二级及以上医院传染病防治自查表

1、二级及以上医院传染病防治自查表工程监督检查内容分值检查结果备注综合管理 （100 分）建立传染病防治、疫情报告、医疗废物、生物平安等管理组织25是口否口合理缺项口建立传染病疫情报告制度10是口否口合理缺项口建立预检、分诊制度10是口否口合理缺项口建立生物平安管理等相关制度10是口否口合理缺项口建立消毒隔离组织、制度10是口否口合理缺项口建立医疗废物处置等制度及应急预案10是口否口合理缺项口开展综合评价自查25是口否口合理缺项口本年度未发生擅自进行群体性预防接种（发生那么综合评价不得分）是口否口合理缺项口进入人体组织或无菌器官的医疗用品执行一人一用一灭菌（发生那么综合评价不得分）是口否口合理缺项

2、口未发现重复使用一次性使用医疗器具（发生那么综合评价不得分）是口否口合理缺项口开展消毒隔离知识培训查见医疗卫生人员院感、消毒技术培训记录5是口否口合理缺项口相关工作人员（包括医护人员、工勤人员、灭菌 设备操作人员）掌握消毒隔离知识（现场提问）8是口否口合理缺项口相关工作人员消毒隔离制度工作流程执行无误8是口否口合理缺项口接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒（未做到一人一用一消毒那么消毒隔离工程不得分）是口否口合理缺项口一次性使用的医疗器械、器具符合规范要求10是口否口合理缺项口严格执行国家有关规范、标准和规定（包括环境、物品、职业防护）检查医疗机构相关科室（重点部门可合理缺项）：消毒供应室、口腔

3、科、血透室、内镜室、 新生儿室、手术室、重症监护病房、感染性疾病科等）建筑布局、功能分区、环境卫生管 理、消毒设备配备、医疗用品管理、职业防护等（随机抽查3个科室消毒隔离制度执行情）90是口否口合理缺项口开展消毒与灭菌监测查见消毒与灭菌效果定期检测记录或检测报告10是口否口合理缺项口查见消毒与灭菌效果检测结果不合格的整改记录8是口否口合理缺项口对消毒产品进货检查验收,并规范使用 管理查见消毒产品进货检查验收记录8是口否口合理缺项口查见消毒产品的生产企业卫生许可证及卫生平安 评价报告等有效的相关索证资料5是口否口合理缺项口10查见消毒产品使用记录和有效期，均符合要求8是口否口合理缺项口医疗废物

4、处置（150 分）建立并落实医疗废物（包含污水）管理 组织、制度、应急方案查见法定代表人为第一责任人的责任制文件3是口否口合理缺项口查见设置医疗废物管理监控部门（二级及以上医 疗机构）或者专（兼）职人员、岗位职责的文件 资料3是口否口合理缺项口查见监控部门和管理人员及监控检查记录3是口否口合理缺项口查见医疗废物分类收集制度3是口否口合理缺项口查见医疗废物内部运送管理制度3是口否口合理缺项口查见医疗废物交接制度3是口否口合理缺项口查见医疗废物暂时贮存管理制度3是口否口合理缺项口查见医疗废物登记制度3是口否口合理缺项口查见医疗废物岗位设置制度3是口否口合理缺项口查见医疗废物人员配备制度3是口否口合

5、理缺项口查见医疗废物工作纪律制度3是口否口合理缺项口查见医疗废物督查和考核制度3是口否口合理缺项口11查见医疗废物奖惩规定制度3是口否口合理缺项口查见医疗机构污水处理管理制度3是口否口合理缺项口查见医疗废物处置应急方案（方案内应表达发生 医疗卫生机构内医疗废物流失、泄漏、扩散和意 外事故的紧急处理、报告措施）3是口否口合理缺项口发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，及时处理、 报告3是口否口合理缺项口相关工作人员配备必要的防护用品并 定期进行健康体检检查配备从事医疗废物收集、运送、贮存、集中 处置的工作人员和管理人员的防护用品（防护手 套、口罩、工作服、靴）3是口否口合理缺项口检查从事医疗废物收集、

6、运送、贮存、集中处置 的工作人员和管理人员使用防护用品3是口否口合理缺项口查见从事医疗废物收集、运送、贮存、集中处置 的工作人员和管理人员的健康检查报告3是口否口合理缺项口查见从事医疗废物收集、运送、贮存、集中处置 的工作人员和管理人员必要的免疫接种记录3是口否口合理缺项口12开展医疗废物处置工作培训（查见对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、集中处置 的工作人员和管理人员，进行相关法律法规及专业技术、平安防护以及紧急处理的相关培 训及考核记录等书面资料）3是口否口合理缺项口抽查4个重点部门的医疗废物分类收 集点的设置情况，根据医疗废物分类 目录，及时将医疗废物按照类别分置 于防渗漏、防锐器

7、穿透的专用包装物或 者密闭的容器内。（门急诊科室（口腔 科、输液室）、医技部门（检验科、血 透室）、传染病专用门诊（肠道门诊、 肝炎门诊、发热门诊）及病房（外科病 房）医疗废物分类收集，统一运送3是口否口合理缺项口分类收集点相对独立，设有相应的分隔设施且易 于管理3是口否口合理缺项口分类收集点有标明医疗废物分类收集方法的示意 图和有关文字说明（20张以上床位的机构）3是口否口合理缺项口分类收集点放置医疗废物分类收集包装的盛器应 当为脚踏开启的封闭硬质盛器。3是口否口合理缺项口查见分类收集点的医疗废物内部交接、消毒和清 洗记录3是口否口合理缺项口检查医疗废物分类收集情况（抽查一袋医废）： 封口紧

8、实严密、3/4的盛装量、3是口否口合理缺项口13分类提供的医疗废物系中文标签（包括：医疗废物 产生单位、产生日期、类别、重量、收集人员及 需要的特别说明）3是口否口合理缺项口内容物类别与标签内容一致、包装物应为专用， 到达防渗漏或防锐器穿刺要求3是口否口合理缺项口核查医疗废物专用包装物及容器的明显的警示标 识和警示说明3是口否口合理缺项口检验部门对高危险医疗废物实施灭活处理3是口否口合理缺项口传染病病人或者疑似传染病病人产生的，包括生 活垃圾在内的所有感染性废物和病理性废物应当 使用双层包装物包装并及时密闭。3是口否口合理缺项口确定医疗废物运送时间、路线，使用专 用工具转运医疗废物查见交接医疗

9、废物的危险废物转移联单、交接记 录、交接后分类收集点消毒清洁记录；3是口否口合理缺项口检查医疗废物专用转运工具的防渗漏、防遗撒情 况3是口否口合理缺项口核查医疗废物运送时间路线3是口否口合理缺项口检查使用后的医疗废物运送工具的消毒和清洁地3是口否口合理缺项口14占，、9检查使用后的医疗废物运送工具的消毒和清洁程 序。3是口否口合理缺项口医疗废物交接及处置登记，登记内容齐全，实施统一档案管理，保存3年核查医疗废物的登记档案（内容包括来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、 最终去向以及经办人签名，至少保存3年）3是口否口合理缺项口未发现医院在院内运送过程中丢弃或在非贮存点（生活垃圾筒）倾倒

10、、堆放医疗废物及将 医疗废物混入生活垃圾情况及存在有买卖、转让医疗废物的情况3是口否口合理缺项口建立符合规定的医疗废物的暂时贮存 设施、设备医疗废物暂时贮存场所远离医疗区、食品加工区 （10米以上）和人员活动区以及生活垃圾存放场所3是口否口合理缺项口不得露天存放医疗废物、医疗废物暂时贮存场所 防止渗漏和雨水冲刷、易于清洁和消毒、防止阳 光直射3是口否口合理缺项口医疗废物暂存时间不得超过2天（签约合同表达 时间）3是口否口合理缺项口医疗废物暂时贮存场所有明显的医疗废物警示标 识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识3是口否口合理缺项口15医疗废物暂时贮存场所有严密的封闭措施，专人 管理，防止非工作人员接

11、触医疗废物（上锁，暂 时贮存设备应当固定，不易移动）3是口否口合理缺项口医疗废物暂时贮存场所有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、 防螳螂、防盗以及预防儿童接触等平安措施（不 得存在洞穴或缝隙，可开启的窗应当安装铁栅栏 和纱窗，出入门安装自动关闭纱门）3是口否口合理缺项口核查暂时贮存病理性废物的设施或设备是否具备 低温贮存或者防腐条件3是口否口合理缺项口暂存设施、设备定期消毒和清洁查见清洁消毒记录3是口否口合理缺项口按照国家有关规定对医疗废物、污水进 行处置医疗废物集中处置交由有资质的机构查见医疗废物集中处置单位的资质资料（特殊集 中处置单位：包括放射性、毒性等药品及其相 关的废物；批量的废化学试剂、废消毒

12、剂； 批量的含有汞的体温计、血压计等报废医疗器具）（未交由有资质的机构那么医疗废物处置工程不得 分）是口否口合理缺项口16查见医疗废物交接记录、危险废物转移联单，填 写符合要求3是口否口合理缺项口查见对产生的污水实施消毒的设备设施、运转维 护、污水消毒效果监测记录3是口否口合理缺项口检查污水消毒设备设施运转情况1是口否口合理缺项口对不具备集中处置医疗废物条件的，及时燃烧处理，查见自行处置医疗废物的设施情况、 处置方法及流程0. 5是口否口合理缺项口对不具备集中处置医疗废物条件的，查见自行处置医疗废物的相关记录0.5是口否口合理缺项口对不具备集中处置医疗废物条件的，医疗废物交由有资质的机构集中处

13、置1是口否口合理缺项口监督抽检根据监督工作实际开展卜2项监督抽检。重点抽检厂4类环境空气、物表；医护人员手；高、中、低危 险度诊疗器械；血液透析、口腔冲洗等治疗用水和软式内镜终末漂洗用水等的微生物指标检测；使用的 消毒剂有效成分含量测定、使用中消毒剂污染菌数检测；清洗消毒机、压力蒸汽灭菌器、干热灭菌器、 小型压力蒸汽灭菌器物理参数检测；低温灭菌器灭菌效果检测（用生物指示物进行）；生物平安柜洁净 度测定；紫外线强度测定；医院污水总余氯测定或粪大肠菌群测定（使用非含氯消毒剂消毒的）等。是口否口合理缺项口环境空气口抽检件数口口合格件数口口 抽检项次数口 合格项次数口是口否口合理缺项口物体外表口抽检件

14、数口口合格件数口口 抽检项次数口 合格项次数口是口否口合理缺项口17医护人员手口抽检件数口口合格件数口口 抽检项次数口 合格项次数口是口否口合理缺项口医疗器材口 抽检件数口口合格件数口口 抽检项次数口口 合格项次数口口是口否口合理缺项口治疗用水口抽检件数口口合格件数口口 抽检项次数口 合格项次数口是口否口合理缺项口防护用品口抽检件数口口合格件数口口 抽检项次数口口 合格项次数口是口否口合理缺项口消毒剂口抽检件数口口合格件数口口 抽检项次数口 合格项次数口是口否口合理缺项口消毒器械口 抽检件数口口合格件数口口 抽检项次数口口 合格项次数口口是口否口合理缺项口污水口抽检件数口口合格件数口口 抽检项

15、次数口口 合格项次数口口是口否口合理缺项口生物平安柜口抽检件数口口合格件数口口抽检项次数口口合格项次数口口是口否口合理缺项口18未发现擅自开展高致病性或疑似高致病性病原微生物实验活动（发生那么综合评价不得 分）是口否口合理缺项口预防接种 （100 分）查见接种单位取得医疗机构执业许可证，并经过县级以上卫生计生行政部门指定（未查 见那么预防接种工程不得分）是口否口合理缺项口未查见接种单位超出区卫计委指定范围开展预防接种工作或非接种单位擅自开展预防接 种工作（以治疗为目的的除外）5是口否口合理缺项口人员培训并考核上岗（查见工作人员的预防接种专业培训和考核合格资料）5是口否口合理缺项口预防接种门诊流

16、程和布局符合上海市预防接种门诊设置标准（2016版）5是口否口合理缺项口疫苗的接收、购进、分发、供应、使用 登记和报告等记录查见用苗计划（第一类疫苗的需求计划和第二类 疫苗的购买计划）3是口否口合理缺项口查见预防用生物制品（疫苗）的接收记录3是口否口合理缺项口查见预防用生物制品（疫苗）的购进记录3是口否口合理缺项口购进、接收疫苗时索取疫苗储存、运输全过程的 温度监测记录3是口否口合理缺项口查见预防用生物制品（疫苗）的分发记录（乡级 医疗卫生机构应当将第一类疫苗分发到承当预防 接种工作的村医疗卫生机构。）3是口否口合理缺项口查见符合疫苗储存、运输管理规范的冷藏设施、 设备3是口否口合理缺项口查见

17、疫苗冷藏保管制度3是口否口合理缺项口查见疫苗储藏记录3是口否口合理缺项口查见疫苗运输记录3是口否口合理缺项口疫苗储藏、运输和周转工作流程符合要求3是口否口合理缺项口查见接种单位接种情况登记、报告记录3是口否口合理缺项口购进、接收疫苗时索取疫苗生产企业、 疫苗批发企业的证明文件核查疫苗来源（是否疾控中心提供，未从县级疾 病预防控制机构以外的单位和个人采购二类疫 苗）5是口否口合理缺项口查见对制品（疫苗）的核查记录（包装质量、生 产单位、生产批准文号、生产批号、出厂日期、 有效日期、进货渠道和制品的专用或防伪标志）5是口否口合理缺项口查见向疫苗生产企业、疫苗批发企也索取的由药 品检验机构依法签发的

18、生物制品每批检验合格盖 章复印件5是口否口合理缺项口查见向疫苗生产企业、疫苗批发企业索取的由药 品检验机构依法签发的生物制品审核批准证明盖 章复印件5是口否口合理缺项口查见向疫苗生产企业、疫苗批发企业索取的进口 药品通关单盖章复印件5是口否口合理缺项口查见相关证明文件保存至超过疫苗有效期2年5是口否口合理缺项口查见在接种场所的显著位置公示疫苗种类和接种程序、接种流程、接种方法、作用、禁忌、 可能出现的不良反响、接种前后的考前须知、预防接种相关政策和规章制度等4是口否口合理缺项口医务人员在接种前依照规定告知、询问受种者或者其监护人有关情况（查见实施接种前对 受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作

19、用、禁忌、不良反响以及考前须知的告知（询 问）记录）4是口否口合理缺项口实施预防接种的医疗卫生人员依照规定填写并保存接种记录4是口否口合理缺项口查见在使用预防用生物制品（疫苗）过程中发现的质量或其他可疑问题时的报告记录3是口否口合理缺项口对包装无法识别、超过有效期、脱离冷链、经检验不符合标准、来源不明的疫苗进行登记、 报告，依照规定记录销毁情况4是口否口合理缺项口及时处理或者报告预防接种异常反响或者疑似预防接种异常反响（查见预防接种异常反 应、疑似预防接种异常反响或者接到相关报告后的处理记录及报告记录）3是口否口合理缺项口传染病疫 情报告 （150 分）建立并落实传染病疫情及突发公共卫 生事件

20、报告的管理组织、制度、应急预案查见设置疫情报告管理部门或明确疫情报告管理 职责分工的文件10是口否口合理缺项口专人负责疫情报告（非结核病定点医疗机构指定 内设职能科室和人员负责结核病疫情的报告）10是口否口合理缺项口查见传染病诊断管理制度8是口否口合理缺项口查见传染病检查管理制度8是口否口合理缺项口查见传染病登记管理制度8是口否口合理缺项口查见传染病报告管理制度8是口否口合理缺项口查见传染病疫情和突发不明原因疾病爆发事件应 急预案8是口否口合理缺项口查见传染病疫情网络直报或相关 记录8是口否口合理缺项口按照规定开展传染病监测8查见对临床异常诊断信息的快速反响流程及有关 记录8是口否口合理缺项口

21、依法履行传染病疫情、突发公共卫生事 件报告与管理职责查见设置专用传染病疫情网络直报设备5是口否口合理缺项口报告系统网络畅通，运转正常5是口否口合理缺项口专职疫情报告人员正确演示传染病网络直报操作8是口否口合理缺项口对不具备网络直报条件的县级以下医疗机构，查 见传染病报告卡登记备案记录8是口否口合理缺项口不存在传染病疫情瞒报、缓报和谎报核查突发公共卫生事件、医院感染爆发事件、法 定传染病报告的情况（内容、程序、方式和时限）： 抽查数例，其中（填写正发公共卫至醇件名斯）：瞒报_例，缓报例，谎报例；d真与医院感染爆发事件病种）.瞒报例，缓报例，谎报例；堪写法定传染病病种）:瞒报_例，缓报_例， 谎报

22、例；（发生疫情瞒报、缓报和谎报那么传染 病疫情报告工程不得分）是口否口合理缺项口传染病报告卡填写符合要求，且保存3年8是口否口合理缺项口门诊日志、住院登记内容齐全8是口否口合理缺项口查见检验科、放射科设置阳性检验检测结果登记 本并记录8是口否口合理缺项口开展疫情报告情况自查并有记录8是口否口合理缺项口查见定期组织临床医生（含新上岗人员）开展传染病报告管理专业培训与考核记录8是口否口合理缺项口传染病疫 情控制 （150 分）建立传染病预检、分诊制度7是口否口合理缺项口落实预检、分诊工作制度7是口否口合理缺项口设置感染性疾病科或传染病分诊点（未设置那么传染病疫情控制工程不得分）是口否口合理缺项口查

23、见二级以上综合医院设立感染性疾病科的组织文件及责任分工7是口否口合理缺项口规范设置感染性疾病科/传染病预检分 诊点查见按要求设置预检分诊，并正常开放8是口否口合理缺项口查见按要求设置发热门诊，并正常开放8是口否口合理缺项口查见按要求设置肠道门诊，并正常开放8是口否口合理缺项口查见按要求设置肝炎门诊，并正常开放8是口否口合理缺项口严格执行相关管理制度、操作规范，防 止传染病的医源性感染和医院感染查见医源性感染和医院感染控制平安防护工作制 度5是口否口合理缺项口查见医源性感染和医院感染控制消毒隔离工作制 度5是口否口合理缺项口杳见医源性感染和医院感染控制危险因素监测工 作制度5是口否口合理缺项口查见血液和血液制