静脉麻醉药（氯胺酮）和局部麻醉药（利多卡因等）后触发。症状、体征：骨骼肌强直性收缩，产生大量能量，导致体温、PaCO2快速持续升高，循环抑制等一系列症状。高热对机体的影响机体代谢及氧耗增加：BMR增高，氧耗/供失衡相对缺氧；代谢性酸中毒和高碳酸血症持续高热使出汗、呼吸道及手术野蒸发加剧，可伴有脱水电解质紊乱，高钾血症，心跳骤停同时糖代谢产热加速,可致低血糖。 高热对机体的影响心血管系统：心率加快，心负荷增加；酸中毒 可降低心血管对儿茶酚胺的敏感性，易致循环 衰竭。 呼吸系统 ：增加呼吸作功。因过度换气而出现呼吸性碱中毒，加重组织缺氧和酸中毒。无自

4、主呼吸时，产生高二氧化碳血症。 中枢神经系统 ：脑组织耗氧剧增，可继发脑缺氧、脑水肿，甚至惊厥。 高热对机体的影响其他:高热时肝、肾负荷加大，肝、肾功能 障碍甚至衰竭。高热的防治策略病理生理状态评估避免或消除形成高热的因素对症治疗脊柱侧弯后路矫形术中一例心跳骤停心肺脑复苏经过南 京 鼓 楼 医 院 麻 醉 科 吴浩 顾小萍 马正良 等病史资料患者，男性，16岁，体重40kg。入院诊断“关节屈曲痉挛性脊柱侧弯”。拟在全麻下行“脊柱后路矫形内固定融合术”。患者无高血压、心脏病、糖尿病病史，否认食物、药物过敏史， 否认家族遗传病史。患者2年前在腰麻下行“阑尾炎手术”。实验室检查结果未见明显异常。辅助

5、检查：心电图及心脏超声正常范围，肺功能示重度以阻塞为主的混合性通气功能障碍，影像学检查示脊柱侧弯，右侧胸腔积液，双肾小囊肿。麻醉准备、诱导入室后开放静脉通路，常规监测（ECG/BP/HR/SPO2） BP 120/75 mmHg，HR 81次/分，SpO2100。麻醉诱导：咪达唑仑2 mg，依托咪酯10 mg，维库溴铵 8 mg，芬太尼0.2 mg，气管插管后接呼吸机机械通气，纯氧吸入。控制呼吸频率 12 次/分，VT 400 ml，新鲜氧气流量 2 L/ min。气管插管后行动静脉穿刺。麻醉维持七氟烷吸入维持，改俯卧位后停用吸入麻醉，予以丙泊酚240 mg/h，顺式阿曲库铵4 mg/h，瑞芬

6、太尼0.1 g/kg.min，右美托咪啶12 g/h持续泵注，间断静注芬太尼维持麻醉。 抢救经过9:30手术开始，动脉血压 92-115/61-71 mmHg，CVP 8-12 cmH2O，PetCO2 30-35 mmHg，气道压 20-22 cmH2O。10点左右血压140/80 mmHg，考虑麻醉过浅，予以芬太尼0.1 mg静脉注射，并加用2七氟烷吸入维持。 15min后血压逐渐下降至100/65 mmHg，停用吸入麻醉。 停用吸入麻醉后，血压仍有继续下降的趋势，予以羟乙基淀粉500 ml加快输液，并间断静脉推注去氧肾上腺素40g，维持动脉血压 89-102/59-71 mmHg。 10

7、:59 动脉血气：pH 7.41，pCO2 37 mmHg，pO2561 mmHg，Na + 138 mmol/l，K+ 4.2 mmol/l，Ca+ 1.16 mmol/l，Lac 1.2 mmol/l，Hb 11.9 g/dl。 11:50发现患者呼末二氧化碳分压逐渐升高，听诊双肺呼吸音正常，检查麻醉机各环节未见异常，无CO2重复吸入，调整呼吸参数，增加新鲜气流量，呼末二氧化碳分压仍逐渐升高。 10min后呼末二氧化碳分压升至61 mmHg，血压降至78/48 mmHg，立即呼叫值班主任及科主任，怀疑恶性高热可能。立即停用静脉麻醉维持药物，更换钠石灰，过度通气。查动脉血气示：pH 7.12

8、，pCO2 74 mmHg，pO2 494 mmHg，Na+ 143mmol/l，K+ 4.5 mmol/l，Ca+ 1.23 mmol/l，Lac 3.0mmol/l，Hb 10.2g/dl。 同时监测体温，测颈部皮肤温度39.3，予氢化可的松100 mg 静脉滴注，血压仍有下降趋势，予去氧肾上腺素300 g静脉推注，并予以去甲肾上腺素0.1g/kg.min、多巴胺多巴酚丁胺 80g/kg.min持续泵注。12:10血压 60/40 mmHg，心率112次/分，予肾上腺素0.1 mg静脉推注，并间断予肾上腺素 0.1 mg静脉推注，血压逐渐回升。12:32心率突然增快至160-180 次/分

9、，心电图显示为室上速、室速，血压快速下降，予肾上腺素1 mg静注，并要求手术医生尽快结束手术，2 min后无好转，再次给与肾上腺素1 mg。12:36 患者心率突然减慢，随即心跳停止，再次给与肾上腺素1 mg，立即终止手术，改平卧位，予以胸外按压，心肺复苏，同时静脉注射肾上腺素。12:48后，心脏复跳，窦性心律，110 次/分左右，予冰帽脑保护，冰毯物理降温，并监测肛温示38.6。 12:53动脉血气：pH 7.03，pCO2 66 mmHg，pO2 403 mmHg，Na+ 146 mmol/l，K+ 3.3 mmol/l，Ca+ 1.08 mmol/l，Lac 10.2 mmol/l，Hb

10、 8.9g/dl。加快输血输液，静脉给与速尿 20mg，甘露醇 50 ml静脉滴注，碳酸氢钠 250 ml静脉滴注。13:21动脉血气：pH 7.34，pCO2 53 mmHg，pO2 541 mmHg，Na+ 145mmol/l，K+ 3.2 mmol/l，Ca+ 0.94 mmol/l，Lac 10.8mmol/l，Hb 8.3g/dl。继续予升压、降温脑保护、输血输液、补钾补钙、纠酸等处理。14:20 动脉血气示：pH 7.31，pCO2 43 mmHg，pO2 586 mmHg，Na+ 139mmol/l，K+ 3.9 mmol/l，Ca+1.18 mmol/l，Lac 8.5mmol

11、/l，Hb 12.5 g/dl。 术中出血1200 ml，尿量2950ml，补液晶体2800 ml、胶体1500 ml，输血少白红细胞 800ml、自体 血 600 ml。 15:40 入AICU血压116/78 mmHg，心率106次/分，SpO2 100，肛温38.4。咪达唑仑及右美托咪啶镇静，气管插管接呼吸机辅助通气，模式 SIMV，FiO2 40，f 16次/分。予亚低温（34）及冰帽脑降温（24h）升压药物维持血流动力学平稳(NE+DOPA)预防感染及应急性溃疡抗炎、控制血糖保肝、神经和心肌保护维持内环境稳定等治疗查肝肾功能、TnT、心肌酶谱、凝血功能等检查。查TEG示：凝血功能异常

12、，凝血因子功能（R）型低凝，纤维蛋白原功能（K）低凝，血小板功能（MA）低凝。19:01凝血功能示：凝血酶原时间18.1秒，活化部分凝血活酶时间及凝血酶时间不凝，纤维蛋白原1.1g/l。 23:05 凝血功能示：凝血酶原时间21.0秒，活化部分凝血活酶时间39.5秒，凝血酶时间不凝23.1秒，纤维蛋白原0.8 g/l。TnT监测 ： 19:33 0.08 g/l 23:50 0.09 g/l 18:38 心肌酶谱示：乳酸脱氢酶 805 U/L，肌酸激 酶 865 U/L，肌酸激酶MB同工酶 40 U/L。22点左右 吸痰后苏醒，可以按照指令动作，四肢运动可，可以屈伸脚趾，予以咪达唑仑1 mg、

13、芬太尼0.05 mg镇静镇痛。患者夜间血压平稳，逐渐停用升压药物。次日06:26 动脉血气示：pH 7.40，pCO2 37 mmHg，pO2 240 mmHg，Na+ 131mmol/l，K+ 3.7 mmol/l，Ca+1.19 mmol/l，Lac 2.0mmol/l，Hb11.2g/dl08:09心肌酶谱示：乳酸脱氢酶293 U/L，肌酸激酶1112 U/L，肌酸激酶MB同工酶28 U/L。肾功能基本正常、肝功能谷丙转氨酶24.5 U/L，谷草转氨酶46.7 U/L9:00 患者神志清醒，呼之能应，能完成指令动作，血压117/53 mmHg，心率72 次/分，SpO2100，肛温36.

14、0。11点拔管15:30转回脊柱外科病房。6-15 9:086-1510:596-1512:136-1512:396-1512:536-1513:216-1513:516-1514:206-1515:10pH7.407.417.127.127.037.347.397.317.29pCO2413774586653374346pO2571561494421403541560586526Na+137138143139146145138139142K+3.74.24.54.63.33.23.53.93.3Ca+1.131.161.231.151.080.940.921.181.10GIu4.24.95

15、.78.47.57.89.810.413.0Lac1.01.23.04.910.210.810.68.56.1Hct383631312725293843Ca+1.131.161.101.030.930.920.921.141.05HCO3-25.423.524.118.917.428.622.421.722.1HCO3std25.424.320.316.914.826.823.221.521.4T CO226.724.626.420.719.430.223.523.023.5BEecf0.6-1.1-5.2-10.4-13.42.8-2.6-4.6-4.5BE(B)0.5-0.9-6.0-10

16、.4-13.12.3-2.3-4.5-4.6SO2c100100100100100100100100100THbc12.511.910.210.28.98.39.612.514.206-15 16:2506-15 17:0906-15 23:4306-16 06:2606-16 11:3106-16 16:01pH7.307.387.397.407.357.35pCO2434036374242pO2320213231230350201Na+140138130131132134K+2.83.64.03.73.94.0Ca+1.091.121.071.191.161.16GIu13.514.310

17、.88.07.8107Lac5.33.82.22.02.02.0Hct384035322829Ca+1.051.111.071.191.141.14HCO3-21.223.721.822.923.223.2HCO3std21.024.022.923.823.223.2T CO222.524.922.924.024.524.5BEecf-5.2-1.4-3.2-1.9-2.4-2.4BE(B)-5.1-1.3-2.7-1.6-2.3-2.3SO2c100100100100100100THbc13.314.012.311.29.810.205-30 08:0506-15 19:0106-15 23

18、:0506-16 08:0906-17 08:1506-18 08:0306-2107:5606-23 08:03凝血酶原时间（秒）12.518.121.014.314.013.512.513.5国际标准化比值（秒）1.081.561.801.241.211.181.081.18活化部分凝血活酶时间（秒）36.5不凝39.556.444.844.636.838.4凝血酶时间（秒）19.7不凝23.122.017.617.113.119.4纤维蛋白原（g/l）1.10.81.42.01.63.23.6D二聚体（mg/l）1.151.992.733.72 结论：凝血功能异常，凝血因子功能（R）型低

19、凝，纤维蛋白原功能（K）低凝，血小板功能（MA）低凝，请结合临床。结论：凝血功能异常，纤维蛋白原功能（K）低凝，血小板功能（MA）低凝，凝血因子功能（R）未见异常，请结合临床。06-1518:3806-16 08:0906-17 08:1206-27 08:01谷草转氨酶（U/L） （8-40）4546.753.219.8乳酸脱氢酶（U/L）（109-245）805293267221肌酸激酶（U/L）（20-174）8651112994217肌酸激酶MB同工酶（U/L）（0-18）40282412羟丁酸脱氢酶（72-182）21420218105-30 08:0606-15 18:3806-16 08:0906-17 08:1206-18 08:0306-18 08:0306-19 07:5906-21 07:5606-23 08:02尿素氮（umol/L）（2.9-7.5）4.33.682.63.13.73.73.13.94.8肌酐（umol/L）（44-106）5347.43745464646414805-30 08:0606-16 08