2022年消毒供应室质量控制及追溯制度

1、第PAGE9页共NUMPAGES9页2022年消毒供应室质量控制及追溯制度1、院感科每月1_次对消毒供应室工作进行指导、质量监督，有记录，每月评价一次。2、科室质量控制小组依照标准，每周至少两次对工作人员的工作质量进行检查，有记录。3、对清洗、消毒、灭菌操作的过程及清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测均应记录存档。记录要具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期为_个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期为_年。4、消毒供应室供应的各类物品均要符合质量标准，每月抽查，发现问题及时调查，必要时召开相关人员讨论，追溯相关原因，提出改进意见，有记录。消毒供应室灭菌物品召回制度1、消毒供应中心对影

2、响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。2、物理监测不合格的灭菌物品不得发放；并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。3、包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。4、灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，无菌物品方可发放。5、生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方能使用。6、灭菌器生物监测不合格时，应先重复一次生物监测程序，如合格，灭菌器可继续使用；如不合格，应尽快召回上次监测合格以

3、来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析生物监测不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后，灭菌器方能使用。7、对使用了生物监测不合格的物品的病人建立档案，以便跟踪观察。供应室与临床科室沟通制度1、消毒供应室与临床科室定期或不定期进行沟通。2、沟通方式(1)下收下送过程中征询意见(不定期)。(2)电话交流(不定期)。(3)发放临床科室对消毒供应室工作满意度调查表(定期，每月一次)。3、对临床科室的意见和建议，及时反馈信息，做到件件及时落实，样样都有回音，使供应室的工作处于内外部的监督机制之中。4、每月对临床科室对消毒供应室工作满意度调查表分析汇总。5、每月将临床对消毒供应室意见调查分析汇

4、总及反馈信息表分析汇总结果及改进措施填入并通报每位员工。供应室消毒隔离制度(一)、供应室工作人员必须有高度的责任心和无菌观念。(二)、布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分明确，不交叉、不逆行，路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行。(三)、灭菌物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用；过期后重新灭菌。(四)、特殊污染的物品、器械应有标志，并做特殊处理。(五)、下收下送车辆，洁污分开，每日清洁消毒，分区存放。(六)、室内每日湿式清扫，紫外线照射_小时，每月做空气培养。(七)、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间，保存在无菌橱内。(八)、工作

5、人员手及物体表面每月做一次细菌培养。(九)、严格掌握消毒规程及监测制度。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行并做好纪录；生物监测每季度一次，合格后方可使用。(十)、工作人员每年查体一次。(十一)、消毒员持证上岗。供应室质量管理追溯1、消毒供应中心对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。2、物理监测法不合格的灭菌物品不得发放；并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。3、包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。4、灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，无菌物品方可发

6、放。5、生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方能使用。6、灭菌器生物监测不合格时，应先重复一次生物监测程序，如合格，灭菌器可继续使用；如不合格，应尽快召回上次监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析原因生物监测不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后，灭菌器方能使用。7、对使用了生物监测不合格的物品的病人建立档案，以便跟踪观察。2022年消毒供应室质量控制及追溯制度（二）一、供应工作人员熟练掌握各种器械、物品的清洁消毒，灭菌方法，严格执行各项规章制度及各种操作规程。二、负责全院各

7、科室无菌器械、物品、敷料的供应工作。供应的医疗器械做到及时、准确、适用和绝对无菌。三、备齐和储备一定数量的消毒器械和敷料，保证周转和处于备用状态。四、每日上午下收下送，重点科室每日下收下送_次。根据各科工作需要，提供消毒物品。收回污染的失效物品，临时借用的物品，应办好登记手续，用后及时归还。五、沾有脓血等体液的器械，应由使用科室洗涤清洁后交供应室消毒。传染科用过的物品，应经传染科消毒处理后再交供应室消毒。六、科室自备包装的各种敷料桶、换药等治疗器材应注明科别及消毒日期，按规定时间送供应室消毒。消毒后消毒员负责关闭贮槽侧孔并放在固定位置。七、所供敷料应符合临床要求，包布、治疗巾、洞巾保持清洁无损

8、。八、各种治疗巾应注明名称、消毒时间或有效日期。包内各种物品须认真核对，不得有误或遗漏。每日严格检查，凡消毒物品失效或接近失效期，须重新消毒保存。九、所有一次_均应把好质量关，做好抽样检测，并定期下科了解使用情况，保证临床使用方便及确保安全。十、严格划分污染区、清洁区、无菌物品储存区。无菌物品与污染物品不得交叉混放或迁回传递，防止交叉感染。十一、对所有的物品器材应建立账目登记、请领、下发、报废及赔偿制度。专人负责、定期清点，定期保养，防止霉烂、生锈、损坏、丢失，如有损坏按规定处理、赔偿或补充。十二、定期深入临床各科检查常备无菌物品质量、数量、征求意见，及时改进工作。十三、每日工作完毕整理室内卫

9、生，清扫地面，用消毒液擦拭桌面及工作台面。每周五大扫除_次，保持工作间清洁整齐，物品放置有序。十四、每日紫外线照射空气消毒_次，每月空气培养_次。2022年消毒供应室质量控制及追溯制度（三）为了进一步完善我院消毒剂的管理工作，改变以往多部门分管的局面。经医院有关领导部门决定，全院的消毒剂由本院药剂科统一购买、贮存、供给。医院感染管理委员会负责监督消毒药械的购置、查验卫生许可证，并定期监测消毒效果。根据消毒学发展的最新动态及研究成果，引进新的高效消毒剂，具体使用规范如下:一、必须对全院各科室需用的消毒剂进行全面调查，明确使用目的，按卫生部的消毒技术规范要求，经医院感染管理委员会认可，核准后由药剂

10、科进行选购。二、药剂科购买消毒剂，应选用卫生部批准的消毒剂，产品标签上注有“(年号)卫消准字(省号序号)”，产品说明书中注明该消毒剂的有效成分及其含量，并有详细可行的使用说明，注明使用浓度和作用时间、注意事项等。还应有批号、生产日期、有效期、生产厂名、厂址。三、为了安全起见，药剂科应设有消毒剂专管人员，对产品的性质、用途、使用方法应有全面了解，对新购产品应测定细菌含量，质量合格者方可配制，在配制前应测定该产品(批号)有效成分含量，按说明书的要求进行稀释，稀释用水要求用离子水或无菌蒸馏水，所用稀释液的用具、容器必须经过消毒处理，盛放消毒液的容器应洗净消毒，稀释后的消毒液应及时使用，以防失效。四、

11、药剂科对于购进的消毒剂应统一保管，一般应将消毒剂保存在阴凉处，特别是卤素类制剂，受日晒后很容易分解而失效。同时保持良好的通风，避免消毒剂的挥发导致的危险性，对易于分解的消毒剂，不宜一次购入量大，防止贮存较久失效，用前应测有效成分含量。五、药剂科根据科室的消毒液的用量情况，可选用不同的容器规格。用量大、周转快的消毒液可用大包装，用量少、稳定性差的消毒液可用小包装，发至科室的各种溶液要保证质量和使用方便，且标明名称、浓度和有效期限等。各科室对本科消毒剂的使用应有计划，及时领取，短期用完。领取需要现用现配的消毒剂时可预先与制剂中心联系，便于做好准备。六、我院消毒剂的使用原则1、对于能够采用热力消毒灭

12、菌物品尽量不用化学消毒剂。选用化学消毒剂以广谱、高效、低毒、安全、货源广为依据。化学消毒剂按功能强弱分为高效、中效和低效三类。2、高效消毒剂用于需要穿透皮肤或粘膜才能进入无菌组织的高危器材的灭菌和接触病人粘膜及有破损皮肤的中危器材的灭菌或强消毒。高危器材包括外科器材、心导管、导尿管、移植物及注射器、针头等。中危器材包括呼吸机近端、麻醉机近端、胃肠及支气管内窥镜、腹腔镜、关节腔镜及其他要进入无菌组织的内窥镜。目前我院使用的高效消毒剂有_%戊二醛(碱性)、过氧乙酸。3、中效消毒剂主要应用于水体和疫源地消毒、皮肤和粘膜消毒(碘、醇)及医院的常规消毒。目前我院使用的中效消毒剂有消佳净(水剂、片剂)、爱

13、尔施消毒片、_%碘伏、_%酒精、_%甲醛、安尔碘。4、低效消毒剂主要应用于皮肤、粘膜和外环境的消毒。目前我院使用的低效消毒剂有_%洗必泰。5、使用消毒剂的临床科室，应按卫生部医院消毒技术规范的要求，核查消毒剂的剂量和浓度，使用时应标明使用期限，定期对使用中的消毒剂进行消毒灭菌效能的监测。2022年消毒供应室质量控制及追溯制度（四）1.常用消毒剂的种类医用酒精、新洁尔灭、石碳酸、来苏儿、过氧乙酸、含氯消毒剂戊二醛。2.消毒液的配制与更换2.1消毒液由指定的一名检验员进行配制，每三个月更换一个品种，以保证消毒液的有效性。2.2消毒液的配制应使用灭菌水，新配制的消毒液应放置半小时候之后方可使用。2.

14、3检验员配制消毒液要填写消毒液配制记录。3.消毒液的浓度及作用时间3.1酒精溶液:_%，_分钟3.2新洁尔灭溶液:_%，_分钟3.3石碳酸溶液:_%，_分钟3.4来苏儿溶液:_%，_分钟3.5过氧乙酸溶液:浸泡、擦拭:_%(芽孢用_%)过氧乙酸_分钟。喷洒:一般表面用_%_%过氧乙酸喷洒30_分钟。喷雾:_%过氧乙酸8ml/m3，_分钟。熏蒸:_%过氧乙酸7ml/m3，_分钟。4.消毒液的应用4.1用于皮肤消毒_%酒精或_%来苏儿溶液或_%新洁尔灭溶液或_%过氧乙酸溶液。4.2地面的消毒实验室地面需消毒时，可用_%过氧乙酸拖地;或_%_%过氧乙酸喷洒;或用有效氯为5001000mg/L的含氯消

15、毒液喷洒或拖地，消毒液的用量不得少于100毫升/平方米。4.3物体表面消毒实验台、桌、椅、凳、床头柜、门把手等可用_%_%过氧乙酸或有效氯为5001000mg/L的含氯消毒液喷洒、擦拭，作用1015min。对易腐蚀表面，应及时用清水擦洗以除去残留消毒液。4.4被生物因子污染的消毒4.4.1当菌液或带菌的培养物外溅或容器打碎，洒落于物体表面，操作者不应离开现场，应由他人立即用_%_%过氧乙酸或有效氯为5001000mg/L的含氯消毒液喷洒覆盖污染表面，使消毒液浸没污染物，保持3060min，同时，使实验人员体表可能污染部位进行喷洒或擦拭消毒。4.4.2仪器设备类(显微镜、离心机、冰箱、培养箱等)

16、局部轻度污染时，可用_%医用酒精擦拭，受污染性强的病原微生物污染时，应用戊二醛消毒处理。4.5各种消毒剂的作用机制及适用范围见表.2022年消毒供应室质量控制及追溯制度（五）一、使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素，配制时有效浓度，并按要求进行监测。二、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。三、使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素，配制时有效浓度，并按要求进行监测。四、医院禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。五、科室自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记本，登记配制浓度、配制日期、有效日期、消毒对象、消毒时间、操作人姓名和定期消毒效果的监测结果以备查验等内容，并按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。六、更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。七、使用中的消毒剂、灭菌剂，应进行生物和化学监测。1、生物监测:消毒剂每季度一次，其细菌含量必须100cfu/ml，不得检出致病性微生物;灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物。2、化学监测:应根据消毒、灭菌剂的性能