不良事件课卷 1

1、CSSD不良事件的处理及预防广东医学院附属医院消毒供应中心李玉平主要内容 CSSD不良事件管理CSSD不良事件的范围与特点不良事件报告与处理不良事件控制与预防CSSD不良事件管理（一）十六：CSSD护理专科安全质量目标：（九）健全不良事件预防及主动报告制度，落实持续质量改进，提高风险控制能力。1.建立不良事件报告制度，对灭菌失败、贵重医疗器械损坏和丢失，与器械相关的感染事件等及时上报，并查找原因，进行分析整改。CSSD不良事件管理（二）2.落实过程质量控制，清洗质量，功能检查质量，组合和闭合/密封质量等均应遵循操作规程，进行质量检查。对不合格环节或器械进行记录分析，加予改进。重点做好对高度危险

2、性物品的风险管理。3.明确质量标准，规范操作规程，加强人员培训，通过根本原因分析，失效模式分析等科学质量管理方法，避免和降低不良事件的发生,尤其是避免灭菌失败等事件。CSSD不良事件管理（三） 5.4.2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。 2011年综合医院评审标准不良事件基本概念不良事件：疾病诊疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件（非正常的过程和结局）。 护理管理工作规范第四版 彭刚艺 陈伟菊CSSD的不良事件：包括高危风险评价指标及器械回收数量不符，设备故障，贵重器械的损坏等缺陷事件。 医院消毒供应中心建设与管理工作指南冯秀兰 彭刚艺 CSSD不良事

3、件的范围与特点（三）灭菌失败事件：灭菌监测不合格，已发放无菌物品湿包发放问题引起投诉及医疗安全漏发、错发、迟发无菌物品贵重医疗器械损坏和丢失如光学镜头，颅脑导航仪.CSSD不良事件的范围与特点（四）设备安全事件设备意外安全事件引起环境及人身危害其他问题无菌存放间漏水引起严重后果一次性的耗材质量问题引起投诉或医疗安全不良事件报告与预防建立CSSD不良事件的管理制度范围分级原则（非惩罚性的）上报方法分析处理方法激励机制CSSD不良事件的报告营造无惩罚性的不良事件主动报告文化上报方式：即时报告组长、护长、护理部，当事人填写报告表， 24小时内上交护理部，当事人做好PTT（事情经过、原因分析、确定要因

4、、改进措施（措施要对今后工作有意义）、观察巩固期。1周内组织科内讨论分析，1周内上交护理部.奖励机制预防（一）落实过程质量控制查对制度培训制度岗位准入制度举例：落实查对制度环节、流程核查者的资质核查的内容完善操作流程图片指引预防（二）健全各层级人员的培训、考核制度按岗位培训循序渐进考核不良事件的控制与处理（一）原则：按照不良事件的轻重急缓决定处理的方式紧急严重事件：立即现场应急处理。1.立即了解事件详细过程、原因2.评估造成的影响3.参照预案，与相关科室或相关岗位人员共同处理，尽量较少不良影响。不良事件的控制与处理（二）重要事件：1.上报主管部门2.通知相关部门3.发布指引或指定相关的管理制度举例：植入物紧急使用后，出现生物监测阳性，如何处理？如何分析及持续改进？分析方法RCA（事后分析。最多用）PDCA（持续改进）FMEA（事前预防）分享与巩固资料存档，随时参阅将改进后的方法作为操