2022医学课件初诊2型糖尿病病例分享

1、病例分享第一页，共三十五页。病 史患者男性，65岁，某医院院长，退居二线。因全面查体于2022年8月27日收入我科。既往史：否认“高血压、冠心病、糖尿病 病史。1991年行“胆囊切除术。吸烟饮酒45年，烟15支/天，酒250g/次。家族史：父亲高龄去世，母因“肺心病去世，2姐及1弟均体健。家族中无糖尿病病史。前妻因“糖尿病去世。第二页，共三十五页。体格检查脉搏 72次/分 血压 100/60mmHg身高 163cm 体重 65kg腰围 95cm BMI 24.46kg/m2心、肺、腹无阳性体征。第三页，共三十五页。实验室检查空腹血糖 8.21mmol/L餐后2h血糖 15.58mmol/L糖化

2、血红蛋白 7.6%第四页，共三十五页。实验室检查TG 2.71mmol/LTC 4.48mmol/LHDL 0.72mmol/LLDL 2.12mmol/LLP(a)、apoA1、apoB 均正常尿酸 188mol/L 三大常规、肝肾功能、凝血功能均正常第五页，共三十五页。0301h2h3hGLU (mmol/l)8.1210.8516.0921.8116.93CP (ng/l)1.762.093.816.795.50实验室检查馒头餐第六页，共三十五页。指尖血糖时间血糖mmol/L时间血糖mmol/L早餐前7.5早餐后2h14.9午餐前10.4午餐后2h15.7晚餐前8.9晚餐后2h12.3晚

3、睡前16夜3:0010.1第七页，共三十五页。心电图：正常胸部CT：1、双肺散在索条影 2、冠状动脉硬化头颅核磁：1.双侧大脑半球及桥脑散发缺血灶 2.脑萎缩辅助检查第八页，共三十五页。颈部血管超声：未见明显异常 心脏彩超：左房形态稍饱满腹部B超：肝脏实质回声密集增高，分布欠均匀；胰腺实质回声增粗，分布欠均匀；脾脏稍增厚;胆囊切除术后，胆总管上段未见扩张;双肾未见明显异常辅助检查第九页，共三十五页。诊 断 2型糖尿病 代谢综合征第十页，共三十五页。指导糖尿病饮食、运动指导戒烟、限酒药物治疗：二甲双胍500mg 3/日 +西格列汀100mg 1/日 治 疗第十一页，共三十五页。治疗后5天指尖血糖

4、时间血糖mmol/L时间血糖mmol/L早餐前6.4早餐后2h9.9午餐前4.5午餐后2h8.3晚餐前7.2晚餐后2h6.9晚睡前7.5夜3:005.7第十二页，共三十五页。双赢第十三页，共三十五页。治疗抉择第十四页，共三十五页。2型糖尿病患者血糖综合管理理念以改善患者生活质量为目标第十五页，共三十五页。全面评估 自身状况：身体和工作状态、性格 家庭状况 经济状况缺陷：眼底；尿微量白蛋白第十六页，共三十五页。患者一般情况 老年男性，65岁，半工作状态 从事医院行政管理工作多年 性格雷厉风行、说一不二 前妻因“糖尿病去世 平时比较注意控制饮食 每天锻炼1-2小时，方式以快走为主 初诊无病症糖尿病

5、，无任何并发症 血压正常，血脂代谢紊乱第十七页，共三十五页。患者较强势，有主见清楚医院运行、医务人员工作状况自认为对疾病比较了解自认为对自己的健康管理得比较到位沟通难点易形成思维定式，产生误区第十八页，共三十五页。2型糖尿病为慢性进展性疾病需长期降糖治疗以控制慢性并发症a概念表征。Adapted from Primary Care, 26(4), Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, The natural history of type 2 diabetes. Implications for clinical practice, 771-789, 1999, 承蒙El

6、sevier惠允。胰岛素的量胰岛素抵抗肝糖原输出餐后血糖空腹血糖细胞功能2型糖尿病的进展葡萄糖耐量受损糖尿病诊断显性糖尿病47年出现微血管并发症出现大血管并发症第十九页，共三十五页。UKPDS：血糖随着单药治疗时间延长而逐渐恶化新诊断的超重2型糖尿病患者。传统治疗 = 饮食治疗；UKPDS = UK Prospective Diabetes Study，英国前瞻性糖尿病研究Adapted with permission from UKPDS Group. Lancet 1998;352:854865.单药治疗：胰岛素、磺脲类或二甲双胍传统治疗 (n=200)氯磺丙脲 (n=129)格列苯脲 (

7、n=149)二甲双胍 (n=181)胰岛素 (n=199)369098760随机化后时间（年）平均 HbA1c (%)第二十页，共三十五页。形成理念持 久平 稳愉 快第二十一页，共三十五页。形成理念科学饮食合理运动行动在每一天第二十二页，共三十五页。患者要求不用胰岛素，拒绝针剂方案简单方便第二十三页，共三十五页。0301h2h3hGLU (mmol/l)8.1210.8516.0921.8116.93CP (ng/l)1.762.093.816.795.50患者糖代谢特点馒头餐糖化血红蛋白 7.6%第二十四页，共三十五页。延缓病程进展细胞保护减少整体心血管风险初发糖尿病细胞受损脂代谢紊乱治疗目

8、标第二十五页，共三十五页。考来维仑糖苷酶抑制剂胰岛素其他药物= 较少的不良事件 或可能获益单药治疗*就诊时 A1c 9.0%无病症有病症疾病的进展* 所列药物顺序为用药推荐等级次序* * 基于临床3期试验的数据图例二甲双胍GLP-1 受体冲动剂DPP4-抑制剂糖苷酶抑制剂SGLT-2 *TZDSU/GLN假设治疗3个月后A1c6.5%，加用第二种药物两药联合治疗两药联合治疗*GLP-1 受体冲动剂假设3个月未能达标，那么胰岛素强化治疗三药联合治疗*2022 AACE指南生活方式干预(包括医疗干预减轻体重)DPP4-抑制剂TZD* SGLT-2根底胰岛素二甲双胍或其他一线药物SU/GLN快速释放

9、型溴隐亭假设3个月后仍未能达标，那么三药联合治疗二甲双胍或其他一线药物考来维仑糖苷酶抑制GLP-1 受体冲动剂TZD* SGLT-2根底胰岛素快速释放型溴隐亭二线药物DPP4-抑制剂SU/GLN两药联合治疗三药联合治疗 或加药或胰岛素强化治疗= 谨慎使用第二十六页，共三十五页。DPP-4抑制剂 vs 磺脲类：优势与劣势Ahrn B. Curr Diab Rep. 2022 Apr;11(2):83-90.SUs的优势良好的血糖控制长期的临床使用经验对微血管的作用DPP-4抑制剂的优势生理性的良好的血糖控制低血糖风险低不增加体重改善心血管风险便于应用SUs的劣势非生理性的低血糖风险高体重增加继发

10、失效增加心血管风险 (?)DPP-4抑制剂的劣势临床使用经验5年治疗费用第二十七页，共三十五页。汇总分析：西格列汀心血管事件发生率低于磺脲类药物西格列汀磺脲类药物累计暴露（患者年）12691274主要心血管不良事件（n）011发生率（每100患者年）00.9校正后的发生率比(RR)=0.00 (95% CI: 0.00, 0.31) 西格列汀磺脲类药物 累计暴露（患者年）12691277心血管死亡（n）05发生率（每100患者年）00.4校正后的发生率比(RR)= 0.00 (95% CI: 0.00, 0.81) 一项心血管平安性的事后评估分析，旨在比较使用西格列汀或其他降糖药时，2型糖尿病

11、患者的心血管事件发生率和死亡率。数据来源于25项随机、双盲研究研究时长为12周至104周，共纳入14611名患者，基线时接受西格列汀100mg/日或一种非西格列汀对照药物治疗。3项比较西格列汀与磺脲类格列吡嗪/格列美脲的临床试验汇总结果显示： Engel SS, et al. Cardiovasc Diabetol. 2022;12:3.一项旨在探讨西格列汀治疗2型糖尿病患者的心血管平安性的汇总分析显示：25项研究第二十八页，共三十五页。DPP-4抑制剂降糖疗效与现有药物相似不增加体重，低血糖发生风险低一项meta分析，纳入了1950-2022年间27项非胰岛素降糖药物联合二甲双胍的RCT研究

12、n=11,198，结果说明各类药物降糖疗效总体相似，DPP-4抑制剂不增加体重，低血糖发生风险低Phung OJ, JAMA. 2022 Apr 14;303(14):1410-8所有药物磺脲类格列奈类TZDsAGIsDPP-4抑制剂GLP-1类似物HbA1c变化%HbA1c达标体重变化kg总体低血糖第二十九页，共三十五页。西格列汀促进恢复胰岛形态结构 动物体内研究显示：西格列汀促进胰岛、细胞比例恢复，胰岛形态恢复正常，而格列吡嗪无此作用James Mu, European Journal of Pharmacology2022;623:148-154.糖尿病对照组胰岛切面用抗胰岛素抗体绿色或抗胰高血糖素抗体红色染色非糖尿病对照组西格列汀治疗组格列吡嗪治疗组第三十页，共三十五页。西格列汀在2型糖尿病患者血糖综合管理中的优势降糖疗效与现有药物相似低血糖发生风险低不引起体重增加可能改善疾病进展一天一片，服用方便第三十一页，共三十五页。成功经验尊重患者意愿对生活工作未带来困扰。沟通到位以患者能理解和接受的方式讲明病情、治疗方案和目标，取得患者充分信任。方案合理快速平稳降糖，效果显著。依从性强第三十二页，共三十五页。选 择授之以鱼授之以渔第三十三页，共三十五页。谢谢第三十四页，共三十五页。内容总结病例分享。既往史：否