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1、PAGE PAGE 60流行病学一、绪论1、流行病学定义(掌握)流行病学(epidemiology)是研究特定人群中疾病、健康状况的分布及其决定因素,并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。是预防医学的一个重要组成部分,是预防医学的基础。2、流行病学研究内容、任务和基本方法(熟练掌握)研究内容三个层次:疾病、伤害和健康。任务:流行病学的研究范围不仅是研究防制疾病的具体措施,更应研究防制疾病的对策,以达到有效地控制或预防疾病、伤害、促进和保障人类健康。研究对象是人群,包括各型病人和健康人;主要研究方法是到人群中进行调查研究;其任务是探索病因,阐明分布规律,制定防制对策,并考核其效果,以达到预
2、防、控制和消灭疾病的目的;同时,流行病学的任务还有预防疾病、促进健康。在研究人群中疾病及健康状况及其影响因素的基础上,还要预防疾病在人群中发生,促进人们的健康,使人类延年益寿。主要用途是提出病因假设。三种基本方法:观察法、实验法、数理法(理论法).3、流行病学的原理与应用(熟练掌握)(一)基本原理疾病在人群中不是随机分布的,而是表现出一定的时间、地区和社会人口学分布特征。这种分布上的差异义与危险因素的暴露或个体的易感性有关,对此进行测量并采取相应的控制措施是可以预防疾病的。基于这样的思路,流行病学蕴含着如下一些基本原理:疾病与健康在人群中分布,其中包括疾病的流行现象;疾病的发病过程,其中涵盖了
3、机体的感染过程和 HYPERLINK /webhtml/project/neikexue/chuanranbingxue.htm o 传染病 t _blank 传染病的流行过程;人与环境的关系,即疾病的生态学;病因论,特别是多因论;病因推断的原则;疾病防制的原则和策略,其中包括疾病的三级预防;疾病流行的数学模型等。(二)主要用途1.疾病的预防和健康促进:流行病学的根本任务是预防疾病,具体体现在疾病三级预防的思想及其实践中,这一用途在传染病和寄生虫病的预防中已显而易见。在慢性非传染性疾病,例如癌症、心血管病和糖尿病等的预防控制中取得了一定的成绩。随着社会的发展,健康教育和健康促进逐渐成为疾病预防
4、的重要内容。在制订促进人群健康的策略和措施,开展社区卫生服务和社区干预方面流行病学发挥了重要的作用。2.疾病监测:在疾病的防治过程中,流行病学坚持长期地、系统地收集并分析疾病的资料,以了解疾病的流行趋势及其影响因素。疾病监测的范围包括传染病、非传染病及其他(如伤残或健康状态)。3.疾病病因和危险因素研究:流行病学在研究疾病的病因和危险因素方面具有特殊的方法学意义和重要的实际意义。有些疾病的病因是单一的,如传染病中的麻疹;但有些疾病的病因较复杂,如慢性非传染性疾病就是由多种因素综合作用的结果,如高血压、血脂异常,肥胖和吸烟等均被认为是冠心病的危险因素。因此,流行病学的主要任务就是尽量阐明这些危险
5、因素。有时,虽然真正的病因机制尚未完全被阐明,但针对诸多危险因素所采取防制疾病的措施仍收到很好的效果,这是很实际的,是流行病学应用中的一大特点。4.疾病自然史研究:疾病从发生到结局有一个自然发展过程,如亚临床期、症状早期、症状明显期、症状缓解期和恢复期。通过流行病学方法研究人类疾病和健康的发展规律,研究自然史可以用于疾病预防和健康促进。5.疾病防治的效果评价:观察疫苗接种的效果、了解新药的安全性和有效性、评价社区于预项目、评价卫生工作或卫生措施的效果等,均需进行流行病学研究看看是否降低了人群发病率,是否提高了治愈率和促进了健康水平。简言之,只有人群中的结果才能最终说明人群巾的问题。4、流行病学
6、的研究方法(熟练掌握)流行病学的研究方法分类有多种,按研究性质分为描述性研究(现况研究、生态学研究、筛检)、分析性研究(病例对照研究、队列研究)、实验性研究(临床试验、现场实验、社区试验)和理论性研究。描述性研究是通过调查或观察的方法将疾病、健康或其他卫生事件真实地展现出来,不但描述事件在不同时间、地点、人群的分布特征,同时为研究病因提供线索。分析性研究是流行病学病因研究的主要方法,在描述性研究提出病因假设的基础上,应用分析性研究检验病因假设,其基本方法可分为病例对照研究和队列研究。实验性研究是通过人为控制某些研究因素,在人群中进行实验,以验证病因及评价防治措施的效果。理论性研究是流行病学研究
7、的高级阶段,它是在已知疾病流行或卫生事件发生全过程中各因素相互关联的基础上,采用数学模型的方法模拟疾病流行的过程,一方面可以预测可能发生的流行,另一方面可以筛选并检验不同防治措施的效果。5、流行病学的特征(熟练掌握)1、群体特征:流行病学的着眼点是一个国家或一个地区的人群的健康状况,他所研究的是一个人群,而不仅仅是个体。2、以分布为起点的特征:流行病学是通过收集、整理并分析有关疾病在时间、空间和人群中的分布特征,去揭示疾病发生、发展规律,为进一步研究提供线索。3、对比的特征:对比是流行病学研究方法的核心。4、概率论和数理统计学的特征:使用统计指标和统计学方法来描述某个地区或某个特定人群疾病的特
8、点。5、社会医学的特征:在研究疾病的病因和流行因素时,要全面考察研究对象的生物、心理和社会生活状况。6、预防为主的特征:流行病学面向整个人群,着眼于疾病的预防,特别是一级预防,保护人群健康。二、疾病分布1、疾病频率的测量指标,指标的分类,定义,计算公式和应用及其条件(熟练掌握)疾病分布定义:通过观察疾病在人群中的发生、发展和消退,描述疾病不同时间、不同地区和不同人群中的频率与分布的现象。 描述疾病频率的指标:发病率 (incidence rate) 是一定时期内(一般为一年),特定人群中发生某病新发病例的频率。 计算发病率时应注意:1、新发病例数:指观察时间内新发生的某病的病人数2、暴露人口数
9、:必须符合两个条件: (1)必须是观察时间内观察地区内的人群 (2)必须有患所要观察的疾病的可能 发病率的应用:1.描述疾病的分布 2.比较不同人群的某病发病情况 3.探讨发病因素 4.提出病因假说5.评价防治措施效果罹患率 (attack rate)测量新发病例频率的指标,通常指在某一局限范围内,短时间内的发病率。应用: 局部地区疾病的爆发 食物中毒、传染病及职业中毒等爆发流行 患病率 (prevalence rate)(较短时间内)又称现患率或流行率,指某特定时间内总人口中某病新旧病例所占的比例。 1、时点患病率(point prevalence) 指群体中个体在某时点为病例的概率 时点的
10、最长期限一般不超过1个月 2、期间患病率(period prevalence) 是群体中个体在给定期间内任一时点为病例的概率。 影响患病率升高的因素:1.病程延长 2.未治愈者的寿命延长 3.新病例增加(发病率增高) 4.病例迁入 5.健康者迁出 6.易感者迁入 7.诊断水平提高 8.报告率提高影响患病率降低的因素:1.病程缩短 2.病死率增高 3.新病例减少(发病率下降) 4.健康者迁入 5.病例迁出 6.治愈率提高患病率的应用:描述病程较长的慢性病(冠心病、肺结核等)的发生或流行情况 2.规划医疗卫生设施 3.估计医院床位周转 4.估计卫生人力的需要量 5.评估医疗质量 6.估计医疗费用的
11、投入2、疾病的流行强度概念(熟练掌握)描述疾病流行强度的指标 流行强度是指某病在某地区一定时期内某人群中,发病数量的变化及其病例间的联系强度。 常用散发、爆发、流行及大流行表示散发 (sporadic) 指某病发病人数不多,病例间无明显的相互传播关系,或在一定地区的发病率呈历年一般水平。 散发适用于范围较大的地区疾病分布出现散发的原因1.因该病在当地常年流行或因预防接种的结果使人群维持一定的免疫水平,而出现散发,如麻疹流行后,易感人群数减少或因接种麻疹疫苗后人群中具有一定的免疫力。2. 某些以隐性感染为主的疾病,可出现散发,如脊髓灰质炎、乙脑;3. 传播机制不容易实现的一些传染病也可出现散发,
12、如斑疹伤寒;4. 某些长潜伏期传染病,如麻风,也易出现散发。 流行 (epidemic) 指某地区某病发病率显著超过历年的散发发病率水平。 大流行 (pandemic) 指某疾病的发病蔓延迅速,涉及地域广,人口比例大,在短时间内可以越过省界国界甚至洲界形成世界性流行。 3、疾病的三间分布及其内容(熟练掌握)疾病的三间分布是指时间分布、地区分布、人群分布。人群分布,人群分布的特征及其意义及其影响因素;人群可按不同的特征(年龄、性别、职业、民族、家庭、行为等)来分组,分析具有不同特征的人群某病的发病率、死亡率等。研究疾病在不同人群组的分布有助于确定危险人群和探索致病因素。一、性别分布原因:(1)男
13、女社会活动不同 (2)男女职业相关因素不同 (3)男女生活方式不同 (4)男女的解剖、生理及内分泌不同 二、年龄分布(最重要的因素)年龄与疾病间的关联比其他因素的作用都强大多数疾病的发病频率都随着年龄的增长而显著变化。有些疾病几乎特异地发生在一个特殊的年龄组。如:儿童意外伤害一般地,慢性病随年龄增长发病率有增长趋势。如:原发性高血压、II型糖尿病一般地,急性传染病随年龄增长发病率有减少趋势。如:婴幼儿较高年龄人群容易患急性呼吸道传染病原因:(1)免疫水平差异 (2)病因因素暴露机会和水平不同 (3)预防接种或某些防治措施的作用 研究疾病的年龄分布有两种方法。横断面分析 :主要分析不同年龄组的发
14、病率、患病率和死亡率等,适用于一些潜伏期短和病程短的传染病的研究。出生队列分析:对同一年代出生的人群组随访若干年,观察在不同年龄阶段某病的发病率、死亡率进行分析。该法特别适应于潜伏期较长,致病因子的强度随时间而变化的慢性病的研究。 三、种族和民族分布 分布出现差异的原因生活方式不同宗教少数民族: 生活条件、居住环境、饮食卫生习惯、风俗习惯、心理状态等四、职业分布职业分布出现差异的原因与感染机会或暴露于致病因素的机会不同有关暴露机会的多少与劳动条件有关职业反映劳动者社会经济地位和卫生文化水平不同职业的体力劳动强度和精神紧张程度在疾病的种类上不同 五、婚姻状况婚姻分布出现差异的原因对身体健康的影响
15、 (如:性生活、妊娠、分娩、哺乳等)对精神、心理的影响家庭聚集性: 遗传因素、共同的生活环境和生活方式六、流动人口流动人口对疾病分布的影响传染病爆发流行的高危人群疫区与非疫区间传染病的传播纽带对传播疾病起到不可忽视的作用儿童计划免疫落实增加难度时间分布,影响时间分布的因素;爆发 (outbreak) 指在集体单位或小居民区短时间内某病的发病人数突然大量增多的现象。季节性 (seasonality / seasonal variation) 疾病的发病率随季节而变化的现象。 周期性 (periodicity) 疾病有规律地在一定的时间间隔后发生流行的现象。 疾病的周期性变化多见于呼吸道传染病。
16、周期性的原因:(1)该病的传播机制容易实现(2)病后有较牢固的免疫力(3)易感人口逐步增加(4)病原体变异 长期变异 (secular change)是指在一个相当长的时间内(多为几年或几十年),观察探讨疾病的临床表现、发病率、死亡率的变化或它们同时发生的变化情况。地区分布,常用的地区分布特征,地方性疾病;一 、疾病在国家间及国家内的分布国家间或国家内各地区分布差异的原因: 较强的致病因素 外环境的某些理化特点 生物媒介的分布 社会因素和自然因素 二、疾病的城乡分布城乡分布差异的原因城市与农村由于生活条件、卫生状况、人口密度、交通条件、工业水平、动植物的分布等情况不同。疾病地区聚集性的主要原因
17、 1、风俗习惯 2、自然条件 3、物理、化学条件 4、社会经济环境地方性疾病:黄热病的分布与埃及伊蚊的分布一致,主要流行于南美洲和非洲。胃癌死亡率以日本、智利等国家较高,澳大利亚、美国较低。乳腺癌在北美、北欧最多,东欧次之,亚洲和非洲较少。4人群、时间、地区分布的综合描述(熟练掌握)以上各节分别叙述了疾病的地区、时间及人群分布,但实际工作中对某病的描述往往是综合进行的。只有进行全面观察和综合分析,才能获得病因线索和流行因素的信息。移民流行病学:是利用移民人群研究疾病分布,观察某病在移民人群、移居国当地人群及原居住地人群的发病率或死亡率的差别,以探讨该病的发生与遗传和环境的关系,从而找出病因的方
18、法。移民流行病学常用于肿瘤、慢性病及某些遗传病的研究及进行病因和流行因素的探讨。应用的原则:1、若某病的发病率或死亡率的差别是由环境因素造成的,则该病在移民人群的发病率或死亡率与原居住地人群的发病率或死亡率不同,而接近移民国的率 。 2、若某病的发病率或死亡率的差别是由遗传因素起作用时,则该病在移民人群的发病率或死亡率与原居住地人群的发病率或死亡率相同,而不同于移民国的率 。描述性研究1、描述性研究的原理(熟练掌握)描述性研究是通过调查或观察的方法将疾病、健康或其他卫生事件真实地展现出来,不但描述事件在不同时间、地点、人群的分布特征,同时为研究病因提供线索。分析性研究是流行病学病因研究的主要方
19、法,在描述性研究提出病因假设的基础上,应用分析性研究检验病因假设,其基本方法可分为病例对照研究和队列研究。描述性研究常见类型主要有:现况研究( HYPERLINK /view/3390546.htm t /view/_blank 横断面研究)、 HYPERLINK /view/1087411.htm t /view/_blank 生态学研究、病例报告、病例系列分析、个案研究、历史资料分析、比例死亡比研究等;2、现况研究的概念、目的,种类及其特点,现况研究的设计及其步骤,优缺点;概念(熟练掌握)是在某一时点或短时期内,按照研究设计的要求,在一定的人群中应用普查或抽样调查的方法,收集有关疾病或健康
20、状况的资料,以描述疾病或健康状况的分布及观察某些因素与疾病或健康状况之间的关联。 目的 1、描述疾病或健康状况的分布状况。 2、描述人群的某些特征与疾病或健康状况之间的联系,寻找病因及流行因素线索,建立病因假设。 3、进行疾病监测,为评价防治措施效果提供参考信息。 4、了解人群的健康水平,为卫生保健工作的计划和决策提供依据。 5、监测高危人群,达到早期发现病人、早期诊断和早期治疗目的(第二级预防)。 6、确定各项生理指标和正常参考值范围。特点1、研究开始时一般不设立对照组2、研究的特定时间(横断面)3、在确定因果关系时受到限制4、对不会发生变化的暴露因素(如性别、血型等因素)可以提示因果关系种
21、类 普查(census)概念对特定时间、特定范围的人群中的每一个成员进行的全面调查。目的 1.早期发现和及时治疗病人 2.了解疾病的疫情和分布 3.了解健康水平,建立某些生理指标正常值 4.了解某病的患病率以及流行病学特征 开展普查的条件1.有足够的人力、物力和财力以保证完成普查的可行性;2.所普查的疾病患病率应当较高,对患病率极低的疾病不宜开展普查;3.对所调查的疾病有比较简易且准确的检测手段和方法;4.对调查出的病例有可靠有效的治疗方法;5.疾病的检验方法操作技术不很复杂,试验的灵敏度和特异度均较高。 优点1.能发现人群中的全部病例,使其能及早得到治疗。 2.确定调查对象比较简单。3.可较
22、全面地描述和了解疾病的三间分布与特征,为病因分析提供线索。缺点1.工作量大,调查期限短,难免遗漏,造成偏倚。2.参加工作人员多,掌握调查技术和检验方法的熟练程度不等,调查质量不易控制。3.所用的诊断工具比较简单,诊断不能达到要求的标准。4.不宜用于患病率低,诊断技术复杂的疾病。抽样调查(sampling survey)概念从研究对象的总体中随机抽取有代表性的一部分人进行调查,以所得的结果估计该人群某病的患病率或某些特征的情况,即以局部推论总体的调查方法。优点 1.比普查花费少、速度快。2.调查范围小于普查范围,容易集中人力、物力、时间,调查精确细致。 缺点 1.不适用于患病率低的疾病。2.不适
23、用于个体间变异过大的人群调查。 3.设计、实施和资料的分析均较复杂。抽样方法.单纯随机抽样 是最基本的抽样方法,也是理解其它抽样方法的基础。随机数字表是比较简单、可靠的单纯随机抽样方法。 .系统抽样 又称机械抽样或等距抽样,是按一定比例或一定间隔抽取调查单位的方法。 优点:简便易行,如果样本的观察单位在总体中分布均匀,则抽样误差比单纯随机抽样法小。 3.整群抽样 抽样的单位不是个体,而是由个体所组成的集体,如村、车间、班级、连队、居民小组等。这些群体是从相同类型的群体中随机抽出的,被抽到单位的所有成员都是研究对象。 4.分层抽样 将调查的总体按照不同的特征,例如性别、年龄、居住条件、文化水平、
24、疾病的严重程度等分成若干层,然后在各层中运用单纯随机抽样或系统抽样法抽取一定数量的观察单位,合起来组成样本。分层的特征:对观察指标影响较大的因素。 5.多级抽样 又称为多阶段抽样。是将上述抽样方法综合运用的方法,进行大规模调查时常用此种抽样方法。 确定样本含量的方法1.经验法确定正常值范围最好在100例以上。肿瘤死亡率调查通常要10万人口以上。 计量资料样本含量可少些,计数资料应多些2.公式法:计量资料做抽样调查时应用样本含量计算公式为: n = (zas/d)2 n为样本含量,za为在正态分布中a值确定后的z值(如z0.05=1.960,z0.01=2.576),s是总体标准差的估计值,d是
25、容许误差。 计数资料做抽样调查时的样本含量计算公式为:n = (za2QP)/d 2 n为样本含量,P为估计现患率或阳性率,Q=1-P 如果设a0.05,za=1.962,d=0.1P时, n = (2 2QP)/(0.1P)2 = 400Q/P 资料收集 收集的内容(1)个人的基本情况 (2)职业情况 (3)生活习惯及保健情况 (4)妇女生育情况 (5)环境资料(6)人口学资料 调查员培训 本次调查的方案 各种调查表的填写说明,尤其是现场调查的规范、技巧和重点问题的执行定义 各种现场检测、生物标本采集和保存规范及质控要求等 各种编码表、换算表等附表的应用 资料收集的方法 1.常规登记和报告
26、2.专题询问调查与信函调查 3.临床检查及其它特殊检查的有关资料 资料的整理 1、对原始资料进行检查与核对,以提高原始资料的正确性和完整性。2、根据卫生统计学和流行病学的专业需要进行原始资料的整理,例如划分组别、制订整理表和统计表等 资料的录入 1数据管理软件:Epi Infor ,Epi Data 2录入的质量控制 培训录入员熟悉录入程序并掌握必要的录入技巧 资料的分析 1计算各种率,计数资料常用现患率、阳性率、检出率等;计量资料可计算均数等; 2计算标化率,即分析结果时,为了便于不同地区的比较,常采用率的标准化方法。3应用流行病学的原理与方法,采用分类、分析、综合、比较和各种归纳推理方法,
27、通过单因素分析和多因素分析的技术研究分析疾病或健康状况的规律性结果解释 1若现况调查的目的是为了解疾病的分布,可根据“三间”分布特征的结果,结合有关因素解释疾病的分布特点。 2若现况调查的目的是提供病因线索,可将描述性资料进行对比分析,寻找规律,为进一步进行分析性流行病学研究建立病因假设提供证据。 3、生态学研究的概念和目的,研究方法,优缺点及其局限性(了解) HYPERLINK /view/1087411.htm t /view/_blank 生态学研究(ecological study) 生态学研究(ecological study)是描述性研究的一种类型。它是在群体的水平上研究某种因素与
28、疾病之间的关系,以群体为观察和分析的单位,通过描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率,分析该暴露因素与疾病之间的关系。 疾病测量的指标可以是发病率、死亡率等;暴露也可以用一定的指标来测量,例如各个地区人群的烟草消耗量可以从烟草局等有关部门获得。分类: HYPERLINK /view/1087412.htm t /view/_blank 生态比较研究和生态趋势研究队列研究队列研究的基本原理,和应用范围;(熟练掌握)队列研究的基本原理是在一个特定人群中选择所需的研究对象,根据目前或过去某个时期是否暴露于某个待研究的 HYPERLINK /view/463080.htm t /view/_bla
29、nk 危险因素,或其不同的暴露水平而将研究对象分成不同的组,如暴露组和非暴露组,高剂量暴露组和低剂量暴露组等,随访观察一段时间,检查并登记各组人群待研究的预期结局的发生情况,比较各组结局的发生率,从而评价和检验危险因素与结局的关系。队列研究的应用范围(1)验证病因假设 确定某个暴露因素与疾病的因果联系及其联系强度,验证病因假设。(2)考核疾病的防治效果 比较两组发病率的差异。(3)观察暴露因素与多种疾病相关结局的关系 队列研究不但可以研究暴露因素与疾病发生与否的关系,还可以了解暴露因素对疾病发展、转归及预后的影响。(4)研究疾病的自然史及其长期变动 疾病在人群中发生、发展到结局的全过程称为疾病
30、的自然史。通过队列研究的随访可以观察到疾病的整个自然史,可以弥补临床观察的不足。2、队列研究的类型及其特点;(熟练掌握)根据研究对象进入队列时间及终止观察的时间不同,可分为 HYPERLINK /view/2978315.htm t /view/_blank 前瞻性队列研究、 HYPERLINK /view/2981844.htm t /view/_blank 历史性队列研究和双向队列研究。1. HYPERLINK /view/2978315.htm t /view/_blank 前瞻性队列研究 HYPERLINK /view/2978315.htm t /view/_blank 前瞻性队列研
31、究是队列研究的疾病形式。研究对象的分组是根据研究对象现时的暴露状况而定的,此时研究的结局还没有出现,需前瞻观察一段时间才能得到;优点:可信度高,偏倚少;缺点:费时,费人力、物力、财力。2. HYPERLINK /view/2981844.htm t /view/_blank 历史性队列研究研究对象的分组是根据研究开始时研究者已掌握的有关研究对象在过去某个时点的暴露状况的历史资料作出的。优点:省时,省人力、物力;缺点:历史档案不一定符合设计要求,故适用范围较窄。3.双向性队列研究也称混合性队列研究,即在 HYPERLINK /view/2981844.htm t /view/_blank 历史性
32、队列研究的基础上,继续前瞻性观察一段时间,它是将 HYPERLINK /view/2978315.htm t /view/_blank 前瞻性队列研究与历史性队列研究结合起来的一种模式,因此,兼有前瞻性队列研究和历史性队列研究的优点,且相对地在一定程度上弥补了各自的不足。队列研究的设计与实施;(熟练掌握)设计1.确定研究因素;2.确定研究结局;3确定研究现场和研究人群:暴露人群:暴露于待研究因素的人群,有四种选择:职业人群 特殊暴露人群 一般人群 有组织的人群团体 HYPERLINK /view/506246.htm t /view/_blank 对照人群: HYPERLINK /view/1
33、088701.htm t /view/_blank 内对照; 外对照;总人口 HYPERLINK /view/506246.htm t /view/_blank 对照;多重 HYPERLINK /view/506246.htm t /view/_blank 对照。4.确定样本量。实施:一、研究因素的确定暴露因素在描述性研究和病例对照研究的基础上确定可能影响结局暴露因素混杂因素 (人口学特征等)暴露测量 性质 定性(quality) 定量(quantity) 方法 访谈 实验室检查 查阅记录二、结局的确定 结局:指研究者预期的结局事件。 发病或死亡 某些血清指标的变化 分子标志物的变化 可以是定
34、性指标或定量指标结局的测量尽量采用国际或国内通用的标准三、确定研究现场和人群 有足够符合条件的研究对象 领导重视、群众支持 医疗条件较好,交通较便利 发病率较高四、方法的选择 (一)选择前瞻性队列研究的指征 1、是否有明确的假设及因素供检验。 2、所观察的结局的发生率一般不低于。 3、明确规定暴露因素,可准确获得观察人群的暴露资料。 4、明确规定结局变量,可准确获得结局资料。 5、有足够的观察人群并将其分成暴露组与非暴露组 6、观察人群相对稳定 7、有足够的人力、物力和时间支持长时间的研究工作 (二)选择历史性队列研究的要点 15 同上 6、是否可被利用的医学记录或档案资料 五、研究对象的选择
35、 (一)暴露人群的选择 1、特殊暴露人群 (1)职业人群 (2)特殊暴露人群 2、一般人群 (1)一般社区居民 (2)有组织的团体人群 (二)对照人群的选择 、内对照:在同一研究人群中,选用没有暴露或暴露水平最低的人员作为对照组。 、外对照:特设对照、总人口对照 、多重对照注意:对照人群与暴露人群在主要特征上应相同或相近。六、样本量估计 (一)样本量的决定因素 一般人群中所研究疾病的发病率水平 P0 暴露组与非暴露组发病率之差 (d=P1-P0) 显著性水平 (a) 把握度 ( Power =1-b) (二)公式法: (三)查表法 (四)失访率:一般按照10%的失访率进行样本量的估计 七、资料
36、的收集(一) 资料收集的内容和方式 基线(base-line)资料: 暴露的资料 个体的其他信息方法:查阅纪录调查询问 健康或疾病检查环境监测(二)随访随访对象、内容和方法随访间隔随访者1、观察终点(end point):指一个研究对象出现了预期的结局,或一项检测指标达到某水平,至此就不再对该研究对象进行继续随访。 2、 观察终止时间(end time):指整个研究工作观察的截止时间。 八、质量控制调查员选择调查员培训制定调查员手册监督队列研究的资料整理与分析;(熟练掌握)一、基本整理模式:根据统计分析的要求,队列研究的资料一般整理成下表的模式。病例病例非病例合计发病率暴露组aba+b=n1a
37、/n1非暴露组cdc+d=n0c/n0合计a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t式中a/n1和c/n0分别为暴露组的发病率和非暴露组的发病率,是统计分析的关键指标。二、资料的分析1、描述性分析2、均衡性检验 3、率的计算(1)累计发病率(Cumulative Incidence) 变化范围:01适用条件:样本大,人口稳定,整齐的资料(2)发病密度(Incidence Density)变化范围:0适用条件:观察时间长,人口不稳定,存在失访,资料不很整齐 4、暴露人年的计算 (1)大样本人群暴露人年的计算 (2)样本直接计算 (3)寿命表法 5、率差异的显著性检验 U检验、2检验 6、计算暴露
38、与发病的关联强度 (1)相对危险度(relative risk,RR) 是暴露组发病率Ie(或死亡率)与非暴露组发病率I0(或死亡率)的比值 。 RR= I e / I 0 当RR大于1时,RR值越大,暴露的效应越大,暴露与结局关联强度越大 RR: 说明暴露因素与疾病无关联。 RR: 说明暴露因素与疾病有“正”关联,是致病因素。 RR: 说明暴露因素与疾病有“负”关联,是保护因素。(2)归因危险度 / 特异危险度(Attributable Risk, AR) AR暴露组发病率非暴露组发病率意义 暴露与非暴露人群比较,所增加的疾病发生数量 AR值越大,暴露因素消除后所减少的疾病数量越大 (3)人
39、群归因危险度(Population Attributable Risk, PAR) PAR全人口某病发病率(死亡率)非暴露组某病发病率(死亡率) (4)标准化死亡比(Standardized mortality ratio, SMR) 变化范围:0 适用条件:结局事件的发生率比较低,无论观察的时间长或短,都不宜直接计算率时预期发病(死亡)数的计算:全人口某病的发病(死亡)率观察人口数SMR的意义 被研究人群发生(死于)某病的危险性是标准人群的多少倍SMR=1 研究人群某病发病(死亡)危险=标准人群 SMR1 研究人群某病发病(死亡)危险标准人群,是标准人群的SMR倍 SMR1 研究人群某病发病
40、(死亡)危险1: 暴露与疾病“正”关联,是疾病的危险因子 OR观察研究 有对照研究无对照研究 以个体为分析单位的研究以群组为分析单位(生态学)的研究九、传染病流行病学1传染病的流行趋势(了解)一、当前的传染病流行趋势:(一)全球:至二十世纪末,人类已成功地消灭了天花,正朝着消灭脊髓灰质炎的目标努力,并有效地控制了麻风、白喉、鼠疫等多种传染病。但二十世纪七十年代以来,某些传染病的复燃。主要表现:一是一批被认为早已得到控制的传染病卷土重来,如结核病、白喉、登革热、霍乱、鼠疫、流行性脑脊髓膜炎和疟疾等。二是新发现数十种传染病,如:艾滋病、军团病、丙型肝炎、戊型肝炎、出血性结肠炎等。传染病控制的成效与
41、安全的饮用水供应,抗菌素发明和使用,免疫疫苗的诞生和计划免疫的实施,卫生宣教和教育事业的发展,医疗卫生服务的普及和改善等分不开。(二)中国:2000年我国被世界卫生组织(WHO)正式确认为无脊髓灰质炎国家,麻疹、白喉、百日咳、破伤风等病的发病率明显下降,传染病基本得到了有效的控制。由于预防为主”的方针,大规模的人群健康教育,社会经济水平的发展,人民生活条件和卫生条件的改善,初级卫生保健网络和各级卫生防疫机构的建立和完善确保了儿童计划免疫的高覆盖率,农村改水、粪便无害化处理等具体措施有效地阻止了传染病发生、传播和流行。二、再现传染病流行趋势:1结核病:目前,全球约有三分之一人口感染结核分枝杆菌,
42、每年约有200万结核病新发病例。2000年,全球结核病死亡人数达到200万。复燃主要原因包括人口快速增长和流动加大;多种耐药菌株的产生;HIV/结核分枝杆菌合并感染;发展中国家卫生资源严重不足、经济状况恶化和卫生服务不健全等。2霍乱:全球五大洲140个以上国家和地区皆被波及。九十年代起,出现了O139新型霍乱。中国自1961年在广东省出现埃尔托霍乱病例以来,迄今并未止息。3疟疾:近年来,除非洲外,报告的病例主要集中在印度、巴西、斯里兰卡等19个国家。据WHO估计,疟疾的实际病例数可能高达3-5亿,全球每年疟疾死亡数为150-300万。其他的一些长期未能控制的传染病如流感、病毒性肝炎等也仍保持流
43、行趋势。三、新现传染病流行趋势:自20世纪70年代以来,人类已发现和确认了近40种新的传染病,如、艾滋病(AIDS)、埃博拉出血热、疯牛病、莱姆病、大肠杆菌O157、O139霍乱、戊型肝炎等。1艾滋病:正在全球范围迅速蔓延,尤其以非洲和亚洲地区最为严重。据WHO估计,自1980年首例艾滋病被发现以来至2000年底,全球约有3,610万HIV感染者和艾滋病患者,2,180万人死亡。每年约有新感染者530万,约300万人死亡。我国近年来HIV感染人数以每年30%的速度增长,目前全国约有HIV感染者100万人,感染者主要分布在农村地区.2疯牛病(新型克雅氏病):起源于英国,发病可能与接触或摄入感染有
44、牛海绵状脑病的牛肉有关,最主要威胁是它的不可治疗性和致死性。3丙型肝炎:1989年,输血后肝炎被正式命名为丙型肝炎,由丙型肝炎病毒(HCV)引起,主要经血液传播,可发生围产期传播,少数经由性接触传播。影响新传染病发生的主要因素有:生态及环境的变化如全球气候变暖;社会条件的变化如战争、移民、贫困、不良性行为和吸毒等;人及物的世界性交流增多;技术和工业的发展包括抗生素的广泛使用,食品供应全球化,组织器官移植等;微生物变异和公共卫生措施的失效。2、传染病流行病学的基本原理和方法(熟练掌握)一、传染病的流行病学分类:临床医学通常按主要临床表现和受影响的器官对传染病分类,分为腹泻、呼吸道感染等。微生物学
45、将传染病按病原微生物类别来区分,如细菌性感染、病毒性感染等。传染病的流行病学分类基础是传染病的两个重要的流行病学特征:传播方式和宿主。依此可分为五类,见下表:传播方式特征接触传播需要直接(如皮肤、性接触)或间接接触(如经受染的血、体液传播)。经水和食物传播摄入受污染的水或食物,可能导致大规模的传染病爆发,取决于污染的水或食物的分布经空气传播吸入受病原体污染的空气经生物媒介传播依赖生物媒介(如蚊子、钉螺等)的分布和病原体的感染力围产期传播类似于接触传播,但接触发生于宫内或分娩过程中有些病原体的传播途径可以有几种。传染病的流行病学分类也可根据其主要储存宿主或载体而定,这将有助于通过阻断对病原体的暴
46、露来预防疾病的流行。John Snow1853年证明了水源污染是伦敦宽街霍乱流行的原因,先于Robert Koch1884年分离霍乱弧菌。1976年流行病研究发现美国费城军团病爆发由受旅馆空调系统污染的空气所致。病原体的储存宿主或载体包括下述四类:人、动物、土壤和水。二、传染病发生与传播的基本条件:任何一种传染病的发生、发展和传播都是病原体和宿主、病原体和外环境相互联系、相互作用和相互斗争的结果。(一)病原体:指能够引起宿主致病的各类微生物,如细菌、病毒、支原体、衣原体、寄生虫等。病原体侵入宿主机体后能否致病,取决于病原体的特征、数量及其侵入门户。1病原体特性(1)传染力:指病原体引起易感宿主
47、发生感染的能力。(2)致病力:指病原体侵入宿主后引起临床疾病的能力。其大小取决于病原体在体内的繁殖速度、组织损伤的程度以及病原体能否产生特异性毒素。(3)毒力(virulence):指病原体感染机体后引起严重病变的能力。毒力和致病力的差别在于毒力强调的是疾病的严重程度,可用病死率和重症病例比例。2变异性:病原体可因环境条件或遗传因素的变化而发生变异。(1)耐药性变异:指原来对某种抗菌药物敏感的细菌变成对该种药物不敏感或耐受菌株,是传染病不能控制或复燃的重要原因。(2)抗原性变异:病原体的基因突变导致的,由于因缺乏相应免疫抗体,会引起爆发性流行。(3)毒力变异:病原体的毒力变异可使其毒力增强,致
48、病力增强;而其减毒株可制成疫苗,用于传染病预防。(二)宿主(host):指在自然条件下被传染性病原体寄生的人或其它动物。1免疫力指宿主机体针对某种病原微生物或其毒素产生的特异性抵抗力,常伴有特异性活性的抗体或细胞的参与。2免疫反应宿主机体对病原体的免疫反应包括非特异性和特异性免疫反应。后者包括细胞免疫和体液免疫。(1) B淋巴细胞通过产生针对外来抗原的免疫球蛋白抗体实施体液免疫。这些抗体有IgM、IgD、IgG、IgE和IgA五种。(2)T淋巴细胞是免疫系统中不可或缺的调节细胞。细胞表面具有CD4+的T淋巴细胞可激活B 淋巴细胞、单核细胞和其他T细胞,从而促进免疫反应。表面具有CD8+的细胞毒
49、性T细胞可溶解带有外来蛋白质的细胞或病毒。(三)传染过程及感染谱:传染过程是指病原体进入机体后,病原体与机体相互作用的过程,亦即传染发生、发展、直至结束的整个过程。宿主感染病原体后,呈现为程度不同的反应,从隐性感染直至致死性疾病,这种表现较感染谱(Spectrum of Infection)。1疾病的自然史:广义地说,疾病的自然史包括疾病发生、发展的整个过程和由此所致的所有结果。传染病的自然史变化多端,各有特点。2隐性感染:宿主感染了病原微生物后,可呈现为隐性感染或显性感染。所谓隐性感染是指那些虽无症状,却能通过微生物培养、分子学检测或免疫学测定证实的感染。传染病的流行病学分类,传染病发生与传
50、播的基本条件,流行过程,影响传染病流行过程的因素(熟练掌握) 传染病流行过程:即病原体从已受感染者排出,经过一定的传播途径,侵入易感者机体而形成新的感染,并不断发生、发展的过程。流行过程的三个基本条件即流行过程三环节为:传染源、传播途径和易感人群。三环节相互依赖、相互联系。(一)传染源:是指体内有病原体生长、繁殖并且能排出病原体的人和动物。包括病人、病原携带者和受感染的动物。1病人:作为传染源的意义取决于各阶段排出的病原体数量和频度。(1)潜伏期:自病原体侵入机体到最早临床症状出现这一段时间称为潜伏期。受到病原体数量、毒力、侵入途径和机体状态的影响。流行病学意义在于可以:1)根据潜伏期判断患者
51、受感染时间,用于追踪传染源,查找传播途径。2)根据潜伏期确定接触者的留验、检疫和医学观察期限。3)根据潜伏期确定免疫接种时间。4)根据潜伏期评价预防措施效果。5)潜伏期长短还可影响疾病的流行特征。(2)临床症状期:出现疾病特异性症状和体征的时期。病人的传染性在临床症状期最强,严格的隔离措施有助于限制病原体的播散。(3)恢复期:此时疾病的传染性逐步消失,有些传染病病人已不再作为传染源,如水痘;但也有些疾病如痢疾、伤寒等病人仍有恢复期排菌。病人排出病原体的整个时期,称为传染期。传染期的流行病学意义在于它是决定传染病病人隔离期限的重要依据,传染期的长短也可影响疾病的流行特征。2病原携带者:病原携带者
52、是指没有任何临床症状而能排出病原体的人。按其携带状态和临床分期的关系,分为三类。(1)潜伏期病原携带者:即在潜伏期内携带病原体者。可在潜伏期内携带病原体的疾病较少,如:霍乱、痢疾等。(2)恢复期病原携带者:指临床症状消失后继续排出病原体者。相关的疾病包括痢疾、伤寒、白喉、流行性脑脊髓膜炎和乙型肝炎等。凡临床症状消失后病原携带时间在三个月以内者,称为暂时性病原携带者;超过三个月者,称为慢性病原携带者。少数人甚至可携带终身。慢性病原携带者因其携带病原时间长,具有重要的流行病学意义。(3)健康病原携带者:指整个感染过程中均无明显临床症状与体征而排出病原体者。如白喉、脊髓灰质炎等。病原携带者作为传染源
53、的意义取决于其排出的病原体量、携带病原体的时间长短、携带者的职业、社会活动范围、个人卫生习惯、环境卫生条件及防疫措施等。3受感染的动物:某些传染病的病原体在动物间传播,在一定条件下可以传给人,所致疾病称为自然疫源性疾病。如鼠疫、森林脑炎等。也有些疾病是在动物和人之间传播的,并由共同的病原体引起,称为人畜共患疾病,如血吸虫病、狂犬病等。动物作为传染源的意义主要取决于人与受感染的动物接触的机会和密切程度,动物传染源的种类和密度,以及环境中是否有适宜该疾病传播的条件等。(二)传播途径:指病原体从传染源排出后,侵入新的易感宿主前,在外环境中所经历的全部过程。传染病可通过一种或多种途径传播。1经空气传播
54、:其传播方式包括经飞沫、飞沫核和尘埃。流行特征为:1)传播广泛,传播途径易实现,发病率高;2)冬春季高发;3)少年儿童多见;4)在未免疫预防人群周期性升高;5)受居住条件和人口密度的影响。2经水或食物传播:(1)经水传播:包括饮用水污染和疫水接触。经饮水传播流行特征为:1)病例分布与供水范围一致,有饮用同一水源史;2)在水源经常受到污染处病例终年不断;3)除哺乳婴儿外,发病无年龄、性别、职业差别;4)停用污染水源或采取消毒、净化措施后,爆发或流行即可平息。经疫水发生的传播流行特征为:1)病人有疫水接触史;2)发病有季节性、职业性和地区性;3)大量易感者进入疫区接触疫水时可致爆发或流行;4)加强
55、疫水处理和个人防护,可控制病例发生。(2)经食物传播:当食物本身含有病原体或受到病原体的污染时,引起传染病的传播。受感染的动物食物未经煮熟或消毒即食用便可引起感染。1988上海市发生甲肝流行就是因吃受甲肝病毒污染的半生毛蚶。病学特征:1)病人有进食某一食物史,不食者不发病;2)一次大量污染可致爆发;3)停止供应污染食物后,爆发可平息。3经接触传播(1)直接接触传播:是指在没有外界因素参与下,传染源直接与易感者接触的传播途径,如性病等。(2)间接接触传播:是指易感者接触了被传染源的排出物或分泌物污染的日常生活用品所造成的传播。流行特征1)一般呈散发,很少造成流行;2)无明显季节性3)个人卫生习惯
56、不良和卫生条件较差地区发病较多。4经媒介节肢动物传播 其传播方式包括机械携带和生物性(吸血)传播。流行特征:地区性分布特点;明显的职业性;一定的季节性;青壮年发病较多。5经土壤传播:一些能形成芽孢的病原体(如炭疽、破伤风)等污染土壤后可保持传染性达数十年之久,与病原体在土壤中的存活时间、个体与土壤接触的机会和个人卫生条件有关。如赤脚下地劳动与钩虫病,皮肤破损与破伤风等。6医源性传播:指在医疗、预防工作中,由于未能严格执行规章制度和操作规程,人为地造成某些传染病的传播。7围产期传播:在围产期病原体通过母体传给子代,也称为垂直传播或母婴传播。主要方式:(1)经胎盘传播:(2)上行性感染:(3)分娩
57、时传播。8多途径传播。(三)人群易感性:人群作为一个整体对传染病的易感程度称。其高低取决于该人群中易感个体所占的比例。与之相对应的是群体免疫力,即人群对于传染病的侵入和传播的抵抗力,可以从群体中有免疫力的人口占全人口的比例来反映。1影响升高的主要因素:(1)新生儿增加:(2)易感人口迁入;(3)免疫人口免疫力自然消退;(4)免疫人口死亡。2影响人降低的主要因素:(1)计划免疫;(2)传染病流行:一次传染病流行后,总有相当部分人因发病或隐性感染而获得免疫。(四)疫源地:传染源及其排出的病原体向四周播散所能波及的范围,即可能发生新病例或新感染的范围。1形成疫源地的条件:传染源的存在和病原体能够继续
58、传播。疫源地范围大小取决于传染源的活动范围、传播途径特点和周围人群的免疫状况。2疫源地消灭的条件:传染源已被移走(住院或死亡)或不再排除病原体(治愈);通过各种措施消灭了传染源排于外环境的病原体;所有易感接触者,经过该病最长潜伏期未出现新病例或证明未受感染。四、影响传染病流行过程的因素:(一)自然因素:如气候、地理因素。全球气候变暖,促进媒介昆虫的繁殖生长与体内病原体致病力的增强。(二)社会因素:包括人类的一切活动,如人们的医疗卫生状况、生活条件、居住环境、人口流动、风俗习惯等。1抗生素和杀虫剂的滥用使病原体和传播媒介耐药性日益增强。2城市化和人口爆炸使人类传染病有增无减。3战争、动乱、难民潮
59、和饥荒促进了传染病的传播和蔓延。4全球旅游业的急剧发展,航运速度的不断增快也有助于传染病的全球性蔓延。5环境污染和环境破坏造成生态环境的恶化,森林砍伐改变了媒介昆虫和动物宿主的栖息习性,均可能导致传染病的蔓延和传播。4、传染病的预防和控制策略、措施(熟练掌握)一、传染病的预防和控制策略:(一)预防为主预防为主是我国的基本卫生工作方针。我国的传染病预防策略可概括为:以预防为主,群策群力,因地制宜,发展三级保健网,采取综合性防治措施。传染病的预防就是要在疫情尚未出现前,针对可能暴露于病原体并发生传染病的易感人群采取措施。1加强健康教育。改变不良卫生习惯和行为切断传播途径。2加强人群免疫。控制具有有
60、效疫苗免疫的传染病发生的重要策略。3改善卫生条件。提供安全的饮用水,粪便无害化处理,食品卫生监管等。(二)加强传染病监测:是疾病监测的一种,其监测内容包括传染病发病、死亡;病原体型别、特性;媒介昆虫和动物宿主种类、分布和病原体携带状况;人群免疫水平及人口资料等。必要时还开展对流行因素和流行规律的研究,并评价防疫措施效果。我国的传染病监测包括常规报告和哨点监测。常规报告覆盖了甲、乙、丙三类共35种法定报告传染病。(三)传染病的全球化控制:1980年全球宣布消灭天花,1988年WHO启动全球消灭脊髓灰质炎行动。有该病的国家由125个降至10个。中国在2000年被WHO列入无脊髓灰质炎野毒株感染国家
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