医学案例分析报告

1、案例分析报告受训人员：撰写日期：年 月提报单位： 案例题目:督导:护士长:题目一、案例介绍（一）基本数据吕XX,女，65岁，无明显诱因的反酸、烧心、腹胀、体重下降、上腹部隐 痛，于2014年8月14日入院。（二）入院原因及主要治疗经过：2014年4月出现无明显诱因的反酸、烧心，尤其在进食以后更为明显，并 且症状呈进行性加重。2个月后开始出现上腹部的隐痛不适，进食后尤其明显， 饱腹感明显，食欲下降，无明显恶心、呕吐或呕血，在当地医院按照“胃炎”治 疗1个月后稍有好转。2014年7月开始感觉乏力，体重下降较快，较比2个月 前下降4公斤，并且大便干燥色黑，遂入院进一步检查。（三）目前身体状况主诉患者

2、：上腹部的隐痛不适，进食后尤其明显，饱腹感明显，食欲下降，无明显恶心、 呕吐或呕血，乏力，体重下降较快，较比2个月前下降4公斤，并且大便干燥色 黑。（四）身体评估、心理社会评估老年女性，销售，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺 未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑 突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异 常。（五）家族史：否认胃癌家族史。（六）既往史既往史无特殊。（七）实验室及其他检查结果时间项目结果意义8-14胃镜胃角溃疡，转我院查血常规、肝肾功未见异常，血 癌胚抗原（CEA）2.89 ng/ml （正常参考值

3、05.0 ng/ml）。复查放大胃镜示，胃角可见一直径约1.2 cmx1.0 cm类圆形溃疡，底覆黄苔，周围黏膜充血早期胃癌，m型（中高分化 腺癌，侵及黏膜肌层，无淋 巴结转移水肿，呈结节样隆起，喷洒肾上腺素后局部变白不 明显，活检质韧8-20病理结果重度不典型增生（高级别上皮内瘤变），癌变不除 夕卜。中高分化腺癌8-20CT未见腹腔重大淋巴结和其他器官转移（八）用药EOX方案进行化疗，表柔比星60mg/m2,静脉滴注第1天；奥沙利铂80mg/m2, 第1天；卡培他滨1000mg/m2分两次口服，第114天；21天为一个周期，共 三个周期。化疗3个周期结束以后进行CT或者胃镜检查，1周后接受胃

4、癌根治 术手术治疗。该治疗方案常见不良反应为恶心呕吐、白细胞减少、手足综合征、 肝功能异常、腹泻、胸闷等。二、文献查证（一）疾病相关陶德友1（2013）在对30例胃癌患者进行EOX辅助化疗与手术治疗后，其 3年、5年生存率分别为54%和41%，远远高于常规治疗的40%和15%，由此可 见针对胃癌患者实施EOX新辅助化疗是安全的，其毒副反应可控制，可耐受。可 以提高手术切除率和根治率，预后好。尚红娟2 （2013）在对86例胃癌患者进行研究后发现EOX方案对患有III、 *期胃癌的患者实施新辅助化疗的临床效果非常明显。陈文军3 （2013）在研究新辅助化疗对进展期胃癌的首选治疗方案的研究中 发现

5、EOX方案比FOLFOX方案更为有效，尤其是对年轻患者EOX方案是更为 适合的术前化疗方案。陈晓宇4 （2015）就传统开腹手术、腹腔镜手术及ESD分别在早期胃癌治 疗中的应用进行了综述。微创手术治疗早期胃癌将逐渐代替开腹手术，成为早期 胃癌治疗的主要手段。范东风5 （2011）指出对早期胃癌的早发现早行手术切除可防止病情进一步发展，终止胃癌的自然进展，切除术后对早期胃癌给予化疗可防止恶性肿瘤转移, 降低死亡率，延长生存时间并提高患者生活质量。（二）护理问题及措施倪元红6 （2009）指出胃癌患者的护理以术前心理护理和健康教育为主，术 后保温、术后疼痛护理、早期进食和早期活动护理，并发症观察是

6、胃癌患者外科治疗是否能够顺利进行的护理重点内容。张玲妹7等（2011）指出胃癌患者在手术前的焦虑状态较为常见，对其进行 一定的干预，能够减少焦虑发生程度，有利于外科手术治疗的顺利完成。潘丽丽8（2014）认为胃癌化疗患者在化疗期间所发生的不良反应，直接影 响到其治疗依从性。通过适当的护理干预能够提高胃癌患者的适应能力，减轻消 化道反应和神经毒性，提高后续治疗的依从性。易昌华9（2012）认为针对胃癌患者进行围手术期的护理干预，能够提高患 者的满意度和治疗依从性，有利于胃癌患者的术后恢复。陶海娃10（2014）认为对胃癌患者进行一定而心理干预，能够有效的改善 胃癌患者术后的生存质量，提高机体细胞

7、免疫功能。焦洁11（2014）认为针对胃癌患者进行有效的术前和术后护理工作，能够有 效的预防并发症的发生，提高患者的临床疗效。郝爱林12（2010）认为有针对性地对胃癌围手术期进行及时有效，多层次的 护理干预能提高患者对手术的耐受性，减少术后并发症发生,缩短住院时间，减轻 患者的经济负担，且直接影响手术效果和预后康复,提高了胃癌根治术患者围手术 期的护理质量，取得满意的临床治疗效果。罗凝香13（2009）认为有效的心理护理、早期口服肠内营养制剂和饮食指 导有助于缓解顽固性呕吐的症状，促进患者康复。三、护理程序护理问 题问题依据护理目标护理措施效果评价8-22 9AM恶 心呕吐客观依 据：与化

8、疗有关 主观依 据：患者 偶述有憋 闷感缓解患者 恶心呕吐 的不适感呼吸道有分泌物应及时处理，以便达 到有效给氧。密切观察患者气管有无移位，防止呼 吸和循环功能受影响。叮嘱患者侧卧位防止呕吐物堵塞气道。给予托烷司琼5mg。化疗前2h避免进食。少量多餐57次，细嚼慢咽，选择清 淡可口的食物。9-210AM目标完全实现 化疗带来的恶 心和呕吐得到 缓解，未出现 呕吐物堵塞气 道现象。8-249AM腹泻客观依 据：化疗 药物副作 用缓解患者腹泻不适 感严密观察患者T、P、BP、呼吸、的 变化，若心率大于 100，血压小于 90/60mmHg时应立即通知医生予以 处理。检测患者氧饱和度应大于95%，中

9、心 静脉压应维持在6-12,准确记录患者的液体出入量。严格限制输液总量和输液速度，24小 时液体量限制在1500-2000ml，滴速 限制在20-30 滴/min为宜，出量应略 大于入量。腹泻每日6次以上药物减量，严重脱 水者进行静脉补液。9-20 10AM目标完全实现 患者住院期间 未发生肺水肿8-2810AM手足综合征客观依 据：化疗 药物不良 反应。控制手足综合征发展保持皮肤湿润。维生素残片剂，50mg/d，3次/d。卡培他滨用量需根据手足综合征分 级情况来调整剂量，必要时需要停 药。9-24 10AM目标完全实现 手足综合征得 到控制9-19AM神经毒性客观依 据：与铂 类药物相 关主

10、观依 据：患者 主诉呼吸 困难、喉 头水肿。三日内患 者自述过 敏反应减 轻对于过敏情况严重难以缓解时，及时 通知医生，遵医嘱给予患者甲钻胺注 射液1000ug，促进患者舒适。指导患者日常出入带口罩和手套，减 少与冷空气接触，9-14 9AM 目标完全实现 患者过敏反应 减轻四、案例总结早期胃癌的概念是1962年日本胃癌研究会正是提出的，随着医疗技术的不 断提高，医学界对早期胃癌的大量研究和诊治工作，对早期胃癌的认识也进一步 加深14。近年来针对早期癌症的治疗已经由原来追求根治效果盐城生存期转变 为现在要求长期的存活率和微创情况下获得根治，对术后患者的生活质量优劣尤 为关注，并且治疗方法也没有

11、统一的定论，而是根据患者的具体情况来进行个性 化治疗。目前我国早期胃癌的诊断率仅有10%，而日本的早期诊断率已经达到 50%70%，由此可见提高早期胃癌的诊断率，转变传统的治疗方案，注重治疗过 程中的护理工作，以此来提高早期胃癌的整体治疗和护理水平，是从事胃癌诊治 和护理的医护人员的重要任务。随着超声胃镜和多排螺旋CT在胃癌临床检查中的广泛应用，使早期胃癌的 诊断率得到了提高15。过往研究证明超声胃镜对胃癌诊断的准确率可达90%，CT 对胃癌的诊断率可达70%90%，本文案例中所涉及到的患者接受了 CT、胃镜和病 例检查，三者的检查结果均证明早期胃癌的发生，CT检查进一步的确定患者并 未发生淋

12、巴结转移。早期胃癌的手术治疗方式主要分为两大类：内镜下治疗和手术治疗16。近 年来随着外科微创手术技术的提高和临床上的推广，腹腔镜手术治疗成为早期胃 癌的首选治疗方式。另外针对早期胃癌患者，一般情况下医生会根据病情给予个 性化的治疗方案。本文所涉及到的案例，采取的治疗方式是EOX化疗+胃局部切 除术。如何能够通过细致周到的护理来有效的提高胃癌患者的生活质量成为治疗 过程中需要关注的内容。患者在治疗过程中所表现出来的心理问题，药物治疗的 不良反应等均会降低患者的生活质量17。尤其是EOX化疗所带来的过敏反应、 消化道反应、疼痛反应和末梢神经炎问题成为临床护理中的重点内容。本文研究 的案例在进行E

13、OX化疗过程中出现了腹泻、手足口征、恶心呕吐和神经毒性。接受EOX化疗方案的患者出现过敏反应的约为3%，危及生命的1%，因此 在化疗期间，护理人员需要密切的关注患者的生命体征，如发生异常情况要及时 的通知主观医生，进行及时的处理18。严密观察患者T、P、BP、呼吸、的变化， 若心率大于100，血压小于90/60mmHg时应立即通知医生予以处理。检测患者 氧饱和度应大于95%，中心静脉压应维持在6-12，准确记录患者的液体出入量。严格限制输液总量和输液速度，24小时液体量限制在1500-2000ml，滴速限制在 20-30滴/min为宜，出量应略大于入量。腹泻每日6次以上药物减量，严重脱水 者进

14、行静脉补液。消化道反应也是化疗患者常见的一种不良反应19。呼吸道有分泌物应及时 处理，以便达到有效给氧。密切观察患者气管有无移位，防止呼吸和循环功能受 影响。叮嘱患者侧卧位防止呕吐物堵塞气道。给予托烷司琼5mg。叮嘱患者和家 属在化疗前2h避免进食，少量多餐57次，细嚼慢咽，避免在化疗期间使用辛 辣、油腻、过冷或过热的食物，尽可能的选择清淡可口的食物。当患者出现手足口征时，护理人员要及时的提醒患者时刻保持皮肤湿润。服 用维生素残片剂，50mg/d，3次/d。卡培他滨用量需根据手足综合征分级情况来 调整剂量，必要时需要停药。在铂类药物的影响下，早期胃癌患者在进行化疗期间的不良反应还包括神经 毒性

15、，当患者出现休克、呼吸困难、喉头水肿的情况时，根据不良反应的轻重， 需要遵医嘱给予甲钻胺注射液1000ug静脉滴注，奇口服甲钻胺片500ug，一日 三次20。护理人员还需要指导患者进行手、足、皮肤的按摩，促进肢体血液循 环恢复，有利于神经功能的恢复。针对早期胃癌患者进行心理护理也尤为重要。胃癌患者在得知病情以后，心 理压力也伴随着病情的变化有较大的起伏。患者在治疗期间表现出焦躁、焦虑、 恐惧、失落等消极情绪对进一步的治疗极为不利。护理人员应及时的对患者进行 心理疏导，向患者普及疾病的相关内容，包括病因、治疗方法、预后、并发症等 相关内容。通过介绍一些成功案例来帮助患者重新的树立起对治疗的信心，

16、以此 来获得患者在治疗中的积极配合。综上，早期胃癌的诊断率已经有了较大的提高，。丁、胃镜和病理检查能够 提高早期胃癌的诊断率。化疗和手术治疗是胃癌的主要治疗手段，通过化疗可以 消灭已经扩散的癌细胞，并且效果明显。早期胃癌的化疗方案并没有统一的定论， 均是根据患者的具体情况来进行制定，EOX化疗方案在临床上应用较为广泛， 但其所带来的不良反应较多。细致周到的护理工作翰能够有效的预防和缓解化疗 所带来的不良反应，对化疗的顺利进行有着十分重要的作用。因此在胃癌患者的 临床护理中，护理人员需要加强对专业肿瘤知识的学习，提高护理技能，便于根 据患者的病情变化来实施有效、全方位、个性化的护理，减少化疗所引

17、起的一系 列不良反应的发生，提高胃癌患者化疗的效果。五、参考文献陶德友，蔡建明，杨林，方红燕，潘一红.新辅助化疗方案EOX对111期胃癌预后影响的临床分 析J.海峡药学,2013,06:85-86.尚红娟,张建国，何秀琴,王帆,万保林.EOX方案新辅助化疗治疗111、0期胃癌的临床疗效观 察J.中国医药指南,2013,25:194.陈文军，王林波,沈建国，胡文献.FOLFOX方案与EOX方案,对进展期胃癌患者哪个更适合 做新辅助化疗方案A.浙江省医学会肿瘤外科学学术分会.2013年浙江省肿瘤外科学学术年 会暨肿瘤生物治疗相关技术研究新进展学习班论文汇编C.浙江省医学会肿瘤外科学学术 分会:,2

18、013:1.陈晓宇，黄陈，裘正军.早期胃癌的治疗现状与进展J.现代生物医学进 展,2015,12:2352-2354.范东风.胃癌的癌前期病变与胃癌的早期诊断及治疗J.当代医学,2011,12:102-103.倪元红，黄小静，江志伟.胃癌患者应用加速康复外科治疗的围手术期护理J.医学研究生 学报,2009,01:65-67+74.张玲妹，赵士琴,文刚,涂从银，何磊.胃癌病人术前焦虑的护理对策J.临床护理杂 志,2011,01:46-47.潘丽丽.护理干预对胃癌化疗患者不良反应及治疗依从性的影响J.中国当代医药,2014,06:117-119.易昌华,张冰,陈秋菊，唐梅.提高胃癌患者围手术期满意度的护理干预J.护士进修杂