2022医学课件初诊癫痫患者的用药选择

1、初诊癫痫患者的用药选择东莞市人民医院神经内科 王世芳第一页，共三十四页。癫痫药物治疗的现状和总体评估目前癫痫的治疗方法仍以药物为主，但无证据说明抗癫痫药物AEDs对造成癫痫发作的潜在病因有治疗作用药物治疗的目标：无明显副作用，完全控制临床发作，保持或恢复患者原有的生理、心理状态和生活能力第二页，共三十四页。癫痫药物治疗的现状和总体评估新诊断癫痫患者50%第一种单药治疗后发作缓解30%第二种单药治疗或联合治疗后发作缓解20%药物难治性癫痫第三页，共三十四页。癫痫药物治疗的现状和总体评估目前药物治疗中存在的一些问题对癫痫发作分类不正确导致药物选择错误所选药物对发作而言恰当，但对治疗的个体不适宜药物

2、治疗的剂量不恰当尽管发作控制，但有明显副作用，没进行相应的剂量或药物调整第四页，共三十四页。目前临床使用的AEDs传统AEDs药物 新型AEDs药物卡马西平（CBZ）非氨脂（FBM）氯硝西泮（CZP）加巴喷丁（GBP）乙琥胺（ESM）拉莫三嗪（LTG）苯巴比妥（PB）左乙拉西坦（LEV）苯妥英钠（PHT）奥卡西平（OXC）扑米酮（PRM）替加宾（TGB）丙戊酸钠（VPA）托吡酯（TPM）氨己烯酸（VGB）唑尼沙胺（ZNS）第五页，共三十四页。抗癫痫药物的作用机制AEDs钠通道阻滞增加GABA水平增强GABA 介导的作用促进氯离子内流钙通道阻滞其他卡马西平+苯二氮卓类+丙戊酸钠+苯巴比妥+苯妥英

3、钠+拉莫三嗪+左乙拉西坦+奥卡西平+托吡酯+加巴喷丁+第六页，共三十四页。抗癫痫药物的药代动力学特征AEDs生物利用度（%）一级动力学蛋白结合率（%）半衰期（h）血浆达峰浓度时间（h）对肝酶的作用卡马西平7585是658582048诱导自身诱导氯硝安定80是85206014丙戊酸钠70100否909581514抑制苯巴比妥8990是4550409016诱导苯妥英钠95否90122239诱导拉莫三嗪98是55153023无左乙拉西坦 100是0680.61.3无奥卡西平 95是408254.58弱诱导托吡酯80是13203024抑制加巴喷丁60否05723无第七页，共三十四页。开始治疗的指征应在

4、癫痫诊断明确后开始使用AEDs 在出现第二次无诱因发作之后开始应用AEDs 发作间隔期1年或以上可推迟药物治疗有明确促发因素的发作，不需要立刻开始AEDs 治疗一些特殊情况可以在首次发作后开始AEDs 治疗第八页，共三十四页。开始治疗的指征 特殊情况指并非真正的首次发作 局部性发作、有明确的病因、影像学有局灶异常、睡眠中发作、脑电图有癫痫样放电、神经系统异常体征 虽为首次发作，但典型临床特征及脑电图特征符合癫痫综合征诊断 患者本人及监护人认为再次发作难以接受第九页，共三十四页。 按发作类型列出的AED用药选择1发作类型一线治疗药物添加治疗药物可考虑使用的其它癫痫治疗药物避免使用的药物（可能加重

5、发作）全面强直-阵挛发作丙戊酸钠，拉莫三嗪，卡马西平和奥卡西平a氯巴占a、拉莫三嗪、左乙拉西坦、丙戊酸钠或托吡酯(如果有失神或肌阵挛发作，或怀疑JME)卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸失神发作乙琥胺或丙戊酸钠（有GTC高风险，首选）拉莫三嗪a乙琥胺、拉莫三嗪a或丙戊酸钠氯巴占a、氯硝西泮、左乙拉西坦a、托吡酯a或唑尼沙胺a卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸第十页，共三十四页。发作类型一线治疗药物添加治疗药物可考虑使用的其它癫痫治疗药物避免使用的药物（可能加重发作）肌阵挛发作丙戊酸钠，左乙拉西坦a或托吡酯a左乙拉西坦、丙戊酸钠或托吡酯

6、a氯巴占a、氯硝西泮、吡拉西坦或唑尼沙胺a卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸强直发作或失张力发作丙戊酸钠拉莫三嗪a卢非酰胺a和托吡酯a卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸按发作类型列出的AED用药选择2第十一页，共三十四页。 按发作类型列出的AED用药选择3发作类型一线治疗药物添加治疗药物可考虑使用的其它癫痫治疗药物避免使用的药物（可能加重发作）发作类型一线治疗药物添加治疗药物可考虑使用的其它癫痫治疗药物避免使用的药物（可能加重发作）新诊断的局灶性癫痫发作卡马西平或拉莫三嗪根据2011年7月的单位成本，左乙拉西坦没有成本获益。左乙拉西坦、奥卡西

7、平或丙戊酸钠难治性局灶性癫痫卡马西平或拉莫三嗪卡马西平、氯巴占a、加巴喷丁a、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、丙戊酸钠或托吡酯醋酸艾司利卡西平a、拉科酰胺、苯巴比妥、苯妥英、普瑞巴林a、噻加宾、氨己烯酸和唑尼沙胺第十二页，共三十四页。药物选择：根据发作类型的选药原那么CBZ、VPA、PB、LTG、TPM、LEV、OXC、GBP均可用于局部性发作的单药治疗VPA、 LTG、TPM、 LEV可用于各种类型的全面性发作治疗，LTG用于肌阵挛发作时需慎重VPA、 LTG、TPM、 LEV为广谱AEDs，可作为发作分类不确定时的选择防止使用可能导致某些发作类型加重的AEDsCZP较多应用于肌阵挛发作和局

8、部难治性癫痫的治疗第十三页，共三十四页。按癫痫综合征AED用药选择1癫痫综合征类型一线治疗药物添加治疗药物可考虑使用的其它癫痫治疗药物避免使用的药物（可能加重发作）非结节硬化导致的婴儿痉挛与甲级儿童癫痫专家讨论或转诊类固醇激素（强的松或替可沙肽a）或氨己烯酸结节硬化导致的婴儿痉挛与甲级儿童癫痫专家讨论或转诊氨己烯酸或类固醇激素（强的松或替可沙肽a）Dravet综合征（婴儿严重肌阵挛性癫痫）丙戊酸钠托吡酯a氯巴占a司替戊醇卡马西平、加巴喷丁、拉莫三嗪、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸第十四页，共三十四页。按癫痫综合征AED用药选择2癫痫综合征类型一线治疗药物添加治疗药物可考虑使用的其

9、它癫痫治疗药物避免使用的药物（可能加重发作）Lennox-Gastaut综合征丙戊酸钠拉莫三嗪卢非酰胺和托吡酯非尔氨酯a卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸良性癫痫伴中央颞区棘波、Panayiotopoulos综合征（早发型良性儿童枕叶癫痫）或迟发型儿童枕叶癫痫的药物治疗卡马西平a或拉莫三嗪a左乙拉西坦a、奥卡西平a或丙戊酸钠卡马西平a、氯巴占a、加巴喷丁a、拉莫三嗪a、左乙拉西坦a、奥卡西平a、丙戊酸钠或托吡酯a第十五页，共三十四页。按癫痫综合征AED用药选择3癫痫综合征类型一线治疗药物添加治疗药物可考虑使用的其它癫痫治疗药物避免使用的药物（可能加重发作）特发性全面性癫痫

10、丙戊酸钠（特别是EEG有光敏反应的患者）拉莫三嗪、托吡酯拉莫三嗪a、左乙拉西坦a、丙戊酸钠或托吡酯a氯巴占a、氯硝西泮或唑尼沙胺a卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸青少年肌阵挛癫痫（JME）丙戊酸钠、拉莫三嗪a、左乙拉西坦a或托吡酯a拉莫三嗪a、左乙拉西坦、丙戊酸钠或托吡酯a氯巴占a、氯硝西泮或唑尼沙胺a卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸第十六页，共三十四页。按癫痫综合征AED用药选择4癫痫综合征类型一线治疗药物添加治疗药物可考虑使用的其它癫痫治疗药物避免使用的药物（可能加重发作）仅有强直-阵挛发作（GTC)的癫痫拉莫三嗪或丙戊酸钠卡

11、马西平和奥卡西平氯巴占a、拉莫三嗪a、左乙拉西坦、丙戊酸钠或托吡酯作儿童失神癫痫、青少年失神癫痫或其他失神癫痫综合征乙琥胺或丙戊酸钠拉莫三嗪乙琥胺、拉莫三嗪a或丙戊酸钠氯巴占a、氯硝西泮、左乙拉西坦a、托吡酯a或唑尼沙胺a卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸第十七页，共三十四页。药物选择：单药治疗 60%患者通过单药治疗可控制发作，其优势在于：简单、依从性好药物不良反响小致畸性较联合用药小方便对疗效和不良发应的判断无药物之间的相互作用经济负担小第十八页，共三十四页。药物选择：单药治疗原那么目前对于癫痫的治疗强调单药治疗如一种一线药物达最大可耐受量仍不能控制发作，可加

12、另一种一线或二线药物，至发作控制后逐渐减掉原有药物，仍转换为单药治疗如果两次单药治疗无效，再选第三种单药治疗获益的可能性很小第十九页，共三十四页。药物选择：联合用药治疗建议选择不同作用机制的药物防止有相同不良反响，复杂相互作用和肝酶诱导的药物合用如果联合治疗仍不能获得更好的疗效，建议转换为患者最能耐受的治疗第二十页，共三十四页。药物选择：抗癫痫药物之间可能的相互作用第二十一页，共三十四页。药物选择：抗癫痫药物之间可能的相互作用第二十二页，共三十四页。药物选择：与其他非抗癫痫药物之间的相互作用第二十三页，共三十四页。药物选择：与其他非抗癫痫药物之间的相互作用第二十四页，共三十四页。抗癫痫药物的不

13、良反响所有的AEDs都可能产生不良反响，其严重程度在不同个体有很大差异最常见的不良反响包括对中枢神经系统、对全身多系统的影响和特异体质反响。可以分为四类：- 剂量相关的不良反响- 特异体质的不良反响- 长期的不良反响- 致畸作用第二十五页，共三十四页。抗癫痫药物的不良反响第二十六页，共三十四页。抗癫痫药物的不良反响第二十七页，共三十四页。抗癫痫药物的不良反响第二十八页，共三十四页。药物选择： 特殊患者群体的AEDs治疗 儿童 特发性癫痫及各种癫痫综合征在儿童中更为常见，且同一患者常表现出不同的发作类型，因此，对儿童应选择广谱且不会加重其他类型发作的药物。更重要的是儿童处于认知及身体发育的关键时

14、期，应尽量选择对认知功能、发育、肝肾功能、血液系统无影响的药物。推荐选用新型AEDs，因为这些药物在疗效相当的前提下，药物代谢动力学特性更好，耐受性更佳。 第二十九页，共三十四页。药物选择： 特殊患者群体的AEDs治疗老年患者 老年患者肝、肾功能变化会影响药物代谢动力学，降低蛋白结合率以及延缓药物去除，因此对于老年患者，常需调节AEDs的剂量。老年患者常有伴随疾病，合并用药十分常见，选择AEDs时需考虑药物之间的相互作用。此外老年患者认知功能极易受到影响，应尽量选择对肝肾功能无影响、无药物相互作用、对认知功能无影响的药物。新型AEDs较传统AEDs更有优势。 第三十页，共三十四页。药物选择：

15、特殊患者群体的AEDs治疗育龄妇女 AEDs的选择主要是考虑到药物可能存在的致畸性。NICE指南中认为目前新型AEDs的致畸率显著低于传统药物，推荐选用妥泰、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。妊娠妇女选用AEDs的总原那么是：单药、低剂量、非丙戊酸，当存在多种发作类型时，主要考虑危险性较大的全面性强直阵孪发作的控制。应考虑同时使用口服避孕药的患者接受肝酶诱导型AEDs治疗可能导致避孕失败，应尽量选择药物间相互作用少的AEDs。还应考虑长期服用AEDs所产生的容貌相关副作用及对女性内分泌的影响。第三十一页，共三十四页。小结初诊癫痫患者的用药选择药效学药动学按发作类型及综合征选药单药治疗原那么充分考虑AEDs之间及与其他药物之间的相互作用充分考虑药物的副作用和患者经济承受能力特殊人群第三十二