医保支付改革与能医院发展(17-11-04)

1、杨燕绥清华大学医院管理研究院2017-11-04，珠海 医保支付改革与医院发展从管基金到建机制 提纲医保支付方式改革的三部曲中国医疗保险的创立与发展医疗服务综合治理机制现代医院管理与发展趋势医保支付方式改革的三部曲 阶段 定义 内容定价机制 核心价值 时期第一阶段数量付费法FFS后付制人头人次项目床日权威机构以医院为核心，关注医疗服务数量，推动了医院的发展，病越看越多；忽略了医生劳动的风险和贡献始于德国，1883-1980年间第二阶段质量付费法DRG预付制病种疾病分组集体协议以医生为核心，关注医生工作风险和贡献，支持医院预算、规划与创新，控本提质始于美国，1980-2010年间，40多个国家适

2、用第三阶段价值付费法VBP预付+奖励医院责任医生组医院绩效疗效评估社会参与以患者为核心，关注患者的体验和效果；减少了疾病数量，向健康管理发展始于美国，2010年以后，很少几个国家适用中国医疗保险的创立与发展1998-2014转型期模式：从免费型劳动保险转缴费型社会医疗保险制度：费基费率、起付封顶、三目录、两定点、市级统筹，总额控制成绩：用工资的4.2%建立覆盖全体职工的世界最大的医疗保险计划问题：信息不对称条件下的总额控制即抑制了过度医疗、也怂恿了大处方次优选择2015-2017创新期人社部54号文是转折点信息对称：走进医生工作站的智能审核和和运用质量付费法PPS-DRG激励相容：从管基金到建

3、机制,发挥引擎作用,建立综合治理机制宏观-中观-微观预算预付：从机构控制到区域控制，机构竞争医疗服务综合治理机制宏观调控区域医保基金支出预算区域医保基金支出增长中观平衡病组定价DRG+点数法分配基金PPS建立医保基金收支平衡的长效机制微观引导约束协议医院控制成本改善质量预付制支持医院规划预算现金流清华-金华“病组点数法”评估结论 金华方案是建立综合治理机制的一套组合拳。打开了医保医院对话的通道，创新使用疾病组质量评价工具（DRG）和引入点数法与预付制（PPS），打造了三医联动的良好局面。在宏观上建立了区域医保基金预算与合理增长的调控机制；在中观上建立了区域医保基金收支平衡的长效机制；在微观上建

4、立了医疗机构控制成本、提高质量、良性竞争的引导机制。一年来，医保基金和医疗机构运行绩效结果优良，方案设计和运行效果均符合指导意见的改革方向，可以在本市全面推开，值得其他城市和地区借鉴。综合医院减量-降费-增质指标目标结果1.医保基金支出增长率合理增长指数7.5%实际增长7.11%2.医保基金运行情况以收定支、略有结余扭亏为盈，长效机制3.政府社会个人负担比30%：45%：25%基本吻合4.例均医疗费用水平/元上年1172,本年1270.23增速降幅8.37%5.智能监控进展进入医生工作站和具有事前指导功能运行良好6.支付方式改革进展病组为主的复合付费运行良好7.清华医疗保障指数全国0.6366金华0.8807 表1 宏观调控-中观平衡评价指标和结果医保经办能力建设宏观调控紧箍咒区域医保基金支出预算区域医保基金支出增长中观平衡指挥棒病组定价DRG+点数法分配基金PPS建立医保基金收支平衡的长效机制微观引导奖惩榜约束协议医院控制成本改善质量预付制支持医院规划预算现金流控制财务沟通学习引导评价现代医院管理与发展趋势履行责任的医院 在国家卫生规划中