临泉镇卫生院病历模板

1、精选优质文档-倾情为你奉上精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业专心-专注-专业精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业临 泉 镇 卫 生 院住 院 病 案 首 页病案号： 姓名： 性别：1.男 2.女 出生日期： 年 月 日 出生地： 省（市） 县籍贯： 婚姻：1.未 2.已 3.离 4.丧偶 民族：汉 国籍：中国 身份证号： 职业： 现住址： 电话： 邮编： 工作单位及地址： 单位电话： 邮编： 联系人姓名： 关系： 地址： 电话： 入院途径： 1.急诊 2.门诊 3.转入 4.其他 ， 入院日期： 年 月 日 时 入院科别： 病室 转科科别： 出院日期： 年 月 日 时 出院科别：

2、 病室 患者住院天数: 天门（急）诊诊断： 入院时病情： 1.危 2.急 3.一般入院诊断： 入院诊断日期： 年 月 日住院期间是否告病危：1.是 2.否出院诊断出院情况ICD-101.治愈2.好转3.未愈4.死亡5.其他主要诊断：其他诊断：医院感染：1.无 2.有 ， 病理诊断：损伤、中毒的外部原因： 尸检：1.是 2.否 药物过敏： HBsAg HCV-Ab HIV-Ab 梅毒抗体 0.未做 1.阴性 2.阳性血型： 1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其它 6.未做 RH： 1.阴 2.阳输血品种：1.红细胞 单位 2.血小板 人份 3.血浆 ml 4.全血 ml 5.自体血回输 ml

3、6.其他 ml 输血反应： 1.是 2.否 3.未输输液反应： 1.是 2.否 3.未输 出院去向：1.转院 ，转入医院名称： 2.回常驻地 3.非医嘱离院 4.死亡 5. 转社区卫生服务机构 ，转入社区卫生服务机构名称： 是否有出院31天内再住院计划：1.无 2.有 ，目的: 随诊：1.是 2.否 随诊期限： 周 月 年手术操作日期手术类别手术操作名称手术操作医师麻醉方式切口愈合等级麻醉医师ICD-9-CM-3术者助助/手术、治疗、检查、诊断为本院第一例：1.是 2.否 新生儿出生体重： 克（g） 新生儿入院体重： 克（g）医疗付款方式：1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3

4、.新农合 4.商业保险 5.公费医疗 6.自费医疗 7.异地医疗保险 8.其他 住院费用（元）：总费用_ _（自付金额 ）1.医疗类：（1）一般治疗费： （2）特殊治疗费： （3）诊疗费： （4）手术费： （5）麻醉费： （6）接生费： （7）婴儿费： 2.辅助医疗类：（8）辅助医疗费： （9）输氧费： （10）呼吸机费： （11）监护仪费： （12）调温费： 3.检查检验类：（13）化验费： （14）放射费： （15）核素费： （16）超声费： （17）病理费： （18）内镜检查费： （19）其他检查费： 4.护理类：（20）护理费： （21）护理治疗费： 5.西药类：（22）西药费： （抗

5、菌药物费用： ）6.中药类：（23）中成药费： （24）中草药费： 7.耗材类：（25）手术用一次性医用材料费： （26）治疗用一次性医用材料费： （27）检查用一次性医用材料费： 8.血液制品类：（28）输血费： 9.床位类：（29）床位费： （30）陪床费： 10.其他类：（31）其他费： 科主任或主（副主）任医师： 主治医师： 住院医师： 实习医师： 责任护士： 病案质量：1.甲 2.乙 3.丙 质控医师： 质检日期： 临 泉 镇 卫 生 院入 院 证姓名 x x x 性别 x 年龄 x岁 职业 x x 婚姻 x x 身份证号 联系电话 单位 通讯地址 籍贯 入院方式：车推、自行、扶持现

6、住址 山西 省 吕梁 市 临 县 x x 乡（街道) x x x 村（小区）入院诊断 1.xxxxxxx 2.xxxxxxxx 注意事项：科别 x x 接诊医师 x x x 2019 年 x 月 xx 日 时 入院时间 2019 年 x 月 xx 日 时 分 接诊护士 住院号 预收金额 临 泉 镇 卫 生 院出 院 证姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号: 入院日期： 年 月 日出院诊断：主要治疗：出院医嘱：出院日期： 年 月 日科别： 医师签名： 临泉镇卫生院住院病历姓 名： 科室： 床号： 住院号： 姓名：XXX 民族：汉性别：男/女 职业：农民年龄：xx岁 住址：xx乡xx村婚姻：已婚 病

7、史陈述者：入院方式：步行 可靠程度：入院时间：2019年X月X日 记录日期：2019年X月X日主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。 现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以“急性支气管炎”收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。个人史：出生原籍，否认外地久居史，否

8、认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。 月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。50岁绝经后无异常分泌物。 婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。 家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。体 格 检 查T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg一般情况：发育正常，营养中等/差，神志清醒，精神差，对答切题，急性/慢性病容，表情自然，自动体位，检查合作。皮肤、粘膜：皮肤弹性可，无黄染、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣，无皮下出血点及淤斑。淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上

9、、腹股沟区及腘窝区未触及浅表淋巴结肿大。头部及其器官：头颅 正常大小无畸形，无压痛、肿块及结节，无外伤及瘢痕，头发浓密、分布均匀。眼 外形未见异常，无倒睫、无脱眉，眼睑无水肿，无下垂，眼球无突出或凹陷，活动自如，无震颤及斜视，睑结膜无充血/水肿/苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，集合反射良好，视力正常。耳 耳廓外形无异常，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻 无畸形，通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，无鼻窦区压痛，无流涕、出血。口腔 口唇红润/苍白/发绀，无义齿、龋齿、缼齿，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿、出血，扁桃体无肿大，咽稍充血颈部：两侧对称，颈软

10、，无压痛，无颈强直，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大、压痛，未闻及血管杂音。胸部：胸廓：两侧对称，无畸形，弹性正常，胸壁无静脉曲张及压痛。肋间隙无增宽或变窄，无彭隆或凹陷。乳房两侧对称，乳头无内陷、无溢液、无肿块。肺脏：视诊 呈胸式/腹式呼吸，呼吸运动两侧对称，呼吸节律整齐。触诊 呼吸运动度两侧均等，双侧语颤对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。叩诊 两肺叩诊清音，无病理性浊音及实音，肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间。肩胛下角线第10肋间；肺下界移动度68cm。听诊 双肺呼吸音粗，两肺可闻及干性啰音，右中下肺呼吸音减弱，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。心脏：视诊 心前区无

11、隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.51.0cm，搏动范围直径约2.02.5cm。触诊 心尖位置同上，心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。叩诊 心脏相对浊音界如下表：右侧（cm） 肋间 左侧（cm）2-3 2-32-3 3.54.534 56 79左锁骨中线距前正中线810cm听诊 心率 xx次/分，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。挠动脉：搏动有力，节律均匀，有/无奇脉及脉搏短绌，有/无水冲脉，血管弹性正常，脉率为xx次/分。周围血管：未发现周围血管征。无水冲脉、奇脉、大血管枪击音等异常血管征。腹部：视诊 腹壁平坦，两侧对称，水肿，未见腹壁静脉曲张及

12、胃肠蠕动波。无/有陈旧性手术疤痕。听诊 肠鸣音存在，不亢进，无振水音，未闻及血管杂音。叩诊 肝上界在右锁骨中线第5肋间，上下径为911cm，无叩击痛；脾区及双肾区无叩击痛，肝脾及双肾区无叩痛，腹中部叩诊为鼓音，移动性浊音阴/阳性。触诊 腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，无波动感，肝肋下未触及/肝下缘在右锁骨中线肋缘下 cm（1cm以内）/剑突下 cm（3cm以内）处可触及，质中等，边钝，表面平滑，有轻压痛。脾及肾脏未触及，未扪及腹部包块。肛门及直肠：无外痔、肛裂、脱肛及肛瘘，直肠指诊未见异常。外生殖器：未检。脊柱：呈生理弯曲，无畸形，各椎体无压痛及叩击痛，活动不受限。肋脊角无叩击痛。四肢：外形无畸

13、形，无红肿及压痛，运动自如，指甲无发绀，无杵状指、趾。双下肢无水肿，四肢肌肉无萎缩。神经系统：生理反射：角膜反射、腹壁反射均无异常。肱二头肌、肱三头肌、膝腱、根腱反射左右均等。病理反射： Babinskis sign 左(-)右(-) Caddocks sign 左(-) 右(-) Oppenheims sign左(-) 右(-) Gordons sign 左(-) 右(-)脑膜刺激征： Kernigs sign 左(-)右(-)Brudzinskis （-）辅 助 检 查血常规：WBC 109/L，RBC 1012/L，HGB g/L，PLT 109/L。尿常规：SG 1.030， Ph ，

14、PRO g/L，URO umol/L，WBC 。 空腹血糖： mmol/L。肝功能：TP g/L，ALB g/L，GLB g/L，A/G ，TBIL umol/L，DBIL umol/L，IBIL umol/L，ALT U/L，GGT U/L，ALP U/L，LDH U/L，AST U/L，TBA U/L。心电图：1.窦性心律 2.正常范围心电图。彩超：胸正侧位片： 初步诊断： 1、急性支气管炎 住院医生：xxx 首次病程记录 2019年x月x日 10:10一、病历特点：1、患者女，56岁，因“咳嗽、咳痰3天，加重1天入院。2、临床表现：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳

15、出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。1天前症状进一步加重，咳嗽咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染。收致我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无改变。 3、既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。 4、入院体查：T 36.5，P75次/分，R 18次/分，BP 120/75 mmHg。神志清楚，呼吸平顺，颈静脉无充盈，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音粗，可闻及干性啰音。心率75次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，触软，无压痛，无反跳痛。肝、

16、脾肋下未触及。双下肢无浮肿。病理征（-）。 5、辅助检查：二初步诊断：急性支气管炎 诊断依据：患者xx岁，咳嗽、咳痰3天，加重1天，体查：T 36.5，P75次/分，R 18次/分，BP 120/75 mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及干性啰音。心率75次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 三、诊疗计划 1；内科护理常规 2、2级护理。 3、完善相关检查。 4、予以抗感染、抗病毒、止咳、化痰、等对症支持治疗 病程记录2019年x月x日: 9:00患者因3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛，2天前症状进一步加重，咳嗽咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄

17、浓痰，不易咳出，来我院就诊，以急性支气管炎收住我科。体查：T 36.5，P75次/分，R18次/分，BP 120/75 mmHg。神志清楚，呼吸平顺，颈静脉无充盈，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率75次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，触软，无压痛，无反跳痛。肝、脾肋下未触及。双下肢无浮肿。根据症状、及体格检查，诊断为：急性支气管炎。给予：完善相关检查。抗感染、抗病毒、止咳、化痰、等对症支持处理。以上已遵嘱执行。 住院医生： xxx 2019年x月x日 9:00今查房患者咳嗽、咳痰症状好转，呈阵发性，咳出白色粘液痰，一般情况可，大小便正常，

18、查体：生命体征平稳，神志清楚，呼吸平顺，颈静脉无充盈，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音稍粗，可闻及少许湿性啰音。心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。门诊辅助检查结果回报：血常规：WBC：升高,胸片提示：肺纹理增粗，余治疗同前，续观。住院医师：xxx2019年x月x日 09:00 今晨查房患者一般情况可，按前方治疗。 住院医生：xxx2019年x月x日 09:00 今查房患者咳嗽、咳痰症状好转，咳出白色粘液痰，一般情况可，大小便正常，查体：生命体征平稳，神志清楚，呼吸平顺，颈静脉无充盈，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音。心率78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂