2022医学课件创伤性休克救治

1、 创伤性休克救治8/25/20221山东省菏泽市第二人民医院第一页，共一百一十一页。休克是什么？是晕过去吗？8/25/20222山东省菏泽市第二人民医院第二页，共一百一十一页。 是血压下降？8/25/20223山东省菏泽市第二人民医院第三页，共一百一十一页。 内 容 创伤性休克的救治创伤性休克的临床表现和诊断创伤性休克的病理生理创伤性休克的定义休克的概念和分类休克救治的新概念8/25/20224山东省菏泽市第二人民医院第四页，共一百一十一页。一、休克的概念和分类 Shock是机体受到强烈的致病因素侵袭后，由有效循环血量减少、组织血液灌流缺乏引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理过程

2、。休克恶化是一个从组织灌注缺乏开展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。8/25/20225山东省菏泽市第二人民医院第五页，共一百一十一页。 分 类休 克 病 因 分 类 始动环节分类 神经源性休克过敏性休克 感染性休克 心源性休克 低血容量性休克 心外阻塞性休克心源性休克 分布性休克 低血容量性休克 创伤性休克烧伤性休克8/25/20226山东省菏泽市第二人民医院第六页，共一百一十一页。类 型 特 点低动力型休克 低排高阻型休克心输出量，外周阻力，BP 低排低阻型休克心输出量，外周阻力，BP 心输出量，外周阻力，BP 高动力型休克(高排低阻型休克)血流动力学-分类(Classification

3、of shock by hemodynamic characteristics)8/25/20227山东省菏泽市第二人民医院第七页，共一百一十一页。 内 容 创伤性休克的救治创伤性休克的临床表现和诊断创伤性休克的病理生理创伤性休克的概念休克的概念和分类休克救治的新概念8/25/20228山东省菏泽市第二人民医院第八页，共一百一十一页。二、创伤性休克的概念 创伤性休克traumatic shock是由重要脏器损伤、大出血使有效循环血量锐减，以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的。因此，创伤性休克较失血性休克的病因、病理要复杂得多。8/25/20229山东省菏泽市第二人民医院第九页，共一百一十一页

4、。创伤性休克在平时、灾害和战争时期均十分常见，其发生率与致伤物性质、损伤部位、失血程度、生理状况和伤后早期处理的好坏均有关。随着我国交通的开展和社会根底建设工程的增多，创伤性休克的患病率逐年增高，其患病率目前已占严重多发伤患病率的50以上。因此，无论平时或战时，创伤性休克都是创伤救治中早期死亡最重要和最直接的原因。 发 生 率8/25/202210山东省菏泽市第二人民医院第十页，共一百一十一页。 内 容 创伤性休克的救治创伤性休克的临床表现和诊断创伤性休克的病理生理创伤性休克的定义休克的概念和分类休克救治的新概念8/25/202211山东省菏泽市第二人民医院第十一页，共一百一十一页。三、创伤性

5、休克的病理生理1.血流动力学变化 正常机体血压的维持有赖于两个根本因素： 心输出量 保持稳定 外周血管阻力 血压 = 心输出量 外周血管阻力8/25/202212山东省菏泽市第二人民医院第十二页，共一百一十一页。血管容量正常正常血液循环心泵功能正常血容量充足8/25/202213山东省菏泽市第二人民医院第十三页，共一百一十一页。血容量心泵功能障碍血管功能障碍休克休克的病理生理演示图8/25/202214山东省菏泽市第二人民医院第十四页，共一百一十一页。 微循环障碍 微循环障碍在休克发生开展中具有重要作用。 微循环收缩期缺血缺氧期- 代偿期 微循环扩张期淤血缺氧期- 抑制期 微循环衰竭期DIC期

6、- 失代偿期休克代偿期 休克抑制期 休克失代偿期8/25/202215山东省菏泽市第二人民医院第十五页，共一百一十一页。微循环收缩期休克早期微循环“只出不进，组织液回吸收自身输血动静脉短路开放回心血量组织灌注缺乏细胞缺氧动静脉间短路开放微血管及毛细血管前括约肌收缩8/25/202216山东省菏泽市第二人民医院第十六页，共一百一十一页。微循环扩张期休克中期微循环“只进不出，回心血量减少；血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加；回心血量降低，心排出量减少，血压下降。动静脉短路进一步开放毛细血管前括约肌舒张而后括约肌收缩8/25/202217山东省菏泽市第二人民医院第十七页，共一百一十一页。微循环衰竭期休

7、克后期组织细胞缺乏有效灌注变性坏死红细胞血小板凝集形成微小血栓微血管麻痹扩张，“不灌不流，灌流停止；血细胞黏附聚集，微血栓形成，发生DIC；细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭；休克不可逆。8/25/202218山东省菏泽市第二人民医院第十八页，共一百一十一页。原 始病 因有效循环血容量微循环缺 血微循环淤 滞微循环衰 竭细胞损坏器官衰竭 代偿性低血压失代偿性低血压顽固性低血压MOF休克期休克期休克期2.病理生理机制分期8/25/202219山东省菏泽市第二人民医院第十九页，共一百一十一页。DIC8/25/202220山东省菏泽市第二人民医院第二十页，共一百一十一页。 内 容 创伤性休克的救治创伤

8、性休克的病理生理创伤性休克的定义休克的概念和分类休克救治的新概念创伤性休克的临床表现和诊断8/25/202221山东省菏泽市第二人民医院第二十一页，共一百一十一页。四、创伤性休克的临床表现与诊断 创伤性休克与损伤部位、损伤程度和出血量密切相关，急诊时必须根据伤情迅速得出判断。对危重伤员初诊时，切不可只注意开放伤而忽略极有价值的创伤体征。注意观察伤员的面色、神志、呼吸情况、外出血、伤肢的姿态，以及衣服撕裂和被血迹污染的程度等，这对决定采取哪些急救措施，可以提供十分重要的依据。8/25/202222山东省菏泽市第二人民医院第二十二页，共一百一十一页。诊 断1. 创伤因素2. 烦躁、意识障碍3. 脉

9、搏100次分或不能触及4. 四肢湿冷、再充盈时间2s 皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量0.5ml/(kgh)5. 收缩压90mmHg6. 脉压差30mmHg7. 高血压者收缩压较根底水平下降30休 克诊 断标 准8/25/202223山东省菏泽市第二人民医院第二十三页，共一百一十一页。临床休克程度的评估8/25/202224山东省菏泽市第二人民医院第二十四页，共一百一十一页。休克指数脉 率收缩压(mmHg)=一般正常为0.5左右。如指数=1，表示血容量丧失20%30%；如果指数12时，表示血容量丧失30%50%。8/25/202225山东省菏泽市第二人民医院第二十五页，共一百一十一页。广州军区广

10、州总医院通过临床观察总结出血压脉率差法，正常值为3050，数值由大变小，提示有休克的趋势。 计算方法为： 收缩压(mmHg) 脉率数(次/min) = ？正数：为正常；如等于0，那么处于休克的临界点； 如为负数，即为休克。负数越小，休克越深；由负数转为0或正数，表示休克好转。8/25/202226山东省菏泽市第二人民医院第二十六页，共一百一十一页。 血 常 规 尿、便常规 凝血功能 实验室检查 血 生 化 各脏器功能 判断出凝血判 断肾功能消化道出血RBC/Hb测定：失血性休克诊断WBC计数/分类:感染性休克诊断8/25/202227山东省菏泽市第二人民医院第二十七页，共一百一十一页。辅助检查

11、X线检查 心电图 血流动力学 微循环检查 CVPCOL/min PCWP 8/25/202228山东省菏泽市第二人民医院第二十八页，共一百一十一页。 内 容 创伤性休克的救治创伤性休克的临床表现和诊断创伤性休克的病理生理创伤性休克的定义休克的概念和分类休克救治的新概念8/25/202229山东省菏泽市第二人民医院第二十九页，共一百一十一页。五、创伤性休克的救治：1.根本原那么休克治疗去除原因、诱因 恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 增进心脏功能 恢复正常代谢 8/25/202230山东省菏泽市第二人民医院第三十页，共一百一十一页。2. 抢救性治疗1心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏病情危急边救治边检

12、查、边诊断先救治后诊断进行抗休克治疗8/25/202231山东省菏泽市第二人民医院第三十一页，共一百一十一页。抢救性治疗2尽快控制活动性大出血使用抗休克服(裤)可增加6002000ml的血液8/25/202232山东省菏泽市第二人民医院第三十二页，共一百一十一页。抗休克裤8/25/202233山东省菏泽市第二人民医院第三十三页，共一百一十一页。 抗休克裤anti-shock trousers，AST是一种无创性治疗措施，已逐渐推广用作入院前的急救。我国已有生产，并成功用于休克的急救。适应症： 患者收缩压13.3kPa(100mmHg); 骨盆骨折和腹腔内出血; 骨盆骨折和股骨骨折的固定。8/2

13、5/202234山东省菏泽市第二人民医院第三十四页，共一百一十一页。禁忌症： 肺水肿； 颅脑损伤、出血；高血压；胸内出血。本卷须知：妊娠后期腹部不能充气，以免压迫胎儿； 放气时应缓慢放气，放气过快可导致再休克；下肢严重损伤者慎用； 胸、腹部损伤者，可单用AST的下肢局部；使用控制在4h以内，时间过长可发生下肢缺血性坏死。8/25/202235山东省菏泽市第二人民医院第三十五页，共一百一十一页。3. 一般措施1234 镇静 吸氧 禁食 减少搬动仰卧头低位下肢抬高2030有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位注意保暖 心电 血压 呼吸 氧饱和度8/25/202236山东省菏泽市第二人民医院第三十六页，共一

14、百一十一页。一般措施25678补充血容量改善低氧血症纠正酸中毒留置导尿管监测尿量8/25/202237山东省菏泽市第二人民医院第三十七页，共一百一十一页。4. 血管活性药物多巴胺轻、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：20-50g/(kgmin)与间羟胺联用，100200g/min多巴酚丁胺心功能减退：2.5-10g/(kgmin)心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min异丙肾上腺素8/25/202238山东省菏泽市第二人民医院第三十八页，共一百一十一页。血管活性药物2去甲肾上腺素增加冠脉血流量，减少肾血流量： 4-8g/min

15、肾上腺素心肺复苏：0.5-1mg静推， 可屡次应用间羟胺 与多巴胺联用， 100200g/min8/25/202239山东省菏泽市第二人民医院第三十九页，共一百一十一页。本卷须知：休克早期：不宜使用血管收缩药物，因微血管已处于痉挛状态，如再给予血管收缩药，可使毛细血管血流更加淤滞，加重组织缺血、缺氧，使休克恶化。只有当血压下降，伴有明显冠脉和脑动脉血流缺乏，又不能及时补充血容量时，可短程适量应用。休克晚期：微血管呈瘫痪性扩张，亦不宜使用血管收缩剂，否那么将导致病情恶化。8/25/202240山东省菏泽市第二人民医院第四十页，共一百一十一页。 血管收缩剂和血管舒张剂在休克的救治过程中各有利弊，因

16、此要正确处理血压与组织灌流的关系，针对休克的开展过程，灵活应用。两种药物都要求在补足血容量的根底上使用。8/25/202241山东省菏泽市第二人民医院第四十一页，共一百一十一页。5. 补充血容量晶/胶比2.53：1Hct0.25或Hb60g/L时,补充RBC失血量的24倍速度和量根据监测结果调整补液原则补液量补液种类实施先快后慢速度和量根据监测结果调整8/25/202242山东省菏泽市第二人民医院第四十二页，共一百一十一页。 血压 脉搏 尿量 CVP 红细胞压积等 有条件可行血流动力学监测补液监测 灌注良好指标： 尿量0.5ml/(kgh) SBP100mmHg 脉压30mmHg CVP：5.

17、1 10.2cmH2O8/25/202243山东省菏泽市第二人民医院第四十三页，共一百一十一页。 补液评价和监护1休克纠正：生命体征平稳、肢体变暖2补液量不足：510min输液200ml后 血压不变3心功能不全：补液量足，无出血， 而血压仍低4交感神经过度兴奋：病人烦躁 血压增高 8/25/202244山东省菏泽市第二人民医院第四十四页，共一百一十一页。一般监测指标精 神 状 态皮 肤 温 度、色 泽血 压脉 率尿 量8/25/202245山东省菏泽市第二人民医院第四十五页，共一百一十一页。特殊监测指标 休 克特殊监测胃肠粘膜内pH值 心排出量心脏指数动脉血乳酸分析DIC检测血气分析肺毛细血管

18、楔压(6-15mmHg) 8/25/202246山东省菏泽市第二人民医院第四十六页，共一百一十一页。输液方法和输液量应根据受伤情况、临床表现、休克程度、尿量和各项化验数据等进行。 补充液体的选择：晶体和胶体要求液体的电解质浓度和正常血浆相似，渗透压及渗透量与全血相似 晶体液：常用的有平衡盐液、生理盐水及林格液等。国内外推荐将平衡盐液作为抢救创伤失血性休克的首选药物。6. 输液种类和输液量8/25/202247山东省菏泽市第二人民医院第四十七页，共一百一十一页。根据中东战争和我国对越自卫还击战的经验，平衡盐液/血液10:1的比例未见不良后果。大量快速失血时，最初1530min内，经数根静脉通路输

19、入平衡盐液2000ml，可阻止循环恶化，为输血、止血赢得时间。关于晶体溶液的浓度，目前认为12%右旋糖酐-70效果最好。右旋糖酐与不同浓度的氯化钠合用，以7.5%氯化钠的效果最好，抗休克作用时间明显延长。8/25/202248山东省菏泽市第二人民医院第四十八页，共一百一十一页。 血浆代用品：分子量大，胶体渗透压与血浆蛋白相似，能较长时间留于血管内，因此扩容疗效明显。 右旋糖酐葡聚糖使用较广，其中以右旋糖酐-70为主，可维持4h，但用量一般不宜多于1000ml，否那么有出血倾向干扰血小板功能所致。8/25/202249山东省菏泽市第二人民医院第四十九页，共一百一十一页。代血浆409：即超低分子右

20、旋糖酐，可用于低血容量休克，一般用量为1500 2000ml。羟乙基淀粉代血浆706：近年被广泛应用。价格低，性能稳定，无毒，无抗原性，对凝血无影响，扩容作用好，维持时间比右旋糖酐长。6%羟乙基淀粉血中存留率4h为80%、24h为60%，24h后血中浓度渐低，并很快通过肾脏排除。8/25/202250山东省菏泽市第二人民医院第五十页，共一百一十一页。全血：有携氧能力，对出血性休克是理想的抗休克措施。但应注意以下问题：对中等以上出血不宜全部用库存血来补足血容量可能导致凝血障碍，应输入一定量新鲜血以及电解质液或血浆代用品，用以稀释血液，以改善微循环和心输出量。 对危重患者的输血，最容易发生的错误是

21、输血量缺乏、输血不及时和速度不够快，而不是输血过多。8/25/202251山东省菏泽市第二人民医院第五十一页，共一百一十一页。危急情况下，早期输注500ml全血的价值胜过晚期几千毫升，在5min内加压输血200 300ml的效果较1h内输入500ml更为明显，所以患者明显失血时，应毫不犹豫地输血。中等程度以上的休克，一袋血用45min加压输完。患者不能耐受速度过快的主要表现是寒颤，减慢速度多半可以缓解。8/25/202252山东省菏泽市第二人民医院第五十二页，共一百一十一页。 血浆：含有白蛋白、各种球蛋白含有各种抗体和电解质主要是钠和氯离子。具有很高的胶体渗透压，能保持血容量，提高血压，以及抗

22、感染、增强抵抗力等重要功能。 液态血浆：输入前须检测血型。 枯燥血浆：可以直接输入，方便使用。8/25/202253山东省菏泽市第二人民医院第五十三页，共一百一十一页。7. 纠正酸中毒休克的乏氧代谢必然导致代谢性酸中毒，酸中毒又可加重休克，酸中毒的存在也容易使其他治疗难以奏效，因此用碱性药物纠正酸血症已成为抗休克的主要措施之一。在临床上，应连续进行血气分析，准确掌握酸碱紊乱及电解质特别是K+的异常情况，并根据休克的发生开展，及时给予纠正。8/25/202254山东省菏泽市第二人民医院第五十四页，共一百一十一页。常用碱性药物：5%碳酸氢钠：为纠正代谢性酸中毒的首选药物。首次用量为200ml。乳酸

23、钠溶液：本身无直接纠正酸中毒的作用，须在肝脏内将乳酸根氧化成重碳酸根HCO3-前方起作用。休克时肝功能处于抑制状态，因此乳酸钠溶液的作用要等到肝功能恢复正常时方才出现。初次用量为100ml。8/25/202255山东省菏泽市第二人民医院第五十五页，共一百一十一页。8. 激素的应用 肾上腺皮质激素对休克病人有一定的保护作用。应用激素同样要在补足血容量、纠正酸中毒之后，患者情况不见明显改善，方可考虑应用。常用的药物和剂量： 氢化可的松 1040mg/kg； 甲基强的松龙 30mg/kg； 地塞米松 13mg/kg。8/25/202256山东省菏泽市第二人民医院第五十六页，共一百一十一页。9. 其他

24、治疗 给氧：保持呼吸道通畅、维持呼吸功能是预防和治疗休克的根本条件。一般用鼻导管或面罩给氧，以增加吸氧浓度。氧浓度以40%为宜。如缺氧明显，有并发ARDS的可能，可用面罩间断加压给氧，必要时行气管切开采用呼吸机持续正压呼吸。8/25/202257山东省菏泽市第二人民医院第五十七页，共一百一十一页。 利尿：大量输液后，如尿量排出不多，24h内在1000ml以下，少于输液量1/10者，临床上休克一经纠正，输血速度和输液量即应降低，并及时使用利尿剂。8/25/202258山东省菏泽市第二人民医院第五十八页，共一百一十一页。葡萄糖的应用：休克晚期血糖值明显下降，是休克时的乏氧代谢，葡萄糖氧化不全，能量

25、缺乏导致葡萄糖的低利用率和消耗增加所致。严重休克病人静注高渗葡萄糖，可明显改善心脏功能。一般联合应用葡萄糖和胰岛素及氯化钾 (GIK)液：10%GS 500ml + RI 4u + 10%KCl 3ml，可增强葡萄糖的氧化能力，保护细胞膜，促进细胞功能恢复，血压可明显上升，有利于休克的好转。8/25/202259山东省菏泽市第二人民医院第五十九页，共一百一十一页。 注意： 休克早期应少用或不用葡萄糖，因休克是处于应激状态，血糖并不降低，输糖浓度高，可造成利尿丧失体液，降低电解质浓度。但在休克代偿期，输糖可缓解失代偿病症。8/25/202260山东省菏泽市第二人民医院第六十页，共一百一十一页。体

26、位：如有颅脑损伤或胸部伤，可用平卧位；如心肺功能不好，可采取“V型姿势，即头部和躯干抬高2030，下肢抬高1520，以利于下肢静脉回流和改善呼吸。其他：注意保持环境安静、镇静止痛、保暖，高温季节应注意通风、降温等，对休克的抢救均很重要。8/25/202261山东省菏泽市第二人民医院第六十一页，共一百一十一页。休克治疗本卷须知:误区：只升压，不针对原发病处理 -低血容量休克，不补液或补液量不够 -只补液，不看尿量强调导尿留置和尿量的观察：补液是否有效、升压是否有效、无效的原因？密切观察患者神智变化。8/25/202262山东省菏泽市第二人民医院第六十二页，共一百一十一页。 内 容 创伤性休克的救

27、治创伤性休克的临床表现和诊断创伤性休克的病理生理创伤性休克的定义休克的概念和分类休克救治的新概念8/25/202263山东省菏泽市第二人民医院第六十三页，共一百一十一页。六、创伤性休克救治的新概念损伤控制外科(damage control surgery，DCS)是近年来倍受关注的外科治疗原那么，是一种复杂外科问题应急分期处理的新理念。DCS的雏形始于19世纪末肝外伤填塞止血，当时有学者对严重创伤大失血患者采用分期手术，与初期完成确定性手术相比较，前者可明显提高生存率。1993年Rotondo正式提出了损伤控制的概念，并逐步建立DCS三阶段救治原那么： 初始简化手术、休克复苏和确定性手术。一损

28、伤控制的概念8/25/202264山东省菏泽市第二人民医院第六十四页，共一百一十一页。DCS开始时主要针对危重濒死腹部创伤的救治，近年来已将DCS开展到心胸外科、颅脑外科、血管外科和骨科等，特别是严重多发伤的临床救治，显著降低了这类患者的病死率。 实行DCS取决于创伤的严重程度如危及生命的多个系统损伤和医疗资源/环境如群体性灾害事故、战场救治等。因此，预先做出判断，而不是等到伤情恶化到不可收拾时再决定DCS ，这一点非常重要。8/25/202265山东省菏泽市第二人民医院第六十五页，共一百一十一页。DCS的理论根底和临床意义创伤性休克主要是低血容量性休克，出血控制与液体复苏实质上就是创伤救治的

29、两个重要方面。DCS重点是简化手术、控制出血。在液体复苏的同时，以最简单、有效、省时的方法紧急手术、控制出血，尽快纠正休克和减少组织的缺血再灌注损伤是DCS的第一目的。8/25/202266山东省菏泽市第二人民医院第六十六页，共一百一十一页。简化急诊手术极大地减少了“致死三联征 (lethal triad)的发生。创伤尤其是严重多发伤并发休克后产生严重的生理功能紊乱和机体代谢功能失调，临床呈现低体温、凝血功能障碍和酸中毒三联征，标志着机体处于生理极限状态，有濒临死亡的危险；麻醉、手术打击和长时间的低血压、低氧血症也是导致上述三联征出现的始动因素。8/25/202267山东省菏泽市第二人民医院第

30、六十七页，共一百一十一页。控制术后感染为DCS第二个主要目的。复杂的肠管、胆道、膀胱和输尿管损伤，可置管引流、结扎、钳夹破裂或断裂的肠管两端而不做修补或吻合；较大或多支肠系膜血管损伤结扎止血后，即使有大段肠管出现血供障碍，也暂不行切除术而留待2448 小时后再处理；对难以关腹者，为防止腹内压增高引起心血管、肺、肾、胃肠以及颅脑等多器官系统的功能障碍即腹腔间隙综合征可采用补片等修复材料暂时关闭，防止腹腔二次污染，及体温、体液丧失。8/25/202268山东省菏泽市第二人民医院第六十八页，共一百一十一页。局部双瞳散大患者并非脑疝晚期，适用DCS 抢救。它可能是休克引起的一种生理极限表现，更加适用D

31、CS 的创伤控制，有积极抢救价值。8/25/202269山东省菏泽市第二人民医院第六十九页，共一百一十一页。二休克早期液体复苏新理念液体复苏是创伤性休克救治的重要措施。严重创伤性休克传统的复苏方法主要源于Wiggers控制性出血性休克(controlled hemorrhagic shock)模型，主张积极快速复苏，并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压，即所谓的积极(正压)复苏aggressive/normotensive resuscitation或即刻复苏(immediate resuscitation)。8/25/202270山东省菏泽市第二人民医院第七十页，共一百一十一页。 近年

32、来随着休克病理生理研究的不断深入和对组织体液和氧代谢的深入研究，传统的休克液体复苏概念受到挑战，提出了一些新的复苏概念： 限制性低压性液体复苏limited/hypotensive fluid resuscitation 延迟性液体复苏 (delayed fluid resuscitation) 低温复苏 (hypothermic resuscitation)8/25/202271山东省菏泽市第二人民医院第七十一页，共一百一十一页。胸腹腔内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血，多数为非控制性出血休克(uncontrolled hemorrhagic shock)，是急诊创

33、伤急救的主要对象。对于非控制出血休克病人大量快速液体复苏将增加血液丧失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供引起代谢性酸中毒。同时大量快速液体输注可影响血管收缩反响，造成血栓易位。动物实验及临床研究证实，限制/低压复苏非控制性出血休克效果优于积极/正压复苏。1.正压复苏与低压复苏 8/25/202272山东省菏泽市第二人民医院第七十二页，共一百一十一页。问题和建议 低压复苏具体控制多高血压，维持多少时间，尚需进一步确证。复苏原那么：以临界灌注压为参考，缓慢输液防止较高血压 以维持重要器官的根本血液灌注。复苏标准：桡动脉脉搏可触及收缩压约8090mmHg和恢复意识。 无颅脑损伤：收缩压90mmH

34、g； 有颅脑损伤：收缩压100mmHg。 8/25/202273山东省菏泽市第二人民医院第七十三页，共一百一十一页。2. 即刻复苏与延迟复苏 传统观点认为，创伤性休克应立即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提升血压即刻积极/正压复苏。然而过早地使用血管活性药物或大量液体提升血压，并不能提高患者的活存率，相反有增加死亡率和并发症的危险。 8/25/202274山东省菏泽市第二人民医院第七十四页，共一百一十一页。现行的概念是延迟复苏，即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体根本需要，在确定性

35、止血完成后再进行大量复苏。问题：延迟复苏在手术彻底止血前，给多少液体，给什么液体，延迟多少时间，如何与低压复苏有机结合，尚值得深入研究。8/25/202275山东省菏泽市第二人民医院第七十五页，共一百一十一页。3. 低温复苏与常温复苏 失血和休克是创伤早期死亡的主要原因。为挽救复苏前已接近死亡边缘的这局部患者，Safar复苏研究中心用低温复苏的方法进行了探索，目的是延长救治的“黄金时间，防止休克失血造成心脏停搏和复苏后多器官功能损害。动物实验显示，在休克复苏时通过体表冷却的方法到达轻度低温(35)，可提高动物的存活时间和72小时存活率，减轻血和肝组织中抗氧化物质减少的程度。8/25/20227

36、6山东省菏泽市第二人民医院第七十六页，共一百一十一页。“假死治疗方法：即在心脏停跳后尽快25 分钟给予4液体，迅速使脑部温度降到10左右，1.52小时后进行心肺脑复苏仍可使动物存活，且神经系统无明显损害。采用低温复苏的“假死治疗方法可使救治的“黄金时间延长23倍，为某些认为已不可救治的大出血患者赢得更多的时间以完成确定性止血和复苏治疗。低温复苏的研究目前仍在继续，并可能成为今后的重要研究方向之一。8/25/202277山东省菏泽市第二人民医院第七十七页，共一百一十一页。4.复苏液体的种类及优劣 复苏液体通常分为晶体液和胶体液，晶体液又分为等渗液和高渗盐液，胶体液有白蛋白、右旋糖酐、明胶和羟乙基

37、淀粉，另外还有血液和血液代用品。他们有各自的优势，也有自己的缺乏。理想的复苏液体应具备：能快速恢复血容量，改善微循环；有携氧功能；无明显的不良反响；价廉，便于储存和运输。8/25/202278山东省菏泽市第二人民医院第七十八页，共一百一十一页。8/25/202279山东省菏泽市第二人民医院第七十九页，共一百一十一页。 晶胶液体究竟谁优谁劣一直是人们争论的焦点，直到现在也无明确的结论。乳酸林格氏液(LR)：价廉、易储存，但需要大量输注。大量输注后可致组织水肿、血液稀释等不良反响。普通LR中含有L乳酸和D乳酸各14mmol/L，其中D乳酸与PMN激活后的组织损伤有关。酮体林格氏液：最新研制，具有良

38、好的抗休克作用，且可降低肺细胞凋亡和细胞间黏附分子-1(ICAM-1)表达。8/25/202280山东省菏泽市第二人民医院第八十页，共一百一十一页。胶体优于晶体的认识：是近年欧美国家医生的共识。因为较小容量的胶体能获得较快的复苏效果，且可减轻组织水肿。但也有学者认为，胶体液并不能降低死亡率。研究方向：具有携氧功能的抗休克液和改进型乳酸林格氏液应是今后休克复苏液的研究重点。8/25/202281山东省菏泽市第二人民医院第八十一页，共一百一十一页。四创伤休克的临床分期与治疗原那么 Lucas等把严重创伤休克分为3个阶段:第一阶段：活动性出血期。从受伤到手术止血约8小时。病理生理特点是急性失血/失液

39、。治疗原那么主张用平衡盐液和浓缩红细胞复苏(2.5：1)，Hb和血细胞压积分别控制在10g/dl和30%。此期不主张用全血及过多的胶体溶液复苏，以防止小分子蛋白质进入组织间，引起过多的血管外液体扣押，增加休克期后恢复难度。8/25/202282山东省菏泽市第二人民医院第八十二页，共一百一十一页。第二阶段：强制性血管外液体扣押期。伤后13天，其主要病理生理特点是全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿和体重增加。治疗原那么是在心、肺功能耐受情况下积极复苏，维持充足的有效循环血量。此期也不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋白，成人尿量控制在2040ml/h。此期可能出现少尿甚

40、至无尿，但不主张大量用利尿剂，关键是补充有效循环血量。8/25/202283山东省菏泽市第二人民医院第八十三页，共一百一十一页。第三阶段：血管再充盈期。此期机体功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。治疗原那么是减慢输液速度，减少输液量。同时在心、肺功能监护下可使用利尿剂。 8/25/202284山东省菏泽市第二人民医院第八十四页，共一百一十一页。五妊娠期创伤性休克救治问题随着孕龄增加，孕妇外周血容量增加，每搏输出量也随着增加，孕妇仰卧时增大的子宫会压迫下腔静脉，因此体位应采用左侧卧位，除非彻底排除出血可能，否那么需留置2 条或以上大口径输液通道，并做好输血的准备。1. 重视妊娠生理8/25/

41、202285山东省菏泽市第二人民医院第八十五页，共一百一十一页。妊娠期呼吸系统呈过度通气状态，可有慢性代偿性呼吸性碱中毒，可常规予100%纯氧经鼻吸入；对危重孕妇，应积极行气管插管术，保证良好通气，减少胎儿缺氧、窘迫的风险。创伤孕妇血管栓塞及DIC 发生的危险性增高，充分抗休克治疗是预防DIC 及血管栓塞的前提。孕妇胃肠道蠕动减缓，排空期延长，易造成吸入性肺炎，故危重患者应常规留置胃管，并负压吸引。8/25/202286山东省菏泽市第二人民医院第八十六页，共一百一十一页。2.早期评估及救治母体稳定是胎儿存活的可能。对创伤孕妇评估及处理的首要目的是生命体征的稳定，应密切监测血压、心律及血氧饱和度

42、。对于妊娠超过20 周的孕妇，应常规监测胎心及胎动，胎心及胎动变化可能是孕妇血流动力学改变的首要表现。应正确搬运、减少搬动，按骨盆骨折的搬运方法搬运。不恰当的搬运可能加重出血和胎盘早剥的风险。8/25/202287山东省菏泽市第二人民医院第八十七页，共一百一十一页。3.正确认识放射学检查， 防止漏诊误诊放射辐射对胎儿的潜在影响来自以下三类：畸形发育、肿瘤发生及遗传突变，最常见的影响发生在中枢神经系统， 如智力发育缓慢及小头畸形。放射辐射对胎儿的影响不仅与放射剂量相关，而且与胎儿的胎龄相关。胎儿主要器官发育期在38 周，在此期间，放射照射可能致畸形；15 周之前，中枢神经系统是最易受伤害的器官。

43、8/25/202288山东省菏泽市第二人民医院第八十八页，共一百一十一页。研究证实，与智力发育缓慢有明显相关性的剂量是50100rad，诊断性放射辐射与智力发育缓慢的相关性没有统计学意义。在进行骨盆及腰椎之外的放射学检查时，应常规采用铅围裙保护孕妇腹部。没有特定的胎儿异常被证实与标准的低强度MRI 和超声检查相关。对于胎儿评估及腹腔器官检查首选超声检查，进一步的检查那么可选MRI。强调诊疗沟通及其协议的重要性。8/25/202289山东省菏泽市第二人民医院第八十九页，共一百一十一页。4.手术适应证与手术时机孕妇四肢骨折的手术适应证与普通患者类似。但妊娠期，应选择允许肢体早期活动、防止长时间卧床

44、或制动的手术方法，可考虑应用开放接骨板技术以减少对于反复透视的依赖。此外，应尽量减少手术时间，降低手术麻醉的风险。如果病情允许，手术应尽量推迟到妊娠3 个月之后。8/25/202290山东省菏泽市第二人民医院第九十页，共一百一十一页。5. 麻醉与临床用药麻醉体位：选择左侧卧位，可减少30%以上的心脏负荷。局麻：围产期使用丁卡因、利多卡因局部麻醉并不增加胎儿的致畸率。硬膜外麻醉：随着妊娠周数增加，硬膜外静脉充血使硬膜外腔空间减少，用药量应适当减少。全麻：应密切监测胎儿心率，当胎盘血供减少或胎儿缺氧时，胎儿心率将减慢，警示麻醉医师应调整母体的全身状况。8/25/202291山东省菏泽市第二人民医院

45、第九十一页，共一百一十一页。6. 孕妇抗生素的适应证抗生素：头孢菌类、青霉素类和乙酰红霉素等。破伤风：按标准给予。对母体及胎儿未见影响。低分子肝素：不能通过胎盘屏障，可以预防和治疗妊娠期静脉血栓。【附：美国FDA妊娠期抗生素的平安等级】 A级：无； B级：青霉素类、头孢菌素类、安曲南、红霉素、 阿奇霉素、克林霉素； C级：亚胺培南、万古霉素、唑类抗菌药； D级：氨基糖苷类、妥布霉素； X级：利巴韦林、乙硫异烟胺。8/25/202292山东省菏泽市第二人民医院第九十二页，共一百一十一页。谢 谢 ！ 8/25/202293山东省菏泽市第二人民医院第九十三页，共一百一十一页。8/25/202294山东省菏泽市第二人民医院第九十四页，共一百一十一页。8/25/202295山东省菏泽市第二人民医院第九十五页，共一百一十一页。8/25/202296山东省菏泽市第二人民医院第九十六页，共一百一十一页。8/25/202297山东省菏泽市第二人民医院第九十七页，共一百一十一页。8/25/202298山东省菏泽市第二人民医院第九十八页，共一百一十一页。8/25/202299山东省菏泽市第二人民医院第九十九页，共一百一十一页。8/25/2022100山东省菏