医院院住院病历质量评价表

1、住院病历质量评价表项目分 值基本要求缺陷内容扣分 标准准确填写首页各项不能空项缺科主任或副主任以上人员签名3缺主治医师签名2缺住院医师签名2门（急）诊诊断未填写1门（急）诊诊断填写后缺陷0.5病入院诊断未填写2案入院诊断填写后缺陷0.5首出院诊断未填写2页出院诊断填写后缺陷0.5/ 项10出院情况栏未填写或填写有缺陷0.5/ 项分院内感染栏未填写2手术操作名称栏未填写2手术操作名称栏填写有缺陷0.5/ 项有病理才骷，病理诊断未填写2病理诊断填写有缺陷0.5/ 项药物过敏栏空白或错误2除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.2/ 项入1 .要求入院24小时内由住院缺入院记录（实习医师或轮转医师

2、书写，带教老师未院医师完成入院记录。审阅签字视为缺入院记录）丙级记2 . 一般项目填写齐全。未在患者入院24小时内完成入院记录5录3 .主诉体现症状+部位+时间，未按规定书写每次或多次入院记录120能导出第一诊断。患般项目填写不全0.2/ 项分4 .现病史必须与主诉相关、相 符；能缺主诉3反映本次疾病起始、演变、诊疗主诉描述有缺陷2过程；要求重点突出、层次分明、缺现病史5概念明确、运用术语准确。有鉴主诉与病史不符合2别现病史发病诱因描述不清1诊断资料。现病史主要疾病发展变化过程描述不清25 .即往史、个人史、月经生育史、缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录2家族史齐全。发病后诊治情况记述不清楚

3、16.体格检查项目齐全；要求全症状描述不全（如疼痛五要素）1面、系统地进行记录。缺即往史27 .有专科或重点检查。即往史与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺个人史2个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺婚育史1缺家族史2家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺体格检查5体格检查遗漏主要阳性体征3表格病历体格检查记录有漏项0.2/ 项需写转科情况的病历缺转科情况3转科情况记录有缺陷0.5/ 项辅助检查缺项（无标题或内容）2辅助检查抄写后缺陷0.5/ 项缺初步诊断3初步诊断书写后缺陷1缺住院医师签名3缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论，诊断依据或乙级1、首诊病程记录应当在患者入院8鉴别诊断与诊

4、疗计划。小时内完成，内容包括病历 特点、初步病程部分：未在患者入院 8小时内完成首次病程记录5首次病程记录缺少分2/部分诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。首次病程记录某一部分书与有缺陷1/部分病2、日常病程记录要求：对病危 患者临床诊断病名不规范1/项每天至少记录一次病程记录；对病重患诊断依据不充分1/项程者至少每天记录一次病程记录；对病情未按规定书写日常病程记录时间及名称1/次记录稳定的患者至少3天记录一次病程记病程记录中重要的病情变化未记录2/次40录。病程记录内容要求及时反映病情变病程记录中重要的治疗措施未记录2/次分化、分析判断、处理措施、效果 观察，病程记录中对病情变化缺分析

5、及相应处理意见2/次要记录更改重要医嘱的原 因，辅助检查病程式记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次结果异常的处理措施，要记录诊治过程缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次中需向患者 及家属交代的病情及诊治病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次情况及 他们的意愿。要有出院当天病程病程记录中各种检查数据填写有缺陷1/次有抢救医嘱缺抢救记录2/次记录，内容包括患者病情变化情况及上 级医师是否同意出院的意见。3、 上级医师首次查房记录应当 于患 者入院48小时内完成，内容 包括补充 的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断 分析、诊疗计划等。4、上级医师日常查房记录要求：病危患者每天、病重患者至少

6、3天内、病情稳定患者至少 5天内 必须 有上级医师查房记录。对诊断不清、治 的不顺利的疑难危重病人必须有科主 任或副主任医师以上人员的查房记录。15、手术科室相关记录：术前要 有手术 者、麻醉师查看病人的记录术前 大病程记录；术前小结； 中等以上的手术要有术前讨论，手术记录应当由手术者书与，特殊情况下由第一 助手书写时，应当有手术者签名，应于 术后24小未在6小时内补记抢救记录2/次抢救记录内容后缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称1/部分死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级缺交（接）班记录3/次交（接）班记录有缺陷1/次未在规定时间内完成交（接）班记录2/次缺转出（入）记录3/次转出（

7、入）记录有缺陷1/次未在规定时间内完成转出（入）记录2/次缺阶段小结3/次阶段小结有缺陷2/次缺会诊记录单1/次会诊记录有缺陷1/次病程记录未反映会诊意见及执行情况1/次缺特殊检查（治疗）操作记录5/次特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2/次缺出院当天病程记录1缺死亡讨论记录3死亡讨论记录有缺陷3上级查房：缺上级医师首次查房记录5上级医师首次查房记录未在48小时内完成2时内完成；术后连续记录 3天病程记录，此3天内要有手术者或 主治医师的查房记录。首次查房记录有缺陷1/处乙级危重病例（在危重期间）缺科主任或副主任医师以上人贝旦历兀小疑难病历缺会诊讨论记录3住院1周以上缺副主任医师以上人员查房记录5

8、日常查房记录未按照规定时间书写2/次缺出院前上级医师同意出院记录2手术相关记录：择期手术缺术前小结3中等以上手术缺术前讨论3缺术前第一手术者查看病人的记录2缺术前麻醉师查看病人的记录2缺麻醉记录单5麻醉记录有缺陷1/项缺手术记录乙级手术记录内容有明显缺陷2/处手术记录未在术起24小时内兀成5缺术后当天病程记录3术后病程记录有缺陷1缺术后连续3天病程记录（短缺1天）1缺术后3天内上级医师随访病人的记录2手术知情同意书、术前小结、麻醉通知单等书写有缺陷1/处出内容包括：主诉、入院情况、入缺出院（或死亡）记录乙级院院诊断、诊疗经过、出院情况、未在出院后24小时内完成出院小结书写5记出院诊断、出院医嘱

9、。出院（死亡）记录缺某一部分内容2/部分录出院（死亡）记录某一部分内容不全1/部分10出院记录缺医师签名2分住院48小时以上要有血尿常规缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单（对患者自带外院二级以上医院放射线、CT、MRI片子需写乙级辅化验结果，输血前要求查乙肝五项、转清楚何时、何院检查）助氨酶、丙肝抗体、梅毒抗检体、HIV住院超过48小时缺血尿常规化验结果1查有医嘱但缺辅助检查才氏告单1/项病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单1/项5缺病理才氏告单2分已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项才骷单、检验单粘贴不规范、小整齐1/处基1、字迹清楚、无错别字、自造字，缺整页病历记录造成病

10、历不完整乙级本不允诧有任何涂改、刀刮。有明显涂改乙级要2、签名要能辨认。在病历中摹仿他人或代替他人签名乙级求3、医嘱内容应当准确、清楚、每字迹潦早难认或有3处以上错别字3及项医嘱应当只包含一个内容，弁修改处缺修改日期或修改人签名1/处医住明卜达时间，应当具体到分钟。正常修改明显影响病历整洁1嘱签名潦草不能辨认1/处单5分病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.2/ 项用非蓝、黑墨水或碳素笔书写1缺医嘱时间0.5/ 项医嘱单缺医师签名1/处医嘱单中有非医嘱内容1/处知情同7匚 息书10分手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现 的弁发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治 疗同意书内容包括特殊检查、特 殊治疗项目、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名等缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名乙级缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名乙级有创检查（治疗）、手术同意书缺项2/项有创检查（治疗）、手术同意