妊娠期肝内胆汁淤积ICP

1、妊娠期肝内胆汁淤积症1第一页，共三十三页。定 义 妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahepatic Cholestasisof Pregnancy, ICP )是一种妊娠期特殊疾病,多发生在妊娠晚期,临床上以皮肤瘙痒、黄疸和胆汁淤积为特征2第二页，共三十三页。3第三页，共三十三页。命 名妊娠期复发性黄疸妊娠期肝功能障碍 妊娠期良性胆汁淤积症产科胆汁淤积病妊娠期肝内胆汁淤积症ICP4第四页，共三十三页。病 因ICP病因尚不清楚雌激素影响遗传易感性环境因素其它因素5第五页，共三十三页。6 双胎发病率单胎 与口服避孕药引起的胆汁淤积症相类似 有ICP病史的妇女口服避孕药时更易引起胆 汁淤积 ICP多发

2、生在妊娠中、晚期 动物实验1、雌激素水平增高第六页，共三十三页。2、遗传因素有报道一家庭六代中有五代出现ICP南美的智利，北欧的瑞典、芬兰为高发区， 智利印第安混血儿白种人Mella等报道在HLA-DRB10412 、HLA-DR6等位基因上ICP组出现频率高于正常组Emmannel、Gendrot、Elorranta等提出MDR3、BSEP、PGY3基因缺陷与ICP的相关性Savander等荷兰排除了BSEP、MDR3、FIC1基因与ICP的相关性7第七页，共三十三页。8 肝结构完整，肝细胞无明显炎症或变性 肝小叶中央区胆小管内胆栓形成 胆小管直径轻度扩张或正常 毛细胆管有不同程度的扩张 毛

3、细胆管微绒毛扭曲、水肿或消失病理变化第八页，共三十三页。病理变化 绒毛板及羊膜有胆盐沉积 滋养细胞肿胀，细胞增多 绒毛基质水肿，间隙狭窄 血管基底膜纤维素沉积 绒毛血管扩张，淤血9第九页，共三十三页。胎儿风险的病理生理根底高浓度胆汁酸减少胎盘血流灌注量-绒毛间隙狭窄血液和羊水高浓度胆汁酸刺激胎盘绒毛血管及脐血管收缩高浓度胆汁酸及胆红素直接细胞毒作用10Sopulveda W H，Gonzalez C，Cruzm A，eta1Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1991，42(3)：211215Mullally BA，Hansen WFObstet Gynecol

4、Surv.2002，57(1)：47Smolarczyk R，Wojcicka-Jagodzinska J，Piekarski P，et a1 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2000，89：35Williamson C，Gorelik J，Eaton BM，et a1Clin Sci，2001，100(4)：363第十页，共三十三页。临床表现11第十一页，共三十三页。皮肤瘙痒首发病症(发生率约1/32/3) 孕30周左右出现 瘙痒特征 产后迅速消退(12天，7天) 与病情严重程度的相关性12第十二页，共三十三页。黄 疸发生率约1050%分娩后多在一周内消失再

5、次妊娠时复发与病情严重程度的相关性13第十三页，共三十三页。其它病症失眠、情绪变化消化道病症： 脂肪吸收不良，轻微脂肪痢影响脂溶性维生素吸收14第十四页，共三十三页。实验室检查血清总胆汁酸增高：胆酸、鹅脱氧胆酸、 脱氧胆酸、石胆酸、熊脱氧胆酸等血清甘胆酸增高：261ug/dl(2.61mg/L)血清胆红素正常或增高 、直接/总0.35血清转氨酶正常或增高15第十五页，共三十三页。16第十六页，共三十三页。疾病诊断病史妊娠中、晚期出现瘙痒和黄疸无明显消化道病症血清总胆汁酸增高/甘胆酸增高血清胆红素正常或增高血清转氨酶正常或增高排除其他肝脏疾病分娩后黄疸、瘙痒迅速消退， 肝功能迅速恢复正常17第十

6、七页，共三十三页。对母儿影响母体：精神压力 影响睡眠休息 产后出血胎儿：胎儿窘迫 胎儿猝死 FGR 早产 胎膜早破18第十八页，共三十三页。 疾病严重程度判断19第十九页，共三十三页。ICP的分型-轻型符合ICP的诊断标准及以下指标血清总胆汁酸(TBA) 100umoLL血清总胆红素 (TBIL) 19 umoLL 直接胆红素 (DBIL)6umoLL血清ALT250uL 血清AST250 uL20徐珊珊.实用临床医学,2006,7(5):107-109第二十页，共三十三页。ICP的分型-重型符合ICP的诊断标准及以下任何一项指标TBA 100umoLLTBTL 19u moLL，DBIL 6

7、umoLLALT250UL，AST250 uL合并双胎妊娠妊娠期高血压疾病复发性 ICP21徐珊珊.实用临床医学,2006,7(5):107-109第二十一页，共三十三页。处 理药物治疗产科处理22目的：缓解病症，恢复肝功能，降低血胆酸水平 改善妊娠结局、降低围产儿死亡率第二十二页，共三十三页。 药物治疗23第二十三页，共三十三页。1、S-腺苷蛋氨酸(思美泰，SAME)首选药物通过甲基化对雌激素代谢物起灭活作用膜磷脂甲基化可恢复肝细胞膜结构流动性 和Na-K-ATP酶活性通过转硫基途径提供谷胱甘肽、牛磺酸等， 促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用 24第二十四页，共三十三页。腺苷蛋氨酸对ICP

8、的疗效和平安性胆汁淤积的生化指标明显降低患者瘙痒病症消失或减轻能显著改善产妇、新生儿预后，减少早产的发生未发现药物对母儿的不良反响25第二十五页，共三十三页。2、熊脱氧胆酸(优思弗)口服: 15mg/kg/dFDA妊娠期用药分类：B类妊娠早期禁用治疗作用和胆汁中的浓度密切相关， 而不取决于血药浓度26第二十六页，共三十三页。UDCA作用机制促进胆酸排泌并抑制其重吸收拮抗疏水性胆酸细胞毒，保护肝细胞抑制胆固醇的合成，促进其排泌和转化去除自由基抗氧化，抑制细胞凋亡其他药理作用：UDCA 可重建胎盘转运胆汁酸的能力,可改善胎儿心肌功能，减少胎儿并发症Lee W Y, et al. A rch Pha

9、rmRes , 1999 , 22 (5) : 479 - 484Serrano M A , et al. JHepatol , 1998 , 28 (5) : 829 - 83927第二十七页，共三十三页。UDCA的疗效 自1992 年以来,国外陆续有UDCA 治疗ICP 的报道。多数学者认为,UDCA治疗ICP有效且不良反响少。大局部经UDCA治疗的患者,瘙痒病症及生化异常可以局部或完全缓解，并改善胎儿预后。Paumgartner G, Beuers U . Hepatology , 2002 , 36 (3) : 525 - 531Alpini G, et al. Hepatology

10、, 2002 , 35(5) : 1041 1052Fichert P , et al. Gast roenterology , 2001 , 121 ( 1) :170 - 183Rodrigues C, et al. Mol Med , 1998 ,4 (3) : 165 - 178Mazzella G, et al. Hepatology , 2001 , 33(3) : 504 - 508 28第二十八页，共三十三页。3、地塞米松促胎肺成熟和降低血中雌激素水平 (压制胎儿肾上腺分泌脱氢表雄酮)用法 : 12mg/天 连服7天 思美泰+地塞米松 UDCA+地塞米松29第二十九页，共三十三页。4、护肝及对症治疗门冬氨酸钾镁复方甘草甜素美能联苯双酯、护肝片肌酐、能量合剂维生素C、E微量元素等30第三十页，共三十三页。产科处理加强高危门诊随访加强胎儿监护适时终止妊娠加强新生儿监护预防产后出血31第三十一页，共三十三页。终止妊娠时机病情病程孕周？胎儿情况32第三十二页，共三十三页。内容总结妊娠期肝内胆汁淤积症。Mella等报道在HLA-DRB10412 、HLA-DR6等