河南省濮阳县新型农村合作医疗实证研究

1、河南省濮阳县新型农村合作医疗实证研究摘要：随着新型农村合作医疗制度在全国的不断推广，部分农民看病难的问题确实得到了有效的解决，但是此制度在施行过程中仍然出现了很多问题。河南省濮阳县就属于其中的一例。文章从政府、医疗机构和农民三方面出发，分析了新型农村合作医疗制度在濮阳县推广施行过程中出现的问题和原因，并提出了相应的对策建议。关键词：合作医疗；政府；医院机构；农民一、濮阳县新型合作医疗制度推行的现状2022年2月1日，濮阳县正式施行新型农村合作医疗制度，由政府确定定点医疗机构，其中包括：定点村卫生所、各乡镇卫生院、县直各医疗机构和市级以上定点医疗机构。所谓新型农村合作医疗制度就是政府组织、引导、

2、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。广阔农民只要每人次缴纳10元钱参加合作医疗，就可以得到一个和存款折一样的“濮阳县新型农村合作医疗证并给与注册登记，缴纳的合作医疗金在医疗证上“存着，持证可以在乡、村两级以上卫活力构看病，得病住院时，就会得到政府的补偿。制度施行过程中，政府、医疗机构和农民三方面的关系为：农民向政府集资，然后政府补贴部分资金，投入到医疗机构，再在政府的监管下，医疗机构以医疗效劳的方式返还给农民。医疗机构对政府负责受其监管，政府对农民负责受其监视，各尽其职。一资金来源资金的筹办方法是农民每人交10元，省市县20元省10元、市4元、县

3、6元，国家财政补助20元。其中的政府投入占全部资金的80%，农民自身投入占20%。县政府每年年末向农民反响资金投入的信息，承受监视。二监管方面县、镇两级政府根据新型合作医疗制度要求，均成立了管理和监视指导机构管理委员会、监视委员会及其办公室，对相对应的医疗机构进展管理和监视。内部实行人员负责制，乡镇一级新型合作医疗办公室对各村划片管理。管理内容包括：政策的下达、医院资金的投入、农民医药费的报销和在农民看病中出现的各种问题。三补偿措施补偿措施分为非住院医疗费和住院医疗费两类。非住院医疗费：乡、村两级以上门诊看病医疗费用由个人缴纳的每人10元及政府补助中再拿出2元所支付，采取家庭账户方式运作。住院

4、医疗补偿又分为三种情况。其中每人每年累计补助不得超过10，000元。情况一：凡在本乡镇定点医疗效劳机构住院超过三天，住院费用超过家庭个人账户金额时既可享受补助。详细补偿比例如表1：情况二：凡在县定点医疗效劳机构住院、费用超过县级起付标准的可享受县级大额补助。持“医疗证、本人或户主身份证、病历或双联处方、出入院证明、住院医疗费用结算单等有效证件到乡镇合管办新型农村合作医疗办公室按规定办理报销手续。详细补偿比例如表2：情况三：凡在县外非定点医疗机构治疗不予报销。因急症在县外非定点医疗机构治疗按有关规定持相关手续到乡镇合管办报销。四县政府对新型农村合作医疗制度的宣传工作县政府对新型制度的宣传通过政策

5、下达和电视媒体两种方式进展。二、新型医疗制度施行过程中出现的问题一监管方面不到位县、镇两级政府根据合作医疗制度要求，均成立了管理和监视指导机构管理委员会、监视委员会及其办公室，管理和监视的频率、范围、效果受到职能、权限、经费、人员等条件的限制，管理和监视到达实时有效的要求难度太大。监视检查的成果难以稳固，管理监视本钱太大。一些乡镇和管办的负责人无视农民递交的合理的报销单、私通非定点医疗机构、无视定点医疗机构的违规行为等违犯规定的现象。二补偿方面1、门诊看病补偿方面。濮阳县合作医疗门诊补偿采用门诊基金镇级包干管理的形式，参合人员每门诊人次按门诊费用总额20%予以补偿，在村级定点医疗机构最高补偿额

6、不得超过2元。尽管实行了“专用处方、发票、门诊补偿台帐、?医疗证?补偿记录四项核对的管理和结算方法，同时按月使用计算机审核结报的手段，健全补偿公示制度，但仍然存在非参合人员冒名顶替、乡村医生套取合作医疗补偿资金、克扣参合人员门诊补偿资金、县镇两级合管办对村级定点医疗机构监视管理力量薄弱等问题。2、住院医疗补偿方面。濮阳县规定合作医疗住院补偿不设起付线，最高补偿额为10，000元。凡参合人员因病伤住院的，其合理住院费用按分段累进方式可获得10%至60%的补偿。在住院费用补偿方面采取了“持证办理住院手续、住院登记、专管员验证补偿、计算审核结算等管理方法，但在详细补偿工作中存在着非参合人员冒名顶替、

7、隐瞒因公负伤、交通事故等第三者责任、隐瞒病伤情、变更药品和诊疗工程等问题，存在不按规定办理转院、备案手续影响住院费用补偿的问题，非定点医疗机构不规定向参合病人提供住院费用发票、清单、出院记录、住院病案，定点医疗机构不合理检查、不合理用药、不合理收费，不履行合同义务，少支付或回绝支付应由定点医院支付的补偿费用的问题。三、制度推行过程中出现问题的原因分析合作医疗补偿的真实性是合作医疗制度优越性的根本所在。合作医疗补偿真实性不能得到保证，农民群众对合作医疗制度就不可能予以支持和参与，就会严重影响政府在农村群众中的形象，也背离了政府推行合作医疗制度的初衷。一政府方面1、投入不公平。县一级的医院大多设备

8、齐全，而且县政府每年还拨一定的经费予以维修。2022年2月份县政府还投资1200万在县第一人民医院修建优质病房楼。而乡镇一级的医院设备紧缺，有的乡医院连普通的骨折都无法进展有效的诊治。如此造成了县级医院压力过大，而乡镇级医院却“门可罗雀。人才方面，县级医院的护士都要求有本科文凭，而乡镇级医院大多是县级医院下放下来的，技术好的医务人员都要上调，留下来的微乎其微。2、制度不健全和管理人员素质低导致监管不到位。二定点医疗机构方面目前，各级医疗机构为了生存和开展，在医疗市场竞争过程中，一面改善硬软条件提供优质医疗效劳，一面追求医疗效劳利益的最大化，这已成了不争的事实。合作医疗基金封闭运行，与医疗机构利

9、益没有直接利害关系，却可以直接刺激定点医疗机构医疗药品收入的增长。合作医疗制度为了最大限度地方便参保群众，实行合作医疗补偿即时兑付的方法。因此，一些定点医疗机构为了个人和单位的利益，用非正当方式吸引病人就医，借合作医疗补偿之便，行非正当医疗之事，弄虚作假，甚至拉拢贿赂政府管理人员，骗取资金。三农民方面一部分农村群众对合作医疗制度仍有疑心、观望的态度，同时又期望个人拥有一份政府提供并监管的医疗保障，因为宣传发动不细致、不深化，合作医疗工作还处于试点阶段，其优越性尚未充分显现出来，农村群众不相信，怕吃亏，在筹资办证阶段不愿交费，有的是交费时在外务工，错过了交费期限。一旦有病需要门诊、住院治疗，就想

10、采用非正常手段获得合作医疗补偿，乡村医生碍于情面，送人情，合作医疗基金变成了“唐僧肉。极个别农户确实交不起个人负担资金，在遇有大病生病时，周围干部群众也乐于帮助他们用不正当手段获得合作医疗补偿。四、对新型农村合作医疗制度的几点建议一政府合理改善资金管理1、合理分配，消除县级和乡镇级医疗机构的不公平。资金方面，首先，消除政府对县级医疗机构不必要的投入，如上面提到的濮阳县第一人民医院优质病房楼的投资，为条件较差的乡镇级医院配置必要的医疗设备，适当进步乡镇级医院医务人员的工资待遇，以进步乡镇级医院的医疗才能；人事方面，对全县医务人员进展合理人事调整，另外派部分业务骨干到各乡镇医院“下乡蹲点，进步乡镇

11、级医院医务人员的业务素质。2、进步筹资和补偿标准，增强合作医疗保障才能。一是建立起更完善的一套效率高、低本钱的筹资机制；二是进步筹资标准，做大基金规模，增强抗风险才能；三是科学合理制订补偿方案，让群众得到实实在在的实惠。二政府和医疗机构结合，建立完善的管理监视制度1、合作医疗补偿稽查工作期待法律支持。目前，对定点医疗机构违规补偿目前比较可行的方法主要有两条：一是按合同或协议约定条款，追究违约经济责任；二是按医疗卫生管理方法，进展内部管理罚款。目前，这个问题已经现实地摆在政府面前，但各地的做法不尽一样，实际操作中执行标准和效果差距很大，迫切需要予以标准，迫切需要法律法规的支持。2、考核招聘合作医

12、疗办公人员，实行人员系统内部人事代理制度。在合作医疗管理和监视机构人员编制紧张，办公经费短缺的情况下，全县和管办人员统一管理，统一调配，定期不定期轮换，实行业绩考核与日常工作考核相结合的考核制度，业绩考核成绩与奖金挂勾。和管办人员工资福利待遇与奖金来源渠道从定点医疗机构中按参合人员医疗费用总额的一定比例提龋采取这一方法的好处在于剥离和管办人员与定点医疗机构的隶属关系，排除单位因素对和管办人员监视工作的影响。3、深化医疗卫生体制改革，加强对定点医疗机构的管理和监视。深化医疗体制改革是农村医疗事业开展的必由之路。加大农村医疗投入，加强农村医药市场整顿力度，标准医疗效劳行为，实在降低医疗效劳和药品价

13、格是农村群众的迫切要求，合作医疗制度的建立和完善离不开农村医疗卫生开展的现实。深化医疗体制改革是农村医疗卫惹事业开展的客观要求，也是新型农村合作医疗安康开展的必要条件。濮阳县合作医疗办公室重点加强对县、镇、村三级新型农村合作医疗定点医疗机构的管理，通过合同方式要求定点医疗机构不断改善就医条件，进步效劳质量，改进管理手段，堵塞管理和监视环节中的破绽，推广并普及计算机信息管理形式，让参合群众从合作医疗制度中实实在在地获得实惠。三由县级医疗机构指导，在全县定点医疗机构开展医务人员大练兵活动，进步基层医务人员业务素质一是做到完善医务人员的奖惩制度，“进那么奖，退那么下。二是鼓励基层医务人员承受业务再培训，进步自身素质。濮阳县新型农村合作医疗制度的推广告诉我们，合作医疗确实符合了大多数农民的心意，完成了广阔农民多